II.

SOCIO-ECONOMIC AND CULTURAL VARIABLES

A. SOCIAL INDICATORS
1. Sarili ba ang bahay na tinitirhan?
__Oo __Hindi
2. Saan yari and bahay? (obserbahan lamang)
__Concrete __Kawayan/Nipa/Kahoy
__Mixed __Iba pa (Pakisulat)
3. Ilan ang silid-tulugan? ____________________________
4. Mayroon bang kuryente sa loob ng bahay?
__Meron __Wala
5. Anu ang pinanggagalingan ng inyong kuryente?
__Kumpanya ng kuryente __Solar pane __Generator
__Baterya __Iba pa (Pakisulat)
6. May pinamumugaran ba ng lamok sa paligid ng bahay? (obserbahan lamang)
__Meron (specify) __Wala
7. Saan nakatayo ang bahay? (obserbahan lamang)
__Patag na lugar __Bundok (taas o paanan)
__Gilid ng ilog __Tabing kalsada (highway/barangay road)
__Gilid ng sapa __Iba pa (Pakisulat)
8. Uri ng kalsada na meron sa barangay. (Obserbahan)
__Bako-bakong daan __Naka-aspalto
__Sementado __Iba pa (Pakisulat)
9. Gaano kalayo ang bahay sa Hospital? ____________________________________
10. Gaano katagal ang byahe papunta sa Hospital mula sa inyong bahay? __________
11. Gaano kalayo ang bahay sa RHU? _______________________________________
12. Gaano katagal ang byahe papunta sa RHU mula sa inyong bahay? __________
13. Anong uri ng pampublikong sasakyan ang sinasakyan nyo palabas at paloob ng barangay?
__Jeep __Tricycle __Iba pa (pakisulat)

B. ECONOMIC INDICATORS
1. Ilan ang buwanang kita ng pamilya?
Miyembro ng pamilya Buwanang kita
Tatay
Nanay
Mga Anak
Others
Total

2. Pinanggagalingan ng kita.
__Trabaho __Business __Iba pa (pakisulat)
3. Mayroon ba kayong mga segurong pangkalusugan/ (SSS, GSIS, PhilHealth, Pag-ibig)
Miyembro Segurong pangkalusugan

4. Anu-ano ang mga hayop na inyong inaalagaan?

Hayop Bilang

5. Anu-ano ang mga produktong pang-agrikultura ninyo?

Tanim/Puno Bilang
C. ENVIRONMENTAL INIDICATORS
C.1. WATER SUPPLY
1. Pinanggagalingan ng iniinom na tubig.
__Binibili
__Pampublikong patubig ng barangay (pakisulat)
__Tubig na galling sa gripo ng bahay
__Balon
__Iba pa (Pakisulat)
2. Saan ninyo iniimbak ang inuming tubig?
__Lagayan ng tubig na may takip
__Lagayan ng tubig na walang takip
__Hindi iniimbak (Direkta mula sa gripo)
__Iba pa (Pakisulat)
3. Sa mga hindi bumili ng tubig, gumagamit ba kayo ng ibat-ibang pamamaraan ng paglilinis ng inuming
tubig?
__Oo __Hindi
Kung Oo, anung pamamaraan:
__Pagpapakulo
__paglalagay ng chlorine
__Iba pa (pakisulat)

C.2. WASTE DISPOSAL

1. Saan ninyo tinatapon ang inyong basura?
__Lagayan na may takip
__Lagayan na walang takip
__Plastik
__Sako
__Iba pa (Pakisulat)
2. Paano ninyo tinatapon ang inyong basura?
__ Kinokolekta ng basurero
__Nagsisiga
__Tinatapon sa compost pit
__Pinapakain sa hayop
__Tinatapon kung saan (Pakisulat kung saan)
3. Kung kinokoleta ng basurero ang mga basura, gaano kadalas ito kinukulekta? _____________
4. Hinihiwalay nyo po ba ang mga nabubulok at di nabubulok na basura?
__Oo __Hindi
5. Kung OO, anu po ang ginagawa nyo sa di nabubulok na basura?
__Tinatapon lahat
__Tinatapon ang di na maaaring pakinabangan at nirerecycle ang pwede pang
mapakinabangan
6. Mayroon po ba kayong palikuran? __Meron __Wala
7. Saan makikita ang palikuran?
__Loob ng bahay __Labas ng bahay (Ilagay kung gaano kalayo sa bahay)
8. Kung mayroong palikuran, anung uri ng palikuran meron kayo?
__Overhung latrine __Bored-hole latrine __Water-sealed latrine
__Open pit privy __Pail system __Flush type
__Closed pit privy __Antipolo __Iba pa (Pakisulat)
9. Malinis ba ang paligid? (Obserbahan lamang)
__Malinis __Hindi gaanong malinis __Madumi

D. CULTURAL FACTORS
1. Ano ang karaniwang diyalekto na inyong ginagamit?
__Tagalog __Bisaya __Ilokano
__Ingles __ Iba pa (Pakisulat)
2. Ano ang inyong relihiyon?
__Katoliko __INC __Muslim
__Adventist __Born Again __Iba pa (Pakisulat)
 3. Mayroon po ba kayong ibang mga paniniwala (cultural beliefs) na sinusunod na may kinalaman sa inyong
kalusugan?
__Meron __Wala
4. Kung meron, anu-ano ang mga ito? (Pakisulat) ___________________________________

III. HEALTH AND ILLNESS PATTERN

A. MORBIDITY
1. Simula noong unang araw ng January 2018, mayroon ba kayong kasambahay na nagkasakit?
__Meron __Wala
2. Kung meron, sino ang nagkasakit, anu ang sakit at gaano ito katagal?

Miyembro ng pamilya Uri ng sakit Gaano ito katagal

3. Sa miyembro ng pamilya na nagkasakit, sila ba ay kumunsulta sa Manggamot?

__Oo __Hindi
4. Kung Oo, kanino sila nagpakunsulta?
__Doctor __Nurse __Midwife
__Albularyo __Iba pa (Pakisulat)
5. Saan sila nagpakunsulta?
__Hospital __RHU __Private __Iba pa (Pakisulat)
6. Ilang araw silang may sakit bago nagpakunsulta? ___________________________________
7. Kung nagpakunsulta, sila ba ay inadmit sa pagamutan?
__Oo (Sabihin kung gaano katagal) __Hindi
8. Anu ang pangunang lunas na ibinigay sa nagkasakit?
__Komersyal na gamot __Wala
__Herbal na gamot __Iba pa (Pakisulat)

B. MORTALITY
1. Magmula noong unang araw ng January 2018, may miyembro ba ng pamilya na namatay?
__Meron __Wala
2. Kung meron, sino ang namatay, ilang taon, at ano ang dahilan ng pagkamatay?

Miyembro ng palimya Edad Dahilan ng pagkamatay

3. Dinala ba sila sa pagamutan bago sila namatay?

__Oo __Hindi
4. Saang pagamutan sila dinala?
__Hospital __RHU __Private __Iba pa (Pakisulat)
5. Inadmit ba sila sa nasabing pagamutan?
__Oo __Hindi
6. Ilang araw bago sila nagkasit ng sila ay dinala sa pagamutan? _________________________

C. PHYSICAL ASSESSMENT (FAMILY MEMBERS)

1. Head to toe assessment
2. Gordon’s

IV. HEALTH RESOURCES

A. MANPOWER RESOURCES
1. May mga Healthcare professionals ba na lumalagi sa inyong Barangay?
__Meron __Wala
2. Kung meron sinu-sino ang mga ito?
__Doktor __Nars __Midwife __Iba pa (Pakisulat)
3. Kung wala, merong bang may alam sa kalusugan ang lumalagi sa inyong Barangay?
__Meron __Wala
 4. Kung meron, sinu-sino ang mga ito?
__BHW __BNS __Iba pa (Pakisulat)
5. Kung walang lumalagi na Healthcare Professionals, meron bang dumadalaw sa kinala sa inyong Barangay?
__Meron __Wala
6. Kung meron, Sino at tuwing kelan sila dumadalaw?

Healthcare Professional Dalas ng pagdalaw

7. Anu ang mga serbisyong binibigay ng mga Healthcare Professionals?

Healthcare Professional Serbisyong binibigay

B. MATERIAL RESOURCES
1. May health care facility bas a inyong barangay?
__Meron __Wala
2. Kung meron, anu-ano ang mga health care facility na ito?
__Hospital __RHU __Barangay health station
__Lying-in clinic __Iba pa (Pakisulat)

V. POLITICAL
1. Inihalal ba ang mga opisyales ng inyong Barangay? __Oo __Hindi
2. Dumadalo ba kayo sa mga pagpupulong na ipinapatawag ng inyong Punong Barangay?
__Oo __Hindi
3. Kung hindi, ano ang mga kadahilanan? (Pakisulat) __________________________________
4. Sa kabuunan, anu po ang masasabi ninyo sa pamamalakad ng mga opisyal ng inyong barangay?
__Katanggap-tanggap
__Di gaanong katanggap-tanggap (Pakisulat ang mga dahilan)
__Di katanggap-tanggap (Pakisulat ang mga dahilan)

VI. OVERALL IMPRESSION

1. Sa kabuuan, anu ang masasabi nyo sa inyong barangay at sa mga nasasakupan nito?
________________________________________________________________________