ःथाई / मूल ूमाणपऽ के िलए आवेदन पऽ

ूमाण पऽ

नाम आवेदक

जन्म ितिथ

जन्म ःथान

िपता/पित का नाम

माता का नाम

िपता का जन्म ःथान

उत्तराखण्ड में कब से िनवास कर रहें ह

ःथाई पता

मोबाईल नम्बर

माता/िपता/दादा/परदादा की यहां पैतक

ृ सम्पित है

यिद हां तो कब से

ब्योरे के साथ
क्या आवेदक के माता/ िपता अपने पैतक
ृ माम में आजीिवका

उपािजर्त कर रहें है

यिद नहीं तो कहां आजीिवका उपािजर्त कर रहें है

कब से

व्यवसाय

क्या आवेदक के माता िपता सरकारी सेवा में है

यिद हां तो जनपद

िवभाग

पद

ःथाई िनवास ूामाण पऽ मांगें जाने का कारण

िजला

तहसील

पटवारी/लेखपाल क्षेत

माम

नगर पािलका क्षेऽ

आवेदक के हःताक्षर

ःथान :

िदनांक :