oud ANNUAL TROPICAL DISEASE MEETING( 10 sel darah putin (WBC}/mms3 setiap lapang pandang besar (LPB) Bakteriuria: Kuman patogen dalam urin 2 10° colony-forming units (cfu) per mL Piuria ISK hasil laboratorium: [+10 WBC/mm3 per LPB] dan bakteriuria (2105 cfu/ml) Bakteriuria asimptomatik: Bakteriuria tanga gejala infeksi pada saluran kemih ISK Simptomatik: Bakteriuria disertai gejala infeksi pada saluran kemih (contoh, disuria, nyeri suprapubik atau nyeri tekan) ISK tanpa komplikasi: Gejala infeksi pada saiuran kemih (contoh, disuric, nyeri suprapubik atau nyeri tekan, sering berkemin, tidak dapat menahan kencing} dengan disertai piuria dan bakteriuria pada struktur saluran kemih yang normal ISK dengan komplikasi: ISK pada penderita dengan struktur saluran kemih yang tidak normal 132Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice PATOGENESIS Patogenesis ISK pada wanita sehat merupakan proses yang kompleks, proses diawali dengan kuman berpotensi patogen yang berasal dari saluran cerna bagian bawah atau berasal dari vagina (inokulasi langsung kuman selama melakukan aktivitas seksual), kolonisasi mukosa periuretra dan menyebar ke kandung kencing melalui uretra, dan pada beberapa kasus menjalar ke ginjal melalui ureter. Faktor-faktor yang berperan penyebaran proses infeksi ke ginjal belum diketahui secara pasti. Kejadian pielonefritis pada penderita sistitis penderita wanita, yang tidak diobati jarang terjadi Demikian pula bakteriuria asimptomatik pada penderita wanita dan pria yang tidak diobati jarang mengalami pielonefritis.'* Kuman E.coli merupakan kuman yang paling sering menjadi penyebab ISK dan merupakan patogen ekstra intestinal yang berpotensi menjadi sangat virulent. Beberapa faktor yang mempengaruhi perubahan virulensi E.coli, karena kuman tersebut mempunyai beberapa hal yaitu: fimbriae, flagella, diverse adhesions, siderophores, toxins, polysaccharide coatings, dan beberapa kemampuan lain untuk menghindari sistim imun, menginvasi jaringan dan sel pejamu serta merangsang sistim inflamasi."* FAKTOR RISIKO ISK Faktor risiko sistitis sporadis dan berulang tanpa komplikasi dan pielonefritis penderita dewasa antara lain adalah: Akibat hubungan seksual, penggunaan spermisida, dan riwayat ISK sebelumnya. Faktor lain yang dianggap mempunyai hubungan yang kuat dengan ISK adalah predisposisi genetik. Dari penelitian diketahui penderita dengan pielonefritis akut mempunyai hubungan erat dengan penurunan ekspresi CXCR1, interleukin-8 reseptor. Pada penderita wanita dewasa dan anak dengan ISK, ditemukan hubungan presentasi berlebih dari blood-group antigen nonsecretor phenotype dan P1 phenotype.’ Faktor predisposisi ISK pada usia lanjut antara lain disebabkan karena faktor usia yang menyebabkan penurunan sistim imun, sehingga penyakit infeksi lebih mudah terjadi. Faktor predisposisilain yang meningkatkan risiko ISK adalah: penggunaan alat-alat bantu, 2” Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014 | 133Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice penggunaan prosedur invasif, alat prostetik, dan penggunaan kateter urin jangka pendek maupun panjang. Selain hal-hal yang dijelaskan diatas, penderita usia lanjut sering kali dirawat di fasilitas kesehatan dalam jangka waktu yang lama, yang akan meningkatkan risiko infeksi nosokomial dan kuman yang resisten terhadap antibiotika.? MIKROBIOLOGI E. coli merupakan kuman penyebab utama (75-90%) sistitis dan pielonefritis tanpa komplikasi pada wanita, sedangkan sisanya dapat disebabkan kuman jenis Enterobacteriaceae seperti Klebsiella pneumoniae, dan bakteria positif gram seperti Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, dan Streptococcus agalactiae (group B streptococcus), Pada penderita wanita dengan sistitis tanpa komplikasi, walaupun dapat disebabkan karena bakteri positif gram seperti Enterococcus faecalis, dan Streptococcus agalactiae (group B streptococcus), akan tetapi perlu dipertimbangkan dengan hati-hati karena kuman tersebut dapat disebabkan kontaminasi pada waktu pengumpulan spesimen urin.'?* Penulis lain melaporkan bahwa E. coli merupakan kuman patogen tersering penderita ISK usia lanjut baik yang didapat dikomunitas, amupun di rumah sakit. Penelitian yang dilakukan populasi penderita usia lanjut di komunitas, 75% hingga 82% penderita ISK disebabkan oleh karena £. coli. Kuman lain yang dapat menyebabkan ISK antara lain: Klebsiella spp, Proteus spp, dan Enterococcus spp. Mikroorganisme penyebab ISK dan bakteriuria asimtomatik pada penderita perawatan dirumah hampir sama dengan organisme yang ditemukan pada populas di-komunitas. Pada penelitian kohort terhadap penderita dengan perawatan dirumah, hasil pemeriksaan kultur 53,6% disebabkan oleh karena E.coli. Bakteria jenis Enterobacteriaceae ditemukan sebesa 34,8%, yaitu: Proteus (14,6%), Klebsiella (13,9%), dan Provident (3,7%). Mikroorganisme Gram positif seperti Enterococcus (4,5 dan Staphylococcus (4,1%). Peneliti lain melaporkan kuman penyebs> tersering ISK berturut turut adalah: Escherichia coli, Klebsiella specie Enterobacter species, Proteus mirabilis, Citrobacter species, da» Pseudomonas aeruginosa. **5 134 | 2” Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice Tabel 1. Jenis mikroorganisme wanita dengan ISK fanpa komplikasi di komunitas{5] ‘SPESIES BAKTERI FISOLAT Escherichia coli 18 Klebsiella species 39 Enterobacter species 09 Proteus mirabilis 2 Cilrobacter species 07 Pseudomonas aeruginosa 03 Lain-lain 05 Penelitian terhadap penderita usia lanjut di-tigapuluh dua (32) pusat fasilitas perawatan dirumah, memperlihatkan bahwa E. coli merupakan kuman penyebab tersering yang ditemukan (69%). Klebsiella spp. merupakan penyebab ke-dua tersering (12%), diikuti dengan Enterococcus faecalis (8%). Pada wanita setelah menopause dipostulasikan bahwa, perburukan inkontinensia, disabilitas, dan penggunaan antibiotik yang berulang kali menyebabkan perubahan mikrobiom di vagina, sehingga terjadi perubahan profil uropatogen sebagai penyebab ISK yang didapat dikomunitas maupun di rumah sakit. Gambar 1 memperlihatkan kuman penyebab tersering pada usia lanjut.! 100 - ~~ penne eee a eeee ee ~~ eee oY 90 | 80! E.Coli E.Coli 1. (75,5-82%) (53,6-69%) 70! 60; 501 0 ns ' Proteus spp 14,6% 301 ' Proteus spp (36-6, 06%) 20) wy f : | Klebsiella sp0. 5% 10} 1 “Enterococcus spo. (2,69,9%) 0% z Populasi di Komunitas Gambar 1. Kuman penyebab terseting penderita ISK pada usia lanjut [1] 2" Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014 135Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice TERAPI EMPIRIK LINI PERTAMA Trimethoprim-sulfamethoxazol (TMP/SMX) telah dikenal sejak lama digunakan sebagai terapi lini pertama untuk pengobatan ISK. Obat ini efektif untuk penggunaan selama 3 hari, akan tetapi efek samping berupa reaksi alergi dapat timbul dan kadang-kadang efek sampingnya berat. Pada wanita dengan ISK karena E.coli yang sensitif, keberhasilan terapi dapat mencapai 90%-95% dalam waktu 3 hari pengobatan. Lini pertama terapi empirik ISK dapat dilihat pada tabel 2. Nitrofurantoin merupakan antimikroba dengan spektrum yang sempit tanpa mempunyai efek sistemik. Obat ini hanya di-indikasikan untuk pengobatan ISK yang disebabkan E.coli atau Staphylococcus saprophyticus, kedua kuman ini merupakan kuman patogen penyebab tersering (95%) dari ISK. Obat ini telah lama digunakan dalam waktu 50 tahun dan merupakan obat yang aman dan efektif. Formula awal obat ini mempunyai efek samping pada sistim gastrointestinal, akan tetapi formula macrocrystalline yang baru telah menurunkan efek samping dan dapat ditoleransi dengan baik. Nitrofurantoin mempunyai efek keberhasilan terapi sebesar 85%-90%dalam waktu 7 hari pengobatan, akan tetapi bila diberikan dalam waktu 3 hari efek keberhasilan pengobatan menjadi 70%-80%.* Fluorokuinolon yaitu siprofloksasin, ofloksacin, dan levofloksasin, dapat digunakan pada ISK selama 3 hari dan dapat ditoleransi dengan baik. Pengobatan penderita dengan ISK yang sensitif terhadap fluorokuinolon akan memberikan hasil yang sama baiknya dengan pengobatan yang menggunakan TMP/SMX, dengan tingkat keberhasilan 90%-95%. Penggunaan fluorokuinolon sebagai dosis tunggal mempunyai efek terbatas terhadap S. saprophyticus. * Penggunaan fosfomisin sebagai dosis tunggal dilaporkan memberikan hasil yang baik pada penderita ISK, akan tetapi dilaporkan tingkat keberhasilannya sekitar 70%. Sefalosporin merupakan antibiotik yang dapat digunakan pada pengobatan ISK, akan tetapi obat ini digunakan khususnya pada wanita hamil, oleh kaena untuk mengurangi timbulnya resistensi.4* 136 | 2” Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice Tabel 2. Jenis antibiotik lini pertama untuk ISK tanpa kom) ‘eberhasian 95% 95% 85%-90% Spekirum Efektif untuk spektrum Iuas Spektrum sempit uropatogen efekiif terhadop Escherichia cofi dan Stophyiococcus soprophyticus Efek flora Eradikasi Eradikosi Tidak ada efek di usus ufopatogen di usus _uropatogen di usus dan vagina dan flora vagina —_dan flora vagina Efek samping Efek sampingdepal —Efeksamping _Sedilit efek samping berat, khususnyo jarong bilo jangke pendek, rash efek samping dapat berat bila jangka panjang Resisten Dapot Dopat sedikit resistensi meningkatkan meningkatkan resisten resisten Lome obat 3hori 3 hari 7 hari RESISTENSI ANTIMIKROBA Resistensi kuman E.coli di-komunitas berlangsung selama 5 dekade, karena penggunaan antibiotik yang luas untuk pengobatan penyakit-penyakit infeksi. Tabel 3 memperlihatkan survey prevalensi E.coli yang resisten terhadap beberapa antibiotik untuk pengobatan ISK, E.coli didapat dari sampel urin penderita wanita selama 10 tahun di Amerika Serikat dan Kanada.‘ Tabel 3. Evolusi resistensi E.coli penyebab ISK di Amerika Serikat dan Kanada* ‘Ampisilin atau 29/26 38/34 33/18 41/* "137.4 34,1/29.6 amoksisiin Trimethoprim. 8/9 16/18 8.4/8.2 18.9)" “/11.7 “15.5 10.8/10.9 sulfamethoxazol Siprofioksasin i” Val 0 ZA Nitrofurantoin 6 WA 4.6/0.5 O01 AT 416 3.2/1 “Tidok eda dota PEDOMAN PENGOBATAN ISK Rekomendasi terapi empirik ISK telah banyak dipublikasi untuk menekankan penggunaan antibiotik secara stewardship dengan 2 Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014 | 137Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice tujuan optimalisasi antibiotik dan mengurangi terjadinya resistensi. Sedikitnya terdapat 8 pedoman pengobatan selama 5 tahun ini untuk mengobati ISK. Penggunaan pedoman pengobatan ini harus disesuaikan dengan kondisi tempat bekerja klinisi, dan para klinisi dianjurkan untuk menentukan pedoman mana yang paling tepat sesuai dengan kondisi stempat. ** (Lihat tabel 4) Tabel 4. Rekomendasi antimikroba pada ISK tanpa komplikasil4] The Antibiotic Puzzle Urinary Tract infections in Adults Antiinfective Guidelines for Community-acquired Infections (2005 ea) Bugs & Drugs Antimicrobial Pocket Reference Drugs of Choice: A Formulary for General Practice (3rd ed) Guidelines for Antimicrobial Use Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acuie bacterial cystitis one acute pyeionephnits in women, Infectious Diseases Society of America (ISDA) Guide pratique de médecine interne du Québec (2nd eq} The Sanford Guide fo Antimicrobial Therapy (331d ec) Westem Canadian’ Advisory Board meeting, March 21- 24, 2002: Kananaskis, Alta, Harding G, Chair Damani R, Glubish 0, Robinson $, Wilde E, Sherghin A, Homik L Arikan ¥ Anii-infective Review Panel Biondel-Hil E, Fryters S Levine M, Lexchin J, Pelizzari R, editors Antibiotic Subcommitiee, Pharmacy ana Therapeutics Committee Warren JW/, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeifer AJ, Stamm WE Lonthier ( Gilberl DN. Sande MA. Moeliering RC Jr St Albert, Altar Bames, Daly, Fenwick and Associates ine, Consuitanis in Healthcare; 2002 Toronto, Ont. Medication Use Management Services, Guideline Clearinghouse: 2001 Edmonton, Alta: Capita! Heath; 2001 Ottawa, Ont: Canaaian Medical Association: 1998 Toronto, Ont: University Heatih Network: 2001 Clin infect Dis 1999 Three-Rivers, Que: Formed, inc: 2002 Hyde Park. Vt Aniimicrobial Theropy, inc; 2002 Seluruh dokier Dokter unum Seluruh dokter. doktor anak Seluruh dokter Dokter bekerja di- rumah sakit Seluruh dokter Seluruh dokter Seluruh dokter, khususnya doktor spesias KESIMPULAN ISK merupakan infeksi yang sering ditemukan di-rumah sakit dan komunitas, khususnya pada wanita, kuman E.coli yang 138 | 2” Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014Implementing the Clinical Science in Tropical Medicine Daily Practice merupakan kuman tersering sebagai penyebab infeksi. Patogenesis ISK khususnya pada wanita merupakan proses yang kompleks. TMP/ SMX, nitrofurantoin, fluorokuinolon, dan fosfomisin dapat digunakan sebagai terapi empirik, sedangkan pemakaian Sefalosporin direkomendasikan hanya digunakan pada penderita wanita hamil dengan ISK, untuk mengurangi terjadinya resistensi. Pedoman pengobatan ISK harus disesuaikan dengan kondisi tempat bekerja klinisi dengan melakukan evaluasi berkala untuk mengetahui pola resistensi lokal DAFTAR PUSTAKA 1. Rowe, T.A. and M. Juthani-Mehta, Diagnosis and management of urinary tract infection in older adults. Infect Dis Clin North Am, 2014, 28(1): p. 75-89. 2. Hooton, 1.M., Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. N Engl J Med, 2012. 366(11): p. 1028-37. 3. Gupta. K., et al., Intemational clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Sociely of America and the European Sociely for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis, 2011. 52(5): p. €103-20 4, Nicolle, L., et al. Uncomplicated urinary iract infection in women. Current practice and the effect of antibiotic resistance on empiric ireaiment. Can Fam Physician, 2006. §2: p. 612-8. 5. Mazzulli, T., Antimicrobial resistance trends in common urinary pathogens. Con J Urol, 2001. 8 Suppl 1: p. 2-5. 6, Hooton, T.M., et al, Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 Intemational Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 2010. 50(5): p. 625-63. 2” Annual Tropical Diseases Meeting (ATDM) 2014 | 139