Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 02/03/2019 | Masa: 03:17:07pm

1. Maklumat Murid

Sesi Kemasukan : 2020

No Mykid : 131126020374

No Sijil Lahir : CX23917

Nama : SITI NUR ALEEYA ALISHA BINTI MOHAMAD

REDZUAN

Tarikh Lahir : 26/11/2013

Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU

Agama : ISLAM

Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Status tempat kelahiran : DALAM NEGARA

Alamat Murid

Alamat : NO 1332 JALAN PRIMA 25,,

PRIMA RESIDENSI UTAMA,
KEDAH DARUL AMAN

Poskod : 08000

Bandar : SUNGAI PETANI

Negeri : KEDAH

No. Telefon : 01127438771

Maklumat Sejarah Pra Sekolah

Agensi Pelaksanaan : PERPADUAN

Nama Agensi : TABIKA PERPADUAN

SERAI WANGI

Alamat Agensi : 15/1 LORONG SERAI

WANGI,
TAMAN SERAI WANGI,

Page 1/6[02/03/2019 | 03:17:07pm]

Poskod Agensi : 09400

Bandar Agensi : PADANG SERAI

Negeri Agensi : KEDAH

No. Telefon Agensi :

2. Maklumat Kesihatan
Alergi (Alahan)
Murid mempunyai alergi(alahan) : Tiada

Penyakit/Masalah Kesihatan
Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi
Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 26-NOV-13

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 26-NOV-13

Tarikh Dos 2: 29-DEC-13
Tarikh Dos 3: 18-MAY-14

3. Difteria : Tiada

4. Pertussis : Tiada

5. Tetanus : Tiada

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 23-JAN-14

Tarikh Dos 2: 23-FEB-14
Tarikh Dos 3: 20-APR-14

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 27-MAY-15

Tarikh Dos 2: 27-MAY-15
Tarikh Dos 3: 27-MAY-15
Tarikh Dos Tambahan: 25-NOV-14

Page 2/6[02/03/2019 | 03:17:07pm]

8. Measles : Tiada

9. Mumps : Tiada

10. Rubella : Tiada

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[02/03/2019 | 03:17:08pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga
Maklumat Bapa/Penjaga 1
Nama Bapa/Penjaga 1 : MOHAMAD REDZUAN BIN MOHD FAUZI

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 911116075205

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA

Bapa/Penjaga

Negara asal Bapa/Penjaga : MALAYSIA

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 01127469239

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 : ridzlieyana26@gmail.com

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : KAKITANGAN SWASTA

Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : ABX EXPRESS

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : 26,7 JALAN SUNGAI

TIRAM 4,
TAMAN TUNAS DAMAI

Bandar : BAYAN LEPAS

Poskod : 11900

Negeri : PULAU PINANG

No.Tel Pejabat : 046374779

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 3000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 : 3

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 3000

Page 4/6[02/03/2019 | 03:17:08pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2
Nama Ibu/Penjaga 2 : NURLIYANA BINTI MOHD KHALIS

Mykad Ibu/Penjaga 2 : 940627026096

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 01127438771

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : nrliyana1994@gmail.com

Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2 : TIDAK BEKERJA

Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 :

Bandar : 0

Poskod : 0

Negeri :

No Tel Pejabat :

Pendapatan Ibu/Penjaga 2 : RM 0

4. Maklumat Permohonan

Negeri : KEDAH

Daerah : KUALA MUDA/YAN

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon : [KBA3056] SEKOLAH KEBANGSAAN BANDAR

PUTERI JAYA

Anggaran jarak Rumah ke Sekolah : 3 KM hingga 20 KM

Page 5/6[02/03/2019 | 03:17:08pm]

 Senarai Semak
Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat / /

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) / /

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga / /

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan / /

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.

Page 6/6[02/03/2019 | 03:17:08pm]

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)