SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : FITRI FADILAH, 8. KEP., NERS ‘Tempat dan tanggal lahir : PONTIANAK, 28 AGUSTUS 1995 Agama ISLAM, Alamat : JL. H, RAIS A, RAHMAN GG. KODRAT NO. 22 KECAMATAN SUNGAI JAWI, PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK Dengan ini menyaiakan dengan sesungguhnya bahwe saya: 1. Tidak pernah dihukum penjara etau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, Karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2, Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swastas 3, Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pogawai Negeri; 4, Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik, Demikian petnyataan ini saya buat dengan sesungeuhnye, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintsh, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Pontianalk, 18 November 2019 ‘Yang membuat pemnyataan, ‘FITRI FADILAHSURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : FITRI FADILAH, S. KEP., NERS ‘Tempat dan Tanggal Lahir —_: PONTIANAK, 28 AGUSTUS 1995 Pendidikan : PROFESINERS Agama :ISLAM Alamat : JL. H. RAIS A. RAHMAN GG. KODRAT NO. 22, KECAMATAN SUNGAI JAWI, PONTIANAK KOTA, KOTA PONTIANAK No.Telp/HP 3 0895 1100 06823 ‘Nama Jabatan yang dilamar = AHLI PERTAMA - PERAWAT Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1, Bervedis ditempathan di Perangkst Daerah i ingkungan Pererintah Provinsi Kalimantan art, 2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Provinsi Kalimantan Barat. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersodia dituntut berdasarkcan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pojabat yang berwenang. Pontianak, 18 November 2019 ‘Yang membuat pemyataan, ). 2 eanersosi 00 FADILAH Menyetujui, Orang Tua Re. OPANILAM-PTKes 0002025 1 Indonesian Accreditation Agency For Higher Education in Health Keputusan Menkumham RI No. AHU—30.AH.01.07. Tahun 2014, dan Keputusan Mendikbud No. 291/P/2014 SERTIFIKAT AKREDITASI CERTIFICATE OF ACCREDITATION Berdasarkan Keputusan LAM-PTKes (Decree) No. : 0097/LAM-FTKes/Akr/Pro/I1/2018 menyatakan declares PROGRAM STUDI PROFESI NERS, UNIVERSITAS TANJUNGPURA, PONTIANAK PROFESSIONAL NURSE STUDY PROGRAM, UNIVERSITAS TANJUNGPURA, PONTIANAK terakreditasi dengan peringkat , is accredited with grade : B Baik / Good This accreditation certificate is valid untilKARTU KELUARGA No-bl?LOS5h412070072 Nama KepelaKeluarda = SOPAN DlesaiKelurshan > SUNGAL JAW Aetna :JLH-RAISA RAHNAN GG. KODRAT NO. 22 ‘Kecamatan PONTIANAKKOTA, RVRW. = COIS KabupatenviKots + KOTA PONTIANAK Kode Pos i308 Provins! KALIMANTAN BARAT NIK, Soar : sirioscaneaanens | xs [aun i7scs4a097 000% Pexeurvin| scanner Toiipat Lahie renoee| Agama iriusasizeqoors) werina [romana 705s: 20s0003 | Peseuruinl| rota ev iteeoo/nenova| Perera Roun ° 7. S i a = 5 f : of = F : 2 3 E 5 10) : = a S 5 - EC LE Tanggal | Stetus Hubungen Perkawwinan| Oslam Kelvans i ee 159 12:08 4803 Peskoswinany 1 [raw rencarar 2 [ann TERCATAT 3 [sewar caves 4 | oes Kanan [pes anon [ees Kart 1 1s a anu anc Pa a ELAR Dikeluarkcar Tanggal : — (TSORAOIT] LENBAR Kopala Keluarga KEPALAKELUARGA KADIS KEPENDUDUIAN DAN PENCATATAN SIPi. RT MM. Desalicoturahan, IV. Kecamatan ‘Dis. 4 SUPABMA B.S ‘Tanda Tangan/Csp Jempal ‘NIP. 196912241985631010 ‘Dokumen inf lah vilaedalinganl secara elehtronik mengguriakin sertilat elektronik yang citrbitkan oleh Balol Sertiféanl Elektronik (BSE), G8SN.