แบบฟอรร์มการคคัดกรองโรคเบาหวาน/ความดคันโลหหิตสสูง/อคัมพฤกษร์ อคัมพาต

โดยวหิธธีทางวาจา (Verbal screening) ในประชากรอายย 35 ปธี ขขขึ้ นไป

1. ขข้อมสูลทคัวทั่ ไป
รพ./สอ./PCU …..…………………......…………….…………..…ตตตำบล…..........................………อตตำเภอ……………......................…จจังหวจัด…………..
วจันเดดือนปปี ทปีที่ใหห้ บรริกตำร …………………………… เลขทปีที่บจัตรประจตตำตจัวประชตำชน …………………………………………………ชดืที่อและนตำมสกกุล………….
……………………………………
วจันเดดือนปปี เกริด……………......….. อตำยกุ………...ปปี บห้ ตำนเลขทปีที่ ………....หมมมู่ทที่ปี …….. บห้ ตำน……….……….………ตตตำบล……………..…..……อตตำเภอ….......………….
จจังหวจัด………....……
สถตำนภตำพ โสด คมมู่ หมห้ ตำย/หยมู่ตำ/แยก สมู่วนสมง….................เซนตริเมตร นตตำน หนจัก.……………....กริโลกรจัม
2. การคคัดกรองความเสธียทั่ งตต่อภาวะเบาหวาน (เปข้าหมายคคือประชาชนอายย35 ปธี ขขขึ้ นไปและผสูปข้ ต่ วยความดคันโลหหิตสสูง)
ขห้ อบมู่งชปีน มปี ไมมู่มปี
2.1 ทมู่ตำนอตำยกุ 35 ปปี ขขนนไป ใชมู่หรดือไมมู่
2.2 มปีประวจัตริครอบครจัว บริดตำ มตำรดตำ พปีที่หรดือนห้ อง คนใดคนหนขที่งเปป็ นโรคเบตำหวตำน หรดือไมมู่
2.3 มปีภตำวะอห้ วน (BMI  25 กริโลกรจัม/เมตร 2) และ/หรดือรอบเอว  36 นรินว หรดือ 90 ซม.ในผมห้ชตำย หรดือ  32 นรินว หรดือ 80 ซม.
ในผมห้หญริง
2.4 มปีภตำวะควตำมดจันโลหริตสมง ( 140/90 มริลลริเมตรปรอท)หรดือกตตำลจังกรินยตำควบคกุมควตำมดจันโลหริตสมง หรดือไมมู่
2.5 มปีภตำวะไขมจันในเลดือดผริดปกตริ Triglyceride  250 mg% และ/หรดือ HDL cholesterol  35 mg% หรดือไมมู่
2.6 มปีประวจัตริเปป็ นเบตำหวตำนขณะตจันงครรภภ์หรดือเคยคลอดบกุตรทปีที่นตำตน หนจักตจัวแรกคลอด > 4 กริโลกรจัมหรดือไมมู่
2.7 มปีประวจัตริหรดือเคยมปีประวจัตรินตำตน ตตำลในเลดือดสมงจตำกกตำรตรวจเลดือดโดยกตำรงดอตำหตำร (Fasting Plasma Glucose : FPG) พบ
เทมู่ตำกจับ 100-125 mg% (Impaired Fasting Glucose : IFG) หรดือตรวจวจัดนตตำน ตตำลในเลดือด 2 ชจัที่วโมงหลจังกรินกลมโคส 75
กรจัม พบเทมู่ตำกจับ 140-199 mg% (Impaired Glucose Tolerance : IGT)
2.8 มปีโรคหจัวใจและหลอดเลดือด (Cardio vascular disease)
3. การคคัดกรองความเสธียทั่ งตต่อภาวะความดคันโลหหิตสสูง(เปข้าหมายคคือประชาชนอายย35 ปธี ขขขึ้ นไปและผสูปข้ ต่ วยเบาหวาน)
3.1 ระดจับควตำมดจันโลหริต ครจันงทปีที่ 1 ………..……/…….……มม.ปรอท ครจันงทปีที่ 2 …….…./….……มม.ปรอท 3.2 เฉลปีที่ย….………./
……..... มม.ปรอท
4. การประเมหินโอกาสเสธียทั่ งเบคืขึ้ องตข้นตต่อการเปป็ นอคัมพฤกษร์ อคัมพาต(เปข้าหมายคคือประชาชนอายย35 ปธี ขขขึ้ นไปและผสูปข้ ต่ วยเบาหวานและผสูปข้ ต่ วยความดคันโลหหิตสสูง )
โอกตำสเสปีที่ยงเบดืนองตห้ น ปกตริ ผริดปกตริ
4.1 มปีญตำตริสตำยตรง(พมู่อหรดือแมมู่ /พปีที่หรดือนห้ อง)ทปีที่เปป็ นโรคหจัวใจขตำดเลดือดหรดืออจัมพตำต
ญตำตริชตำยเปป็ นโรค อตำยกุ < 55 ปปี เปป็ นโรคในญตำตริชตำย อตำยกุ 55 และ/หรดือหญริงอตำยกุ 65 ปปี
ญตำตริหญริงเปป็ นโรค อตำยกุ < 65 ปปี ไมมู่มปีหรดือไมมู่รห้ ม
4.2 ปจั จจกุบจันทมู่ตำนสมบบกุหรปีที่ หรดือไมมู่ สมบ ไมมู่สบม
4.3 ปจั จจกุบจันทมู่ตำนดดืที่มสกุรตำ หรดือไมมู่ ดดืที่ม ไมมู่ดที่ มดื
4.4 ระดจับควตำมดจันโลหริต
มตำกกวมู่ตำหรดือเทมู่ตำกจับ 140 และ/หรดือ 90 มม.ปรอท หรดือเคยไดห้ รจับกตำรวรินริจฉจัยวมู่ตำเปป็ นโรคควตำมดจันโลหริตสมง
นห้ อยกวมู่ตำ 140 และ/หรดือ 90 มม.ปรอท
4.5 ระดจับนตตำน ตตำลในเลดือด โดยวริธปี FCG หรดือ FPG คดือ ……………………………………………… mg
%
มตำกกวมู่ตำหรดือเทมู่ตำกจับ 120 และ/หรดือเคยไดห้ รจับกตำรวรินริจฉจัยวมู่ตำเปป็ นโรคเบตำหวตำน นห้ อยกวมู่ตำ 120
4.6 ไดห้ รจับกตำรบอกจตำกแพทยภ์หรดือพยตำบตำลวมู่ตำมปีไขมจันในเลดือดผริดปกตริ มปี ไมมู่มปี ไมมู่เคยตรวจ
4.7 ขนตำดรอบเอว ………………. ซม. ดจัชนปีมวลกตำย(BMI)……………………(นตตำน หนจักเปป็ นกริโลกรจัม/สมู่วนสมง
เปป็ นเมตร 2)
รอบเอวชตำย > 90 ซม. หญริง > 80 ซม. หรดือดจัชนปีมวลกตำยมตำกกวมู่ตำ 25
รอบเอวชตำย ≤ 90 ซม. หญริง ≤ 80 ซม. หรดือดจัชนปีมวลกตำยนห้ อยกวมู่ตำหรดือเทมู่ตำกจับ 25
4.8 เปป็ นโรคหลอดเลดือดสมอง เคย ไมมู่เคย
4.9 เปป็ นโรคหจัวใจ เคย ไมมู่เคย
5. สรยปการวหินหิจฉคัยโรค
5.1 โรคเบตำหวตำน เปป็ น ไมมู่เปป็ น 5.2 โรคควตำมดจันโลหริตสมง เปป็ น ไมมู่เปป็ น
5.3 เสปีที่ยงตมู่อโรคอจัมพฤกษภ์ อจัมพตำต ในระดจับ
สมงมตำก(ผริดปกตริ>5 ขห้ อ) หรดือ ประวจัตริเปป็ นอจัมพตำตหรดือโรคหจัวใจ หรดือ เปป็ นเบตำหวตำนมปีปจัญหตำโรคไต
หรดือ ไดห้ รจับกตำรวรินริจฉจัยทตำงคลรินริกวมู่ตำเปป็ นกรรมพจันธกุไภ์ ขมจันผริดปกตริ
สมงปตำนกลตำง(ผริดปกตริ3-5 ขห้ อ) หรดือ ระดจับควตำมดจันโลหริตสมงมตำก BP170/100 มม.ปรอท 2 ครจันงตริดกจันมตำกกวมู่ตำ 2 รอบกตำรตรวจรจักษตำ
หรดือ คลอเลสเตอรอล309mg%
สมง(ผริดปกตริ2 ขห้ อ) หรดือ เปป็ นเบตำหวตำนมตำมตำกกวมู่ตำ 10 ปปี หรดือ มปีประวจัตริญตำตริสตำยตรงเปป็ นอจัมพตำตหรดือหจัวใจขตำดเลดือดกมู่อนวจัย
หรดือ เบตำหวตำนทปีที่คกุมไมมู่ไดห้ ดปี ตริดตมู่อกจัน
ชดืที่อผมห้คจัดกรอง…………………...........……………………………………………….ตตตำแหนมู่ง
…………….………........……….………..