Caisse Nationale de Prévoyance Sociale National Social Insurance Fund Vous ne serez jarnais seul You will never live alone CNPs3 2 Ngsl= ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE NON PERCEPTION D'UNE ALLOCATION FAMILIALE D/UN AUTRE REGIME PUBLIC SWORN STATEMENT OF NON BENEFIT OF FAMILY ALLOWANCE FROM ANOTHER PUBLIC SCHEME Je soussigné(e), Monsieur/Madame/Mademoiselle | the undersigned Mr,/Mrs,/Miss Assuré n° ~- , Profession i Registration n' Occupation CNIn® du -a- NIC o* of in Déclare sur 'honneur ne pas bénéficier des allocations familiales dans un autre régime public ; Solerniy declare de not benefit from family allowances in another public scheme Et que mon/ma conjoint(e). M ‘And that my husband/wife cuin® ~ du Nicn® of in Ne percoit pas également des allocations familial d’un autre régime public pour les enfants ci-aprés: Dees notes receive fami allowances ram onather public scheme for the flowing chien 1) 2) 3) 4) Fait pour servir et valoir ce que de droit. Done to serve all lawful purposes Done at the Signature Art 38 de Vordonnance n° 73-17 du 22 mai 1973 portant organisation dela prévayance sociale: <«Btspuni un emprisonnement de tals mais deux ans et d'une amende de vingt mille 4 deus cent mille rans, ou de Tune de ees dewx peines ‘seulement, sins prGjdice da rembourvement des sommes indent pergues, qulconue se rend coupabl de fraudes ou de fauses declarations pour ‘obtenit ou faire obtene des prstatons qul ne sont pas dues.»