Obrazac 10 Sigurnosni Upitnik

Obrazac 10 SIGURNOSNI UPITNIK
za sigurnosne provjere za lica kojima se izdaje dozvola za kretanje i zadržavanje na

međunarodnim aerodromima u BiH
Lice koje ispunjava upitinik obavezno je dati tačne i detaljne odgovore na sva pitanja iz upitnika. U slučaju
da nema ništa da izjavi u vezi sa postavljenim pitanjem, u predviđenu rubriku obavezno je napisati:
«nemam šta izjaviti». Ne navođenje ili davanje netačnih podataka može predstavljati sigurnosnu smetnju i
može prouzrokovati neželjene posljedice po status lica koje se provjerava. Upitnik popuniti čitko velikim
štampanim slovima, olovkom koja se ne može brisati.
Na osnovu člana 20. stav (1) Zakona o graničnoj kontroli („Službeni glsnik BiH“ broj 53/09 i 54/10) i člana 67. stav
(1) Zakona o Obavještajno-sigurnosnoj agenciji Bosne i Hercegovine („Službeni glasnik BiH“ broj 12/04, 56/06 i
12/09), a u vezi sa članom 10. Pravilnika o izgledu, sadržaju, uslovima i postupku izdavanja i oduzimanja dozvole
za kretanje i zadržavanje lica na međunarodnim aerodromima u BiH )“Službeni glasnik BiH“ broj 13/11, 77/13),
dajem saglasnost za sigurnosnu provjeru u svrhu izdavanja dozvole za kretanje i zadržavanje na međunarodnim
aerodromima u BiH.
Podaci navedeni u upitniku su potpuni i tačni, što potvrđujem svojim potpisom.
Datum:____________________ Potpis provjeravanog lica:_____________________
NAZIV PRAVNOG LICA KOD KOJEG JE ZAPOSLENO LICE KOJE SE PROVJERAVA
Prva provjera: Ponovna provjera
GRUPA PITANJA I:
1. PODACI ZA PROVJERAVANO LICE
1.1. LIČNI PODACI
Prezime Ime Prijašnje prezime i/ili ime Prezime i ime jednog roditelja Spol
M Ž
JMB Datum rođenja Mjesto rođenja Općina rođenja Država rođenja
Državljanstvo - trenutna i
prijašnja državljanstva
1.2. ADRESE PREBIVALIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA
Period Mjesto Ulica i broj Općina Država
1.3. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

1.4. MJESTO, PERIOD I RAZLOG PUTOVANJA I/ILI BORAVKA U ZEMLJAMA ZAHVAĆENIM RATNIM
SUKOBIMA ILI ORUŽANIM SUKOBIMA
Mjesto Država Vrijeme (od – do) Razlog boravka
potpis provjeravanog lica _________________________ 1

2. PODACI ZA ČLANA ZAJEDNIČKOG DOMAĆINSTVA PROVJERAVANOG LICA
2.1. LIČNI PODACI
Prezime Ime Ime jednog roditelja Prijašnje ime i prezime Spol
M Ž

SUKOBIMA ILI AKTIMA ORUŽANOG NASILJA

3.1. LIČNI PODACI
M Ž


4.1. LIČNI PODACI
M Ž


5.1. LIČNI PODACI
M Ž


GRUPA PITANJA II:
6. POSLODAVCI U PERIODU ZA KOJI SE RADI PROVJERA

Naziv poslodavca Adresa poslodavca Period uposlenja Naziv radnog mjesta Razlog prestanka radnog odnosa Nadređeni rukovodilac

GRUPA PITANJA III:
1. DA LI STE KRIVIČNO OSUĐIVANI?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite kada, za koja krivična djela, koja vam je kazna izrečena (uključujući i brisane kazne)?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
2. DA LI STE PREKRŠAJNO OSUĐIVANI ZA KRŠENJE JAVNOG REDA I MIRA?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite kada, za koja djela, koja vam je kazna izrečena?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
3. DA LI SE PROTIV VAS VODI KRIVIČNI POSTUPAK?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje: za koje krivično djelo, kada je potvrđena optužnica ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

4. DA LI STE IKADA BILI ČLAN, IMALI SARADNJU ILI KONTAKTE BILO KOJE VRSTE SA
ORGANIZACIJAMA, GRUPAMA ILI POJEDINCIMA KOJI ZAGOVARAJU, PODRŽAVAJU,
POMAŽU NA BILO KOJI NAČIN I/ILI OPRAVDAVAJU RADIKALIZAM, DJELA
ORGANIZIRANOG NASILJA ILI ZASTRAŠIVANJA NACIONALNIH ILI VJERSKIH GRUPA U BOSNI I
HERCEGOVINI I/ILI TERORISTIČKE AKTIVNOSTI U BiH I SVIJETU?
Da □ Ne □
Ako je odgovor da, navedite detalje ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
5. DA LI STE IKADA ZAGOVARALI, PODRŽAVALI, POMAGALI NA BILO KOJI NAČIN

I/ILI OPRAVDAVALI RADIKALNA MIŠLJENJA, DJELA NASILJA PREMA DRUGIMA I
DRUGAČIJIMA ILI TERORISTIČKE AKTE?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. DA LI STE POSJEĆIVALI ILI POSJEĆUJETE WEB PORTALE KOJI ZAGOVARAJU,

PODRŽAVAJU, POMAŽU NA BILO KOJI NAČIN I/ILI OPRAVDAVAJU
RADIKALIZAM, DJELA ORGANIZIRANOG NASILJA ILI ZASTRAŠIVANJA NACIONALNIH ILI
VJERSKIH GRUPA U BOSNI I HERCEGOVINI I TERORISTIČKE AKTIVNOSTI?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

7. DA LI STE IKADA BILI ČLAN, IMALI SARADNJU ILI KONTAKTE BILO KOJE VRSTE SA
ORGANIZACIJAMA, GRUPAMA ILI POJEDINCIMA KOJI SU UČESTVOVALI U IZVRŠENJU
KRIVIČNIH DJELA ILI VAM JE NA OSNOVU JAVNO OBJAVLJENIH INFORMACIJA
MOGLO BITI POZNATO DA SE BAVE KRIMINALNIM RADNJAMA?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
8. DA LI STE IKADA BILI ILI STE TRENUTNO OVISNIK O ALKOHOLU, DROGI ILI KOCKI?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
9. DA LI STE IKADA IMALI KONTAKTE SA STRANCIMA ZA KOJE SE OPRAVDANO MOŽE

PRETPOSTAVITI DA SU PRIPADNICI STRANIH SIGURNOSNIH ILI OBAVJEŠTAJNIH
SLUŽBI?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

10. DA LI STE IKADA BILI PRIPADNIK STANIH ORUŽANIH SNAGA ILI NAORUŽANIH
FORMACIJA?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
11. DA LI STE IKADA PROŠLI OBUKU U KORIŠTENJU NAORUŽANJA I MINSKO-

EKSPLOZIVNIH SREDSTAVA ILI SREDSTAVA ZA MASOVNO UNIŠTAVANJE?
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. NAVEDITE OSOBINE, SKLONOSTI ILI OKOLNOSTI IZ ŽIVOTA KOJE BI MOGLE BITI
MOTIV ZA UCJENJIVANJE ILI DRUGE OBLIKE PRITISKA NA VAS.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. DA LI STE BOLOVALI ILI BOLUJETE OD NEKE PSIHIČKE BOLESTI?

Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

14. DA LI SE NEKO OD PITANJA OD 4 DO 17. IZ GRUPE PITANJA III ODNOSI NA NEKOG OD ČLANOVA
VAŠE BLIŽE PORODICE (SUPRUŽNICI, PUNOLJETNA DJECA, OTAC, MAJKA, BRAĆA I SESTRE)
Da □ Ne □
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Napomena: Ukoliko tekst vaših odgovora ne može stati u predviđene rubrike napišite ih na čist list papira označavajući redni broj rubrike-
pitanja na koju se odnosi.

UPUTSTVO ZA POPUNJAVANJE OBRASCA SIGURNOSNOG UPITNIKA
VAŽNO UPOZORENJE:
 Sigurnosni upitnik mora popuniti provjeravano lice, koje ne može ovlastiti drugog da to
učini umjesto njega.
 Popunjen sigurnosni upitnik se ne može kopirati ili skenirati i slati putem faksa ili e-maila.
 Prije popunjavanja sigurnosnog upitnika provjeravno lice je obavezno potpisati saglasnost
da Obavještajno-sigurnosna agencija BiH, u skladu sa svojim nadležnostima i metodama
rada, može izvršiti provjeru podataka koje je naveo u obrascu sigurnosnog upitnika. Potpis
mora biti istovjetan potpisu na ličnoj karti provjeravanog lica.
 Podaci upisani u obrazac sigurnosnog upitnika moraju biti potpuni i tačni. Ukoliko se
provjerom utvrdi da isti nisu tačni ili potpuni, smatrat će se da je provjeravano lice namjerno
pokušalo izvršiti njihovo prikrivanje, što može prouzrokovati neželjene posljedice po njegov
status.
 Podaci upisani u sigurnosni upitnik mogu se koristiti samo u svrhu provođenja sigurnosne
provjere. Obavještajno-sigurnosna agencija Bosne i Hercegovine i Granična policija BiH,
koje će imati uvid u isti, dužne su ih čuvati u skladu sa Zakonom o zaštiti ličnih podataka
podataka („Sužbeni glasnik BiH“ broj: 49/06, 76/11 i 89/11). U cilju njihove zaštite, lice
koje se provjerava će sigurnosni upitnik nakon popunjavanja u zatvorenoj koverti predati
poslodavcu koji podnosi zahtjev za pribavljanje dozvole za kretanje i zadržavanje na
međunarodnim aerodromima u BiH.
POPUNJAVANJE OBRASCA:
 Upisati naziv pravnog lica u kome je zaposleno provjeravano lice.

 U kvadratić križićem označiti da li se radi prva provjera (prema ovom sigurnosnom
upitniku) ili ponovna provjera. Ako je u pitanju ponovna provjera na osnovu pitanja iz ovog
sigurnosnog upitnika upisuju se samo podaci koji su promijenjeni u odnosu na prethodno
popunjeni sigurnosni upitnik, a u ostalim rubrikama upisuje „kao ranije“.
GRUPA PITANJA I:
1. Podaci za provjeravano lice:

1.1. Lični podaci: upisati sadašnje prezime i ime, uključujući i prethodna, prezime i ime
jednog roditelja/staratelja – navesti da li je otac ili majka, spol – zaokružiti ponuđeno:
„M“ za muški spol, „Ž“ za ženski spol; jedinstveni matični broj, datum, mjesto, općinu i
državu rođenja; državljanstvo.
1.2. Državljanstvo: Upisati da li ste državljanin Bosne i Hercegovine (DA ili NE), vrijeme i
osnov sticanja (npr. rođenjem). Upisati i druga državljanstva ukoliko ih imate, vrijeme
sticanja i osnov (npr. rođenjem na teritoriji druge države, naturalizacijom,
međunarodnim sporazumom, po porijeklu itd.). Ukoliko su druga državljanstva prestala,
u predviđenu rubriku upisati datum;
1.3. Adrese prebivališta u periodu za koji se vrši provjera: u predviđenu rubriku upisati
period i adresu prebivališta ili ukoliko ih je bilo više u provjeravanom periodu, upisati
ih obrnutim hronološkim redom počevši sa trenutnom adresom;
1.4. Adrese boravišta u periodu za koji se vrši provjera: Boravište je mjesto i adresa gdje lice
privremeno boravi, ali se na toj adresi nije trajno nastanilo (npr. radi posla). Upisati
mjesto privremenog boravka, iako nije prijavljeno nadležnom organu;
10
1.5. Mjesto, period i razlog putovanja i/ili boravka u zemljama zahvaćenim ratnim
sukobima ili oružanim sukobima: upisati mjesto, državu, vrijeme i razlog boravka;
2. Podaci za člana zajedničkog domaćinstva provjeravanog lica:
 Upisati podatke o licu koje s provjeravanim licem živi u bračnoj zajednici, odnosno
vanbračnoj, ili u zajedničkom domaćinstvu, upisati srodstvo (suprug/supruga, vanbračni
partner, otac, sin, kći itd.), kao i druge tražene podatke u rubrici (na način kao u pitanju
jedan);
GRUPA PITANJA II:
 Navesti tražene podatke hronološki unazad (od trenutnog, pa unazad).
GRUPA PITANJA III:
1. Da li ste krivično osuđivani: križićem označiti ponuđeni odgovor: „Da“ ili „Ne“. Ako je
odgovor „Da“ navesti podatke za period za koji se provodi sigurnosna provjera. Ako se radi
prva provjera navesti podatke od punoljetstva. Navesti podatke i za krivične osude koje su
brisane.
2. Da li ste prekršajno osuđivani za kršenje javnog reda i mira: odgovoriti kao u tački 1. ove
grupe pitanja.
3. Da li se protiv vas vodi krivični postupak: odgovoriti kao u tački 1. ove grupe pitanja. Krivični
postupak u ovom smislu podrazumijeva potvrđenu optužnicu, bez obzira na zaprijećenu kaznu;
4. Da li ste ikada bili član, imali saradnju ili kontakte bilo koje vrste sa organizacijama,
grupama ili pojedincima koji zagovaraju, podržavaju, pomažu na bilo koji način i/ili
opravdavaju radikalizam, djela organiziranog nasilja ili zastrašivanja nacionalnih ili vjerskih
grupa u Bosni i Bercegovini i/ili terorističke aktivnosti u BiH i svijetu: bitna odrednica u ovom
pitanju je članstvo, saradnja ili kontakti, a zagovaranje, podržavanje, pomaganje ili
opravdavanje podrazumijavaju, osim konkretnog čina, i verbalnu djelatnost.
5. Da li ste ikada zagovarali, podržavali, pomagali na bilo koji način i/ili opravdavali radikalna
mišljenja, djela nasilja prema drugima i drugačijima ili terorističke akte: za razliku od
prethodnog pitanja, ovdje je bitna odrednica lični individulani odnos i stav izražen kroz
konkreno činjenje navedenih radnji ili verbalno ispoljavanje.
6. Da li ste posjećivali ili posjećujete web portale koji zagovaraju, podržavaju, pomažu na bilo
koji način i/ili opravdavaju radikalizam, djela organiziranog nasilja ili zastrašivanja
nacionalnih ili vjerskih grupa u Bosni i Hercegovini i terorističke aktivnosti: ako je odgovor
„Da“ u detaljima, osim vremena i naziva web portala navesti i razloge posjećivanja istih.
7. Da li ste ikada bili član, imali saradnju ili kontakte bilo koje vrste sa organizacijama, grupama
ili pojedincima koji su učestvovali u izvršenju krvičnih djela ili vam je na osnovu javno
objavljenih informacija moglo biti poznato da se bave kriminalnim radnjama : ako je odgovor
„Da“, obavezno navesti, između ostalog, status (član, saradnja, kontakti), kao i nazive (imena),
vrijeme i razloge.
8. Da li ste ikada bili ili ste trenutno ovisnik o alkoholu, drogi ili kocki: pod ovisnošću se
podrazumijeva svakodnevno korištenje ili upražnajvanje navedenog. Ako je odgovor „Da“
napisati detalje, kao i naziv ustanove ako ste eventualno bili na liječenju ili rehabilitaciji.
9. Da li ste ikada imali kontakte sa strancima za koje se opravdano može pretpostaviti da su
pripadnici stranih sigurnosnih ili obavještajnih službi: pod kontaktom se smatra kontakt sa
strancima na osnovu čijih interesovanja i pitanja se može zaključiti da prikupljaju obavještajno-
interesantne podatke. Ako je odgovor „Da“ navesti imena lica, vrijeme i okolnosti kontakata,
teme njihovih interesovanja, da li ste još u kontaktu s tim licima.
11
10. Da li ste ikada bili pripadnik stanih oružanih snaga ili naoružanih formacija: Ako je odgovor
„Da“ navesti kojih, kada, iz kojih razloga, kada ste ih napustili, zbog čega, da li ste u kontaktu s
licima s kojima ste bili u istima, ako jeste imena i razloge.
11. Da li ste ikada prošli obuku u korištenju naoružanja i minsko-eksplozivnih sredstava ili
sredstava za masovno uništavanje: obuka podrazumijeva obuku za vrijeme služenja vojnog
roka ili boravka u bilo kojim naoružanim formacijama ili grupacijama, kao i
samoosposobljavanje. Ako je odgovar „Da“ navesti gdje i kada ste prošli obuku, vrstu i nivo
obuke, korištenje stečenih znanja i sposobnosti nakon obuke.
12. Navedite osobine, sklonosti ili okolnosti iz života koje bi mogle biti motiv za ucjenjivanje ili
druge oblike pritiska na vas: treba navesti one podatke koji nisu poznati vašim bližnjima ili
sredini u kojoj živite i/ili radite i zbog kojih bi vas neki pojedinac, grupacija ili organizacija
mogli ucjenjivati ili vršiti pritisak na vas.
13. Da li ste bolovali ili bolujete od neke psihičke bolesti: ako je odgovor „Da“ navesti dijagnozu
bolesti, kada je uspostavljena dijagnoza, da li ste liječeni, na koji način, gdje i kada.
14. Da li se neko od pitanja od 4 do 13. iz grupe pitanja III odnosi na nekog od članova vaše bliže
porodice (supružnici, punoljetna djeca, otac, majka, braća i sestre): ako je odgovor Da“ navesti
na koga se odnosi koje pitanje i podatke kao i u navedenim pitanjima.
12

Obrazac 10 Sigurnosni Upitnik - Bosanski

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Obrazac 10 Sigurnosni Upitnik - Bosanski

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

za sigurnosne provjere za lica kojima se izdaje dozvola za kretanje i zadržavanje na

NAZIV PRAVNOG LICA KOD KOJEG JE ZAPOSLENO LICE KOJE SE PROVJERAVA

Prva provjera: Ponovna provjera

1.3. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

potpis provjeravanog lica _________________________ 1

2.3. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

3. PODACI ZA ČLANA ZAJEDNIČKOG DOMAĆINSTVA PROVJERAVANOG LICA

3.3. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

potpis provjeravanog lica _________________________ 2

4.3. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

5. PODACI ZA ČLANA ZAJEDNIČKOG DOMAĆINSTVA PROVJERAVANOG LICA

5.3. ADRESE BORAVIŠTA U PERIODU ZA KOJI SE VRŠI PROVJERA

potpis provjeravanog lica _________________________ 3

6. POSLODAVCI U PERIODU ZA KOJI SE RADI PROVJERA

potpis provjeravanog lica _________________________ 4

2. DA LI STE PREKRŠAJNO OSUĐIVANI ZA KRŠENJE JAVNOG REDA I MIRA?

3. DA LI SE PROTIV VAS VODI KRIVIČNI POSTUPAK?

potpis provjeravanog lica _________________________ 5

5. DA LI STE IKADA ZAGOVARALI, PODRŽAVALI, POMAGALI NA BILO KOJI NAČIN

6. DA LI STE POSJEĆIVALI ILI POSJEĆUJETE WEB PORTALE KOJI ZAGOVARAJU,

potpis provjeravanog lica _________________________ 6

9. DA LI STE IKADA IMALI KONTAKTE SA STRANCIMA ZA KOJE SE OPRAVDANO MOŽE

potpis provjeravanog lica _________________________ 7

11. DA LI STE IKADA PROŠLI OBUKU U KORIŠTENJU NAORUŽANJA I MINSKO-

13. DA LI STE BOLOVALI ILI BOLUJETE OD NEKE PSIHIČKE BOLESTI?

potpis provjeravanog lica _________________________ 8

potpis provjeravanog lica _________________________ 9

 Upisati naziv pravnog lica u kome je zaposleno provjeravano lice.

1. Podaci za provjeravano lice:

GRUPA PITANJA II:

 Navesti tražene podatke hronološki unazad (od trenutnog, pa unazad).

GRUPA PITANJA III:

You might also like