© FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI INSTRUKS! ‘A. PERSIAPAN EDUKAS! / BELAJAR, Bahasa Kebutuhan penterjerah Pendisikan pasien Baca don tus Phan tie pembetajaran Hambatan edukas! RS JATI SAMPURNA Jalan todo ANTY Jat Sampurna - Kota Beka Top: (021) 8458874 - 8455875, Fax (021) 845572, 84504643 Nama ‘Tanggal Lahir No Rekam Medis ‘er tance chek ist (v) pada kotak phan anda (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasion dan keluarga} Dindonesia —_Cnggris 0 Daerah D Lain-tala Ova OTidak Oso Osu OSTA DSt Olaintain Baik rang Verbal OTutisan (Tidak ada Penginatan Terganggu Bahasa Dkognit Terbatas 0 Motivasikutang (DBudaya / Agama / Spitual 1D Emosional [DPendengaran Terganggu 0 Gangguan Bicare U Fisik Lema Blain-Lain Keseciaan menerima edukasi Ya (OTidak B._EDUKASI Durast Evaluasl Toa Mater! Edukast Waku | T3!® | Metode ey Pasion) | Stat (Meni) Koluarga | RS. Front Office TiGeramah | 2 Menjelaskan Hak dan Kewalbban pasion /keluarge Demonstrast | O Mendemonstrasikan ‘fiteatet | Dokier Penanggung Jawab Pasion ‘iCeramah T Monjelaskan Frlltean penal panyebeb, tana dan BPemensiasi | | Mendemonsraskan ala. Dagon mea Teeramah To anasean ADemonstrasi_| 0 Mendemonstrasikan Ponatalaksanaan penyakt TiGeramah | 0 Menjetaskan DDemonstrasi_| C1 Mendemonstrasikan Pornarisaan panariang TiGeramah | O Morjolaskan a CDemonstrasi | 0 Mendemonstrasikan Perawat/Bidan : Tceramah 7 Wonjelaskan Golang identitas Demonstrasi_| Mendemonstrasikan Hand Hygiene TiCeramah | G Menjelaskan DDemenstrasi_| B Mendemonstrasikan Penggunaan APD ‘DCeraman | Menjelaskan (rrasker dan sarung tangan) GDemonstrasi_| C_Mendemonstrasikan Resiko jth ‘Ceramah | 0 Menjelaskan DOemonsirasi | Mendemonstrasikan Manajemen nyen TCeramah T Wenjolasxan DDemonstrasi_| 0 Mendemenstrasikan Sa TCeraman | O Menjelaskan DDemonstrasi |G Mendemenstrasixan Pembuangan Sputum TiCeramah | G Menjolaskan ODemonstrasi_| C Mendemonstrasikan Mandi menggunakan sabun antiseptic DCeraman | Menjelaskan sebelum operasi QDemonstrasi_| C) Mendemonstvasikan Perawatan tka TGeramah T Menjelaskan DDemonstrasi_| © Mendemonstrasikan Penyantian ieuin TGeramah | Cr Menjelaskan DDemonstrasi_| © Mendemonstrasixan SS TiCeraman | C Menjelaskan ODemonstrasi_| G Mendemonstrasikan Pemberian maken melalui NGT Oceramah 1 Menjelaskan BDemonstrasi_| O Mendemonstrasikan Penggunaan alat medis TiGeramah | 0 Menjeaskan Chav /nfus pumplshiring pump Demonstrasi_| 0 Mendomonstrasikan : 4 ‘Asufan keperawatan /kebidenan pada TiCeramah Tr Monjelaskan pasion dengan ODemonsirasi | 0 Mendemonstrasikan ‘Waktu Kontrol TiCeramah |G Menjelaskan DOemonstrasi_| 0 Mendemonstrasikan ‘Abii Gizi: TiCeramah | Menjeaskan ‘Manfaat nutri dalam proses penyerbunan Demonsiresi_| O Mendemonstaskan 28a (Rev. 01/03/2018)Duresl Evaluasi TID & Nama Jolag Tole, Materi Edukasi es ea a Pasion’ | Staf nit) Kouarga | RS Diet solama perawatan Geramah | 0 Merjelaskan [BOemonstrasi_| 0 Mendemonstvaskan Diet untak dumah ‘German | 0 Menjelaskan DDemonstrasi_| 0 Mendemonstrasikan Fama ‘OCeraman | 0 Menjlaskan Nama obat dan kegunaannya [BDemonstrasi_| 0 Mendemonstrasikan ‘Aluran pemakaian dan dosis obat TiCeramah~ | CMenjelaskan BDemonstasi_| 0 Mendemonetvasikan “Jumiah obat yang diberkan dan cara TiCeramah | Menjlaskan penyimpanan QDemonstresi_| O Mendemonstrasikan Efek samping obat dan Kontra indkast ‘iGeramah | 0 Menjelaskan Oemonstiasi_| 0 Mendemonetraskan Fisloterapl ‘CCeraman | 0 Menjelaskan Patofsilogi ODemonstrasi_| 0 Mendemonstrasikan ‘Gangguan gerak dan fungsi TiCeramah——_| 1 Menjelaskan CiDemenstrasi_| 1 Mendemonstraskan Roncanaintorvens) Ticerameh | 0 Menjolaskan TiDemonstrasi_| Mendemonstrasikan PPonjolasan pasion aki kehidupan (end of OCeramsh | Menjelaskan Me) CiDemenstrasi | C Mendemonstrasikan i.28a (Rev. 01/03/2018)