+ Sree et eng a
een noe —
ay Pee ett
Porta aera aie ag Mea na
an prreerenn
sonar)
coer Gemini nema een eee Let eter
asst Len na eae nc
ere arreteates Seen en ett en nen nen a ne
RE Ore ce TUN Re MA
a Cr ie ce et eu alt Dee eee Co
ieee Mn ce REM
CUR Gao nL oc LeU
Der
Crt a
ee Rte inane rer
a SIT ea LA tL
Pe Tce crn aca carta al
Informasi Data Peserta (Harap dis dengan huruf cetak atau diketik)
Participant Data Information (Please il with block letters or typed)
Nama Pemberi Kerja
Employer Name:
Nama Peseta (seal KT
Participant Name (based on 1D Card)
Nomor Peserta DPLK
Participant Number:
Nornor NPWP*
Number of Tax 1D
Jumiah Penarikan Dana
Total Withdrawal Amount
Jumlah Dana yang akan ditarik (pil salah satu)
Tatal withdrawal Amount (please choose one
Penarikan Dana Sebagian Rp
Partial Withdrawal Amount IDR
4 dari total akumulastiuran
from accumulation contribution
atau/or
Penarikan Dana karenaBerhentiBekera
Partial Withdrawal de to terminatio
Gatatanote
Setiappearkan dana akan denaanpajak eua dengan pertuan yang beak
Even thal transaclion willbe suet a ax base onthe pevaing government regula
+ Setiap parka dana akan denakan bay sesual dengan Peraturan Dana ensun DPLK Manulife Indonesia
Ever witharaal transaction willbe deducted withdrawal fee sed on persion fund elation DPX Manulife ndoneia
Noon élampirkan Foto KapiNPWP (Nomar Pokok Wj Pap
Please tach Copy af PUP
umiah Dara yang aka task (dlam bent roinal atau gecsentase] adalah umiah dana seblum ékenakan pajakdan bia yang beaku
he amount lund tobe witha inthe frm af nornalr percentage) the mou beloe ates and funds apliable chargesInformasi Pembayaran
Payment Information
Saya akan menerima pembayaran Manfaat sesuai dengan plan datas melalui pengaihan antar Bank ke rekening Bank sebagai berkut
Lill receive the benefit payment asthe above mentioned option through Bank transfer as follow
Nama Bank/Bank Name
Cabang/Branch
AlamatiAddress
No. Rekening/Account Number
Pemegang Rekening/Account Holder
Pernyataan Persetujuan
Statement of Approval
Saya/Kami/Peserta memberikan kuasa yang tidak dapat ditarkkembali dan persetujuan kepada DPLK Manulife Indonesia dengan hak substus
untuk menyediakan informasimengenai Saya/Kami/Peserta yang diperleh dan dikumpukkan oleh DPLK Manulife Indonesia atau aflasinya kepada
pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak Reasuransi,Penyiik,Klaim, Bank/Lembaga Kevangan, Asosasi Industri
dan Badan Hukum ain balk i dalam negeri maypun di lar neger)baik yang memiliki Kerja sama maupun yang tidak memiliki Kerja sama dengan
DPLK Manulife Indonesia atau afilasinya untuk tujuan memprosesFormulirnidan/ataumemproses pembayarankiaim dan/atau melakukan proses
Tainnya yang terkait dengan kepesertaan Saya/Kami/Peserta maupun untuk penawaran produk asuransi atau produk kevangan lainnya kepada
SayalKamisPeserta,
\WelPartcipants authorize that imevocably consent to DPLK Manulife Indonesia by substituting the right to provide information about
We/Participants were obtained and colected by DPLK. Manulife Indonesia ots affiliates to interested parties (including but not limited to the
Reinsurance, Claim investigator, Banks/Financal Institutions, Industry Associations and other Legal Entities both domestically and abroad) that
have good cooperation and the does not have a partnership with DPLK Manulife Indonesia or its affiliates forthe purpose of processing this form
and/or payment of claims procesing and/or perform other processes associated with the membership I/We/Participants and to offer insurance
products o other financial products to /We/ Participants
Tempat
Place
Tanggal tovbinth) ——-Nomor Telephone:
Date: (domi) Telephone Number:
Tanda Tangan Peserta Konfirmasi Pemberi Kerja
Participant's Signature
Diis oleh DPLK Manulife Indonesia
Diterima Tanggal/Received Date: taint
(dare
OlehibyPersyaratan Pembayaran Penarikan Dana
Withdrawal Payment Requirements
DPLK Manulife Indonesia akan menjalankan transaksi pembayaran penaikan dana setelah menerima Formulir asi (tidak berupa faksimil) beseta
dokumen pendukung.
DPLK Manulife Indonesia will proceed payment of partial withdrawal after receiving orignal Form (nota facsimile and other supporting
documents
Salinan Salinan Kartu Salinan
FormulrKaim Photocopy Peseta NomorRekening | ‘Kferusahaan
aim Form KTP/SIM /PASPOR | Copy of Participant | Account Number Sweet
Grd Photocopy
Jenis Klaim
aim Type
Penarikan Dana
Sebagan v v v
Partial Withdrawal
Penarikan Dana
arena
Bethenti Bekerja
Partial Withdrawal
due to termination