Nama Pasien No. KA No.

SEP
1 ROSMIATI 0000003169001 0013R0091218V001100
2 ROSMIDAR 0000003108611 0013r0090119v000050
3 RAHMAWATI 0002090444275 0013R0090119V000090
4 ISMAIL AZIZ 0000224106287 0013r0090119v000348
5 MUHAMMAD YUSUF 0002093805516 0013R0090119V000317
6 A.MUTHALIB HASAN 0000001292793 0013R0090119V000813
7 KASMI 0001300700957 0013r0090119v000801
8 MUHAMMAD ISA 0001881896534 0013R0090119V001193
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

MIRNA MEILISA
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk Jumlah KM
STROKE HEMORAGIK 1/1/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
intracerebral haemorrhage 1/4/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
AML + anemia 1/7/2019 RSU MURNI TEGUH 336 KM
ikterus obstruktif 1/10/2019 RSU GRANDMED 336 KM
CPC + TB paru 1/11/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
CHF ec hhn + PJK 1/20/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
Ca buli + anemia 1/22/2019 RSU FAUZIAH BIREUN 83 KM
Acute MCI 1/30/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
JUMLAH

Lhokseumawe, 08 Februari 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Biaya
1,644,000
1,644,000
2,016,000
2,016,000
1,644,000
1,644,000
498,000
1,644,000
Rp 12,750,000

08 Februari 2019
akit Umum
i Lhokseumawe
ektur ,
335.8

ARISANOZA

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 RIZKA MAULIDIA 0001122258686 0013R0090219V000027
2 MARLINDA 0000222215185 0013R0090219V000284
3 AMINAH 0000981049331 0013R0090219V000396
4 A MARDHIAH IBRAHIM 0000003813772 0013R0090219V000288
5 HANAFIAH 0001288616411 0013R0090219V000539
6 RAFA ARIANSYAH 0002316649059 0013R0090219V000531
7 TI RAHMAH 0002085437136 0013R0090219V000769
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

MIRNA MEILISA
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk Jumlah KM
typhoid fever + SLE + STOMATITIS 2/3/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
SUPS hepatitis +ANEMIA 2/14/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
anemia EC pendarahan post op batu 2/15/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
PAPO + DM + CKD 2/15/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
CA NASOFHARING 2/19/2019 RSU ADAM MALIK 336 KM
TYPHOID FEVER + GASTRO 2/23/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
SEROSIS HEPATIS 2/23/2019 RSU Zainoel Abidin 274 KM
JUMLAH

lhokseumawe, 15 maret 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Biaya
1,644,000
1,644,000
1,644,000
1,644,000
2,016,000
1,644,000
1,644,000
Rp 11,880,000

e, 15 maret 2019
akit Umum
i Lhokseumawe
ektur ,
335.8

ARISANOZA

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 MUHAMMAD RUSDI 0001111436223 0013R0090319V001140
2 EKA SUSILAWATI,SE 0000205151567 0013R0090319V000288
3 IRFAN SAFANDI 0000982204839 0013R0090319V000660
4 MUHAMMAD FARHAN 0002751381808 0013R0090319V001159
5 SADIAH 0000982197786 0013R0090319V000581
6 HASBI 0000002967715 0013R0090319V000028
7 JONNY SURYADI 0001141545429 0013R0090319V00389
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

LIA SAFRIANI
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk
CHF+PJK 3/1/2019 PKM. Lembah seulawah
sepsis+ckd+anemia+dm tp II+trombositosi+hipoglikimia 3/8/2019 RSU ADAM MALIK
MASSA DIPARU 3/20/2019 RSU Zainoel Abidin
ETOF 3/28/2019 RSU Zainoel Abidin
ASCITES + CHF 3/14/2019 RSU Zainoel Abidin
IKTERUS OBTRUKTIF +HEMATOKEZIA 3/6/2019 RSU GRANDMED
sepsis+ganggren R pedis+DM 3/31/2019 RSU Zainoel Abidin
JUMLAH

Lgokseumawe, 12 April 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Jumlah KM Biaya
255 KM 1,530,000
336 km 2,016,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
366 KM 2,016,000
274 KM 1,644,000
Rp 12,138,000

okseumawe, 12 April 2019

Rumah Sakit Umum
nga Melati Lhokseumawe
Direktur ,
335.8

r. YUDI HARISANOZA

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 T.BURHANUDDIN 0001441358583 0013R0090319V001408
2 FAHMI 0000003832986 0013R0090419V000247
3 MARYAM 0002202147178 0013R0090419V000475
4 NURAINI 0001797176261 0013r0090419v000653
5 ACHMAD ABDULLAH 0000207746651 0013R0090419V000793
6 HASBI 0000002967715 0013R0090319V000028
7 MUHAMMAD. G 0000003189486 0013R0090419V001263
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

LIA SAFRIANI
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk
ckr+retensi urin+dm tp II+sepsis 4/2/2019 RSU Zainoel Abidin
ILEUS OBSTRUKTIF 4/8/2019 RSU Zainoel Abidin
sepsis+psmba+aki+dm tp II+anemia+stroke iskemik 4/17/2019 RSU Zainoel Abidin
ganggren R pedis 4/17/2019 RSU Zainoel Abidin
SEPSIS +GANGGREN EKSTREMIFAS INFERIOT+DM 4/20/2019 RSU ADAM MALIK
spasme neonatal + meninggitis neonatal 4/26/2019 RSU IBU DAN ANAK
FRATURE OF FEMUR + HT 4/30/2019 RSU Zainoel Abidin
JUMLAH

Lhokseumawe, 20 Mei 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Jumlah KM Biaya
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
366 KM 2,016,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
Rp 11,880,000

hokseumawe, 20 Mei 2019

Rumah Sakit Umum
nga Melati Lhokseumawe
Direktur ,
335.8

r. YUDI HARISANOZA

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 ANWAR AMIRUDDIN 0001111352681 0013R0090519V000766
2 BARENSYAH 0000228677207 0013R0090519V000891
3 DARWATI 0000003271241 0013R0090519V000395
4 SURIYANA 0000224151614 0013R0090519V000490
5 NUR ICHA PUTRI 0002763173957 0013R0090519V000251
6 KHALISA ANNASYA N 0002763613225 0013R0090519V001299
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

LIA SAFRIANI
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk
FEVER + LEPROSY 5/22/2019 RSU MALAYATI
CHF ec HHD + PJK 5/25/2019 RSU Zainoel Abidin
sespsis+ganggren R PEDIS + DM 5/18/2019 RSU Zainoel Abidin
OBSTRUKSI DISTAL DUODENUM 5/15/2019 RSU Zainoel Abidin
PROLONG TUMOR 5/12/2019 RSU Zainoel Abidin
Susp meningitis + anemia berat 5/30/2019 RSU TGK CHIK DITIRO
JUMLAH

Lhokseumawe, 25 juni 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Jumlah KM Biaya
59 KM 354,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
164 KM 984,000
Rp 7,914,000

okseumawe, 25 juni 2019

Rumah Sakit Umum
nga Melati Lhokseumawe
Direktur ,
335.8

r. YUDI HARISANOZA

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 NURHAYATI 0002086848786 0013R0090619V000008
2 HANIFAH KAOY 0001121297962 0013R0090619V000028
3 A MUTHALIB 0000003295552 0013R0090619V001058
4 ELVI MAULINA 0000003300849 0013r0090619v000124
5 AFIFUDDIN 0000982198732 0013R0090619V000116
6 NURLATIFAH 0000982201803 0013R0090619V000154
7 TEUKU APRIADI S 0001491198941 0013R0090619V000440
8 SITI MU'MINAH AR 0001491615729 0013R0090619V000559
9 RAMADHANI 0000205139439 0013R0090619V000746
10 MUKHSAL MINA 0000195611613 0013R0090619V000803
11 SARINTEN 0000210551455 0013R0090619V000358
12 FITRI WAHYUNI 0001324806445 0013R0090619V000927
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

LIA SAFRIANI
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk
SIROSIS HEPATIS 6/3/2019 RSU Zainoel Abidin
ICH + IVH 6/3/2019 RSU Zainoel Abidin
chf+pjk+dm tp 2+sepsis ec cellulitis 02/062019 RSU Zainoel Abidin
efusi pleura 6/10/2019 RSU Zainoel Abidin
IKTERUS OBSTRUKTIF 6/11/2019 RSU GRANDMED
post amputasi + sepsis 6/17/2019 RSU Zainoel Abidin
CKS ec suspek edh + fraktur 6/17/2019 RSU Zainoel Abidin
STROKE ISKEMIK+ hemiplegia sinistra 6/18/2019 RSU Zainoel Abidin
SLE+ANEMIA+RHESUS LUCOMPATIBLE 6/24/2019 RSU Zainoel Abidin
haemofilia + anemia + febris 6/25/2019 RSU Zainoel Abidin
sirosis hati + ascites + psca 6/25/2019 RSU Zainoel Abidin
meduloblastoma + multipel cranial nerve palsy 6/30/2019 RSU Zainoel Abidin
JUMLAH

Lhokseumawe, 25 Juli 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Jumlah KM Biaya
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
366 KM 2,016,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
Rp 20,100,000

okseumawe, 25 Juli 2019

Rumah Sakit Umum
nga Melati Lhokseumawe
Direktur ,
335.8

r. YUDI HARISANOZA

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 HANIFAH SULAIMAN 0001117738866 0013R00090719V000252
2 NURAIGA 0000003700034 0013R00090719V000347
3 SAIDAH 0000982197786 0013R00090719V000208
4 YUNITA 0001898476661 0013r0090719v000331
5 WARTINI 0001120887189 0013R0090719V000393
6 NURRAHMAWATI 0001312005328 0013R00090719V000459
7 ANTIAN 0002285424101 0013R00090719V000690
8 IRFAN 0000003300412 0013R00090719V000243
9 JASMADI 0000221918905 0013R00090719V000530
10 ASNIDAR 0001817277142 0013R00090719V000777
11 MARIAH 0002208635594 0013R00090719V000926
12 NURLATIFAH 0000003368946 0013R0090619V000576
13 KHADIJAH YUSUF 0000982245172 0013R0090719V000815
14 BUSTAMI M.AMIN 0000230337505 0013r0090719v0001040
15 A.LATIEF 0000982218464 0013R0090719V001032
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

LIA SAFRIANI
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk
STROKE ISKEMIK+HT+VES 7/8/2019 RSU Zainoel Abidin
AKI grade IV+sepsis+post op tumor ovary 7/9/2019 RSU Zainoel Abidin
LNH+CHF 7/9/2019 RSU Zainoel Abidin
septicamia post laparotomi+perforasi usus+gga+dm tp 2 7/11/2019 RSU Zainoel Abidin
SI+tipe emboly+aphasia+hemipharasedextra 7/11/2019 RSU Zainoel Abidin
SI+tipe emboly+aphasia+hemipharasedextra 6/11/2019 RSU Zainoel Abidin
IKTERUS OBSTRUKTIF +SEPSIS 7/16/2019 RSU Zainoel Abidin
MCI 7/16/2019 RSU Zainoel Abidin
leakageanastomosis+post laparatomi +reseksi ileus 7/17/2019 PKM Bandar Baru
diare kronis + malnustrisi 7/22/2019 RSU Zainoel Abidin
tetrapharasis+seizure+parasis N II & VI, e 7/22/2019 RSU Zainoel Abidin
hepatitis 7/22/2019 RSU Zainoel Abidin
obstruksi jaundice+dm tpe 2+demam thypoid+dhf+ht 7/23/2019 RSU Zainoel Abidin
massa diparu 7/24/2019 RSU Zainoel Abidin
IKTERUS OBSTRUKTIF EC CBA 7/25/2019 RSU Grandmed
JUMLAH

Lhokseumawe, 03 September 201

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Phl. Direktur ,

dr. TAUFIQ A.R

 Jumlah KM Biaya
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 km 1,644,000
274 km 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
141 km 846,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 km 1,644,000
366 km 2,016,000
Rp 24,234,000

eumawe, 03 September 2019

Rumah Sakit Umum
nga Melati Lhokseumawe
Phl. Direktur ,
335.8

dr. TAUFIQ A.R

333
 Nama Pasien No. KA No. SEP
1 MELIA OVISA 0001881787408 0013R0090819V001238
2 KHATIJAH 0002035217136 0013R0090819V000094
3 ROSNI 0000229049425 0013R0090819V000642
4 FAUZIAH 0000223192552 0013R0090819V000759
5 RAHMI WARDHANI 0000003204369 0013R0090819V000888
6 AZHAR 0000003824662 0013R0090819V001016
7 ZAKARIA 0001968789947 0013R0090819V001069
JUMLAH

VERIFIKATOR BPJS KESEHATAN

LHOKSEUMAWE

LIA SAFRIANI
 Diagnosa Tanggal Dirujuk Tujuan Dirujuk
MENINGITIS 8/7/2019 RSU Zainoel Abidin
stroke iskemik + aphasia + demam thypoid 8/9/2019 RSU Zainoel Abidin
PENURUNAN KESADARAN + SI 8/20/2019 RSU Zainoel Abidin
SI + HT 8/22/2019 RSU Zainoel Abidin
HHD + CAD 8/25/2019 RSU Zainoel Abidin
MCI AKUT 8/28/2019 RSU IBU DAN ANAK
CHF+ATRIAL FIBRILASI +HT 8/30/2019 RSU Zainoel Abidin
JUMLAH

Lhokseumawe, 24 Agustus 2019

Rumah Sakit Umum
Bunga Melati Lhokseumawe
Direktur ,

dr. YUDI HARISANOZA

 Jumlah KM Biaya
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
274 KM 1,644,000
Rp 11,508,000

kseumawe, 24 Agustus 2019

Rumah Sakit Umum
nga Melati Lhokseumawe
Direktur ,
335.8

r. YUDI HARISANOZA

333