CALON PESERTA ZIARAH

Gambar
PROGRAM ZIARAH GURU 2019 terbaharu
PERINGKAT NEGERI PERAK berukuran
pasport
Pencalonan hendaklah dikemukakan
pada atau sebelum 15 Mac 2019

1. BUTIR-BUTIR DIRI CALON

Nama:

Gelaran (Tan Sri/Dato’/Datuk/Datu/Datin/Haji/Hajah/Tuan/Puan):

Keturunan: Tarikh Lahir:

Umur pada 1. 1. 2019: No. Telefon:

Alamat:

Poskod:

Tarikh Bersara:

Jawatan dan alamat tempat bertugas :

2. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN (mengikut urutan kronologi)

Jawatan Majikan Tahun

(Contoh: Pengetua Cemerlang)
 3. SUMBANGAN DAN PENCAPAIAN UTAMA SEMASA DALAM PERKHIDMATAN
Sumbangan dan Pencapaian
Peringkat Tahun
1.
Antarabangsa/ 2.
Kebangsaan
3.

1.
Negeri/ 2.
Daerah
3.

1.
Institusi/
2.
Sekolah
3.

4. PENULISAN, PENERBITAN DAN PENYELIDIKAN

Nyatakan
Tajuk
(Penulisan/
Buku/ Artikel/ Koswer Keterangan Ringkas Tahun
Penerbitan/
dan lain lain
Penyelidikan)

1.

2.

3.

5. PENGANUGERAHAN
Pingat/ Anugerah/ Penghargaan Tahun
(Nyatakan dengan penuh)
1.
2.
3.
 CATATAN

*isi bahagian yang berkaitan sahaja

Tandatangan: ……………………………………………………
(Nama: )

Cop dan Jawatan:

Tarikh:…………………