PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAMANYAR
Jl. DesaRancamanyarKodePos 40375 Telp. (022)85934010
E-mail : pkmrancamanyar_bandungkab@yahoo.com

DAFTAR HADIR PENYULUHAN LUAR GEDUNG

WILAYAH PUSKESMAS RANCAMANYAR
TANGGAL :
LOKASI :
NO NAMA ALAMAT KETERANGAN TANDA TANGAN
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25

Bandung,………………………..2019
Petugas
`

…………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAMANYAR
Jl. DesaRancamanyarKodePos 40375 Telp. (022)85934010
E-mail : pkmrancamanyar_bandungkab@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. DasarPenugasan :……………………………………………………………………………………….

2. NamaPetugas / Tim :……………………………………………………………………………………….

3. TujuanPerjalanan :……………………………………………………………………………………….

4. TanggalPerjalanan :……………………………………………………………………………………….

5. Maksudperjalanan :……………………………………………………………………………………….

6. Pejabat yang ditemui :………………………………………………………………………………………..

7. Hasilkunjunganantara lain :

a. Proses pelaksanaan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

b. Permasalahan yang dihadapi :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

c. Kesimpulan / Saran perbaikan :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………201……..

Yang di tuju Pelapor

1. ……………….

……………….

…….…………………..... …..……………
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCAMANYAR
Jl. DesaRancamanyarKodePos 40375 Telp. (022)85934010
E-mail : pkmrancamanyar_bandungkab@yahoo.com