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    M In WO Formulario de Escriba en letra de imprenta sélo con tinta azul o negra. Namero de paginas (Incluida esta pina) _ A.Informacién de la compatifa (ol administrador debe llenar esta pare) iambre dele compatia __ —_, Ddeldiente® 1D de [a uid de iscipcon™ Nombreldasicaiéndela unided de inscripcion Telefon de contact d Plan ejemplo: HMO 20, HMO $00/30) Numero de empleado Fecha de vigenia de inscipcdncambio* (mmiddaaaa) a Ve Motive del inscripciénsiseagrega aun suscrptora dependientes Periodadeinscpcénabiera —\") Elegbldadrecente, nuevo (}_Petado densa especal segin se descibe eninformacénadioal® Fecha de maimienta del empleadoecontataéno nl pin 2) debido aun evento calfcado devia el midlza) dependent eagle aumento de fs horas VCVELL B.zCudles son los cambios requeridos? (£1 suscriptor debe marcar la casilla por cada combio que solicita) “I Inserbialsusptr(ydepeniets) 1 Eliminr dpendienes deo wenaelsascipor 1] Atwaliaral oma Aadirdependientes ala cuenta del susciptor Cambiar nombre de susciptora dels 5 ot L enistente dependientes C.Informacién del suscriptor 0 empleado ‘iso: La ley de California probibe que ls planes de seriios de atencdn médica o compaias de seguros médicos soldten una prusba de VI ola utlcen coma una condicin para obtener coberturao a cobertura del seguro médica, {Alguna ver ete persona ha recbidotetaminto en asinslaones de Kaiser Permanente? (<] 1 T°] No Sev:* Masculino [2 Femenino Nombre Iniil del segundo nombres Namero de historia clinica (se conoce) Giudag® Divecein pst Gudea postal D. Firma (firme en ls parte infetior de esta pagina en la siguiente cosille de firma de susctiptor) Acuardo de Arbitraje de Kaiser Foundation Health Plan. Fnlendo aie (on xcopatn Geos aso del ound pan Redonocones Menares (Small Claims Cour, dels reclamaciones syjetas a un procedimiento de apeacén de Medicare ode la reglamentaian el procedinfent de tedamacn de ISAEmplye Ret ementincome Secu A ey de Sequin de ness de ua parapleates|o Je cage cvs edamasn que no pueda estar syjeta a aba obligato conorme 2 le viene) cuague spa entre mi persone, mis herederos, famaes © pares eodedcy, or un doy KFHP (Caer Foundation Heath ln Ic), cusquerproveedor de tech médica contac, admiistredres ols partes soca por ‘to, porl supuesta voacién de cualquier obigacén derived deo elaconad conta membres de KPH induida toda edsmacn per negligence wésesa hospi redamadn seg a culls sencosmédlcsfueroninecesarioso na autarizadoso prestados de frmaindebid, regina compiene) pr ‘esponsablidd vi delasistladonesoreacionada con cobra ol prstacn de sens oars, Indenendentemente de ue panel dois julia, no ber resolerse en un pleito oprocedimiento jul sno mediante abt obligato confome sa egjacon de Calfomis, eee que as "armas pertinent deteinen aes utical de os procedimentos de abioe, Acetoreuncar a nuesto derecho aun jut can jurado y acto so arte obligato, Eiend que Evidence Cabertura (idence of Coverage) ineluye la disposicién sobre el arbitraje completa, Xx —— ee : - Fecha (mmiddaaza) : = . — CCUCrY 1 Firma del susciptor™ ae ri "Cama equip ns ssn y amb apt quan dae mei sgsras eet Pemanere Ince angry oestun sessilis a oO ee ong Dgunaoe Sepaeeer iets alr ape seca de cele pores de 03 antl Secs Pnesemiah soe rin thomttrs PP prstlaemanctn Ole herd ieee OCs mae bret Caamy 88% Kaiser PERMANENTE. sssoomauny27 Page tof 2 Tet designee Paginas de informacién del dependiente Use esta pagina para inscribir a, eliminar ao actualizar los dependientes. Si se requiere espacio para dependientes adicionales, pueden utilzarse multiples paginas de informacién del dependiente. Las seeciones de la Aa la D de la Pagina de informacién del cliente y del suscriptor se requieren para todas las solicitudes, E. Dependientes 115) Inseribir [7 Bina [“} Cambiar el nombre Relacén con el susciptor.

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