Titular De La Poliza: LA MAR CEBICHERIA PERUANO Resumen De Beneficios De La Cobertura Dental Voluntaria Punto De Servicio (POS) © Principal’ Predeterminacién de los Beneficios: Antes del inicio del tratamiento de obturaciones, fundas, coronas indlviduales, protesis, periodontologiay cirugia ora, usted puede iniciar un plan de tratamiento dental con Principal Life Insurance Company. Principal Life responders por escrito indicando los beneficos que podtian pagarse para el tratamiento propuesto. El disento de beneficio Punto de Servicio (POS) de Principal tiene tres niveles de beneficios disponibles, a saber: nivel de Organizacin de Proveedor Exclusivo (EPO), nivel de Organizacion de Proveedor Preferido (PPO) y nivel fuera de fa red, Su nivel de cobertura varia en funcién del proveedor que consulte para recibir los servicios Este cuadro le proporciona un breve Resumen De Los Beneficos clave dela cobertura dental que brinda Principal Life Insurance Company. A continuacién del cuadro, encontrard informacién adicional que responderd alas preguntas que pueda tener. Para obtener una lista completa de todos los beneficos de la cobertura dental, consulte su cuadernillo 0 péngase en contacto con su empleador. (laze De Trabajo Benefici T Punta De Servicio (POS) Dental Reece A Pagar EPO PPO | FueraDeLa | EPO PPO Fuera De Red LaRed Unidad 1— Preventive 30 30 30 100m To0%e 20% Unidad 2 Bssico 350) 350 350) 8096 30% 20%, Unidad 3~ Mayor $50) $50 $50) 5086 50% 50%, Dedudible Familiar Maximo | veces el mont del dedudble por persona Deducible Combinado Se combinan los deducibles de EPO para ls procedimlentos bsicosy mayores. Los deduclbes dl FPO se combinan para los pracedimients bascos y mayores. Se combinan los deducibles fuera de la re para los procedimientos bisicosy mayors. ‘Wximos Combinados | Se combinan las méximos de EPO, PPO y fuera dela red par os procedimientos preventivos, bisicosy mayore, Los mésimas de EPO por Ato calendatio son $1,500 por Persona, Los maximos de PPO por Afi ealendario son 81,500 por persona, Los maximos fuera dela red por Afocalendario sn $1,000 por persons. Cargo Prevalecente Cuando uliza proveedores que no perienecen aa red, usted paga cualquier monto sabre a cargo permitdo. “Reamuladien Maxima Bt permite que una porn no ullizada del beneficio manmo sea agregada al monto del beneficlo maximo del proximo ao, Para callicar, debe haberse realizado un procedimiento ‘ental dentzo del ao calendaro y haber utllzado menos de nite mdximo. Elite ‘Squivate al 50% del benefico maximo 03 US $1000, e cual sea menor. En caso de cumpli ‘on los requis, e! 50% del limite se transl al benefiio maximo del proximo ao, Las personas con fechas de entrada en vigor en el euartoUimestrecomencaran a caliicar para Racer waspesos el principio del ao calendaro siguiente. Usted no puede acumular mss de stro veces del monto no utlizado, Se perderd la canidad total acumulada sno se slicta Pingtn servicio dental dentro del ao calendar onareoxss-2 Vides ownoreLalista de procedimientos comunes demuestra en qué unidad se incluye el procedimiento y la frecuencia con la que se cubre, EPO - Cronograma De Practicas Dentales De EPO Unidad 7 Pracedimientos Preventivos Taamenes nainaros- dos por aho clendatio Limptezarutnaia (prota) - dos por ano calendaio (las mujeres embarazadas, ‘abeticosy personas con enfermedades corenarasreciben una limpiezaadiconal futinaia 0 periodontal por ano calendaro). ‘Consulta Para Segunda Opinion Fuoruro~ un tateminto por af calendario_(cublerto solo para hijos dependientes rmenores de 14 aos de edad) Fopaciadores-cubiertos slo para hijos dependlentes menores de 14 ats deeded; las Composturas no estn cubirtas ‘Seittioresen ia primera, segunda muela permanente para hijs dependientes menores de {4 anos de edad; uno por cada dlente cada 36 meses [Apnatos Corectivos de Hbitos Nocvos-cublerto solo para ios epencientes rmenores de 14 aos de edad Fadlograias Radiografia de mocdda (una sele cada ao calendaro), ous periapical Radiografias— placa panorémica (una cada 60 meses), extaora Unidad 2— Procedimientos Basicos Proflaxis periogontal—si tres meres han vanscurido despues del watamiento Periodontal quirgico activo; suelo al limite dela frecuencia de impeza utinaria (las Fhujeres embsrazedas, lables y personas cn enfermedades coronariasrelben una limpiezeadiionalrutinai periodontal por ao calendar). Examenes de emergenca~ sujet al limite de a fecuencia de exmenesrtinaios Empostes eoranas de aero inoxiable ‘ansaesin General (cublerto solo para procedimientosespecticos)/Sedacion Grugia Oral Simple Gnugia Oral Complels Periodonci no quirtrga, la queincluye el rspado yl limpieza del saro~ una vez por cuadrante cada 24 meses alas mujeres embarezadas, labéticesy personas con Piormedades coronetas, sels provee ete procedimiant sin deducibe ycoseguro el 100%). Procedimiento Periodontal Quiregico— una por cuadrante cada 36 meses Endodoncia simple (vatamiento dea raz para los dientes anteriores) Endodoncia compleja(ratamiento dela raz para las muclas) Unidad 3— Procedimientos Mayores Composturas de las Dentauras posizas pacales, Puentes, Coronas, Arregios, ‘Amalgamas, Acondeionamiento de teidosy juste de Puentes/Dentaduraspostizas, ‘dentro dels limites de la poliza Coronas cada 60 meses por diene sno se puede areglreldiete con un empaste. DObturaciones, Fundas, Moldes de pernos y pllares, Reconsiruccn dental con corona ~ cada 60 meses por dente Implants -cada 60 meses PuntesColocteininilal/Reemplazo de puentes con 60 meses de antigiedad, Dentadurs pestis -Colocacién nical de dentaduras postzascompletas 0 pareals/Reemplazo de dentaduras postizas completas 0 perciaes con mas de 60 meses de antigheded xiste una Coordinacién de Beneficos, la cual es un procedimiento para limitar los beneficos de dos 0 ms aseguradoras al 10006 de los gastos cubiertos del solictante, 2desNe Cronograma De Procedimientos Dentales De La Organizacién De Proveedores Preferidos (PPO) y Fuera De La Red Unidad 1 ~ Bedmenesrtinarios- dos porno calendar. Procedimientos Preventivos | * Limpieza rutinaria (profilan) - dos por aio calendaio (las mujeres emborazadas, clabicosy perznas con enfermedades coronas recben una limpiezeadiional futinala © periodontal por ao calendar). + Consulta Pare Segunda Opinion {Fluoruro — un tratamiento cada ao calendario (cubierto slo para ijos dependlentes menores de 14 aos de edad) 1+ pacladores-cubertos s6lo paraijos dependientes menores de 14 aos de edad las composturas no estn cubiertas “+ Selladores~en la primeray segunda musta permanente para fijos dependientes Imenores de 14 ais de edad; uno por cada Giente cada 36 meses + patatos Corectivos de Hibtor Nocivos-cubierto sal para hijos dependlentes menores de 14 aos de edad + Radiogratias -Radiogratia de mardida (una sere por ao calendari), oclusal, periapical + _Radiografias ~ placa panorémica (una cada 60 meses, extraorl Unidad 2— + Proflans periodontal tres meses han transaurido despues del watamiento Procedimientos Basicos periodontal quitirgica activo; sujeto al linite de la frecuencia de impiezarutinala as Frujeres embarazadas, iabéicesy personas con enfermedades coronaria recben una limpiezaediconal rutinarie © periodontal por ano calendar). + Budmenes de emergencia~ sujto al inte de a frecuencia de exémenes rutinatios S _Empastes y coronas de acer inoxdable 1 _Anestesia General (cuberto slo para procedimientos espectcos)/Sedacin IV 2 Grugia Oral Simple Grugia Oral Compleja 1 Periodonia no quirirgica, lo que inluye el aspado yl limpieza del sarro- una vex or cuscrante cada 24 meses (las mujeres embarazadas, diabéticos y personas con nfermedades coronarias, els provee este procedimiento sin deductible y coseguro ‘el 10085) Procedimienta Periodontal Quitirgico— una por cuadrante cada 36 meses Endodoncia simple (vatomlento dela az para los dientes anteriores) Endodoneia compeja(vatamianto de az para las muelas) Unidad 3— Procedimientos Mayores ‘Composturas de las Dentaduraspostas parciales, Puentes, Coronas, Areqos, ‘Amalgamas, Acondionamienta de teidos y Auste de Puentes/Dentaduraspostzas, ‘entra des limites dela poliza ‘Coronas cad 60 meses par dent sno se puede areglarel dente con un empaste ‘Obturaciones, Funda, Moldes de pemos y pllares, Reconstruccin dental con corona - ‘ada 60 meses por dente Implantes- cada 60 meses Puentes-Colocaioninical/eerplazo de puents con 60 meses de antigbedaé. Dentadures postizas~Colocacion ical de dentaduras postizas completas 0 pariles/Reemplazo de dentaduras postzas completa oparcals con més de 60 meses de antiguedad Existe una Coordinacion de Beneficios, la cual es un procedimiento para limitar los beneficios de dos o més aseguradoras al 100% de los gastos cubiertos del solicitante. Bde.Entendiendo Sus Beneficios Dentales Pe tees Para poder hacer uso de esta cobertura, debe calificar como miembro elegibley ser considerado trabajador activo. Usted debe estar inscrito en la cobertura dental antes de que pueda ser ofrecida a sus dependientes. Sus dependientes elegibles incluyen su cényuge, registrada con el estado 0 no registrada pareja de hecho, e hijos, incluidos los de su pareja de hecho o no registrada registrada con el estado. Se pueden aplicarrequisitos de clegibilidad adicionales Se aplica una inscripeién anual. Los miembros se pueden inscribir para la cobertura dental durante el periodo de inscripcién anual y no estarén sujetos al perioda de espera del solcitante tardio. Se aplican determinadas restricclones. Cémo Encuentro A Un Proveedor Participante? Uslice el Directorio de Proveedores en wwrw:principal.com para ubicar asus dentistas PPO y EPO mas cercanos 0 consulte si su dentista participa de una de estas redes. 7] Wise wan prncpal com/dentsty haga dicen "Spars para vera informacion en espanol 2] Comiance su bisquedaeligiendo el estado donde le gustarfa encontsar un proveedor. Para planes de Punto de Servicio (POS), el estado selecionado debe ser California. Después de elegir California espectique el Plan POS de Principal 3] ingrese etnombre del proveedor que buica (ilo conece). STesté buscando un densa cercano, ingrese la cudad, tlestado y/o codigo postal Aegurese de indlar a qué distanda est dspuesto a visio. || Seleccione a especialdad deseada oullice a eecciGn predeterminada Sin Preferenicia de Especaided. Haga ee en Continuar. 5] tos proveedores EO aparecerinprimeros en la lisa, Para ver dentsas adiconaes no cntratados en EPO, selecione Mostrar Proveedores PPO. La red EPO es un subconjunto de la red PPO, y todos los proveedores EPO también estin Contratads como proveedores PPO. La red EPO proparciona lo descuenios mas signicavosy la cobertura de dlseno de beneficos. @_| Seleccione un dloma x prefiee uno dferente angi, Haga cic en “Continuar™ Puede sugerira su dentista para que sea incluido en nuestra red. Por favor, envie el nombre, domicilio, telefono y ‘especialidad del dentista, lamando al 1-800-832-4450 o a través de wwrwprincipal.com/refer-dental-provider. Reena eT ad Esto es s6lo un resumen de los beneficios. Para obtener una lista completa de las restricciones de los beneficios, consulte su cuadernillo, nanarnse-s Ades evans