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    110 @ Principat Principal Life Insurance Company De Maat eae nae 50392-0002 | Empleados-CA La version en espariol del presente documento es suministrada por cortesia de Principal Life Insurance Company. Los documentos originales que establecen todas las disposiciones de las politicas, los derechos, las responsabilidades y las obligaciones legales estan redactados en inglés. Si necesita asistencia, !lame al 1-800-243-1404 entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m., hora central, de lunes a viernes. Nombre de ta compariia INivel de Division Numero de cuenta/unidad | Informacién Del Empleado Nombre INimero de Seguro Social Bireccién postal (calle) Fecha de nacimiento DT hombre O mujer (Gusady [[estado} ((Cédigo postaly Fecha en que fue empleado [Horas trabajadas por JOcupacioniclase laboral (Ubicacion ‘tiempo completo {semana Email [Nimero de telefono _ Aree ‘cOnyuge © pareja de hecho registrada con el estado o pareja de hecho no registrada con el estado o hijos elegibles? si Ono Salario WWodalidad del salario (para los propietarios, incluir ingreso de anual [] semanal (1 porhora [1 mensual O1 quincenal negocios) Frecuencia de pago del sueldo [Codigo postal del emipleador Condado del empleadar Cimensual Lidos veces al mes Csemanal Diquincenal Informaci6n Referente A Los Coasegurados Elegibles (Complete si esta eligiendo beneficios para su cényuge 0 Pareja de hecho registrada con el estado o pareja de hecho no registrada con el estado o hijos) Nombre del coasogurados Fem de Sew Rumer deSe0u0Peretesco | Tr hombre Conyuge mujer Pareja de hecho | regtoda con estado | 1 opareja de hecho no | | | registrada con el estado 1 hombre hijo mujer 1 nifio tutelado C1 hijo con discapacidades"* Tr hombre’ hijo | (D muier C1 nif tutetador | 1 hijo con discapacidades’* SP1697-01 Pagina 1 de 5 7/2017 110 (D ombre D hijo mujer Fife tutetado* 1 hijo con | discapacidades™* Tome) tic mujer | ID rio tutetador 1D hijo con discapacidades"* * Si marcé nifio tutelado, .86 fe concedis [a tutslado temporal de! nifio por medio de una agencia de acogimiento familiar autorizada, o por una orden judicial? O si C1) no “Cuando su hijola, que tiene una discapacidad que afecta su desarrollo 0 una discapacidad fsica,alcancelsupere la edad maxima,

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