Introduction

From his detailed anatomic study, Thomson[1] found that sagging of the anal cushions is the
correct etiologic theory behind hemorrhoids. Not surprisingly, the reported prevalence rates of
hemorrhoids have varied widely, from 1% to 86%, depending on the method of ascertainment and
the definition of ‘‘hemorrhoids’’ [2]. Grade III and IV hemorrhoids are better managed by surgical
correction compared to other proposed conservative procedures, like rubber-band ligation,
sclerotherapy, and cryotherapy [3]. Generally, it involves the resection of hemorrhoidal cushions
with (Ferguson’s technique) or without (Milligan-Morgan procedure) suturing the resulting defect.
Lately, there has been a substantial focus on the use of surgical staplers for the removal of
hemorrhoids. Advocates of this new approach affirm that it is better than standard closed
hemorrhoidectomy in terms of less postoperative discomfort and faster wound healing. In 1998,
Longo [4] provided an initial description for the correction of prolapsed hemorrhoids by applying
a circular stapling device. The important concept underlying this technique involved drawing up
the enlarged sliding hemorrhoidal tissue, reducing the redundant mucosa, and interfering with the
branches of the superior hemorrhoidal artery without breaching the integrity of the perianal skin.
Patients, therefore, eliminate the painful skin wound. Hemorrhoidal prolapse is corrected by
relocating the pile masses into the anal canal and by decreasing the venous engorgement with
division of the feeding arteries and redundant mucosa. Through this method, resultant stapled
mucosa anastomosis is formed in the rectum, approximately 30 milimeters proximal to the dentate
line where sensitive receptors are sparse. Besides, any anatomization or wound in the area of the
anal mucosa and anoderm is avoided. It should hypothetically lead to a low incidence of
postoperative discomfort and rapid healing. An internationally acting party experienced in carrying
out the hemorrhoid operation using a circular stapler assembled in Missillac, France, in July 2001.
The expert panel came up with the term “stapled hemorrhoidopexy” [5].

Background
Stapled hemorrhoidectomy is a significantly less painful alternative for hemorrhoidectomy.
Stapled hemorrhoidectomy is still in its evolutionary stages, especially in the developing world.
Kashmir is not an exception to the issue of hemorrhoids. In this context, the present study was
carried out in a tertiary care hospital of the Kashmir valley to ascertain the efficacy, safety and
advantage, if any, of the stapled hemorrhoidopexy in the management of hemorrhoids versus the
conventional open technique.

Materials and Methods

This prospective study comprised of patients admitted for elective surgery of hemorrhoids over
a period of 18 months during the period between January 2014 to June 2015 in various surgical
wards of SMHS (Shri Maharaja Hari Singh) Hospital, Srinagar. The patients were put forth for
hemorrhoidectomy after proper clinical evaluation. The patients were initially evaluated in the OPD
(outpatient department) and then admitted for surgery. Upon admission, a detailed history was
taken from each patient, including the presenting complaints, duration of those complaints, past
history, especially with reference to previous surgery, and any other associated conditions, such as
chronic ailment and any drug intake. General physical examination was performed with particular
consideration to build, height and weight followed by systemic examination and a thorough
abdominal and rectal examination in each patient. Rectal examination included digital examination
rectal (DRE), proctoscopy and sigmoidoscopy.
Each patient and their attendants were fully informed of the nature of the procedure in the language
which they understood and written consent was obtained from the patient before surgery. Patients
were informed about the possible complications of the procedures.
The patient characteristics included in the study were as follows:
Age > 15 years.
Grade 2 or higher hemorrhoids.
Stapled Hemorrhoidopexy
The preparation of the patient was same as for a conventional hemorrhoidectomy. The procedure
was performed under general or regional anesthesia and the patient was positioned either in the
prone jack-knife or in the lithotomy position. The equipment, which is available from a kit,
consists of a 33mm stapling gun with a non-detachable/detachable anvil, a purse-string speculum,
a transparent anal dilator with an operator, and a purse-string suture threader or crochet hook
(Figure 1). The anal dilator was inserted into the anal canal and secured in place with heavy
sutures to the perianal skin. The purse-string speculum was then inserted into the anal dilator. By
rotating the speculum, a purse-string of 2–0 Prolene was placed in the rectum 4–5 cm above the
dentate line in the rectal ampulla, removing only the mucosal–submucosal layer. The stapler with
the anvil fully extended was then inserted and positioned proximal to the purse string, which was
then tied over the shaft of the anvil. The purse-string suture tails were retrieved through the
ports in the stapler gun using the crochet hook. With moderate traction on the purse string, the
prolapsed mucosa and submucosa were drawn into the casing of the stapler and the stapler
tightened and fired. Compression on the gun was maintained for about 20–30 seconds for he-
mostasis before the stapler was opened and removed.
Active bleeding points, if present, were stick tied with an absorbable suture.
Aims
The present study was a prospective randomized hospital-based study including patients with
Grade 2 or higher hemorrhoids. The patients were divided randomly into two groups. One group
of patients underwent conventional open hemorrhoidectomy and the other group, stapled
hemorrhoidopexy. The two groups were compared in terms of the following parameters:
1. Operative time.
2. Bleeding.
3. Postoperative pain assessed by VAS (visual analogue scale) scoring and analgesic
requirements.
Postoperative complications. Postoperative bleeding.
Urinary retention
Fever/sepsis.
infection.

Hospital stay.

Exclusion Criteria
The following patients were excluded from our study:
1. Patients with uncorrected coagulopathy.
2. Patients with Grade 1 hemorrhoids/

Results and Observations

Age Distribution
In our study, patients fell within the age range of 21-60 years (Table 1). Most patients in the
stapled group were in the age group of 41- 50 years, while in the open group, they were in the 21-
30 years range. The mean age in the stapled group was 39.69±9.49 while in the open group, the
mean age was 39.02±11.03.(P-value=0.759)
Sex Distribution
 In the work presented here, 24 patients (53.3%) were male and 21 patients (46.7%) were
females within the stapled group, while 33 patients (73.3%) were males and 12 (26.7%) were
females in the open group (Table 2). The difference was statistically insignificant (P-value = 0.049).
Duration of Surgery
In this study, the mean operating time for the stapled hemorrhoidopexy was 35.22±7.23 minutes
with average of 20-50 minutes, while in the open hemorrhoidectomy group, the mean operating
time was 45.67±11.94 minutes (Table 3). The difference was statistically significant with a p-value
of < 0.001.
Post Operative Pain
In our study, the mean VAS score at 6, 12 and 24 hours in the stapled hemorrhoidopexy was
1.78±0.77, 1.82±0.61 and 1.42±0.62, respectively, and in the open hemorrohidectomy group, the
mean VAS score at 6, 12 and 24 hours was 2.89±0.86, 2.13±0.82 and 1.89±0.80, respectively
(Table 4). The difference was statistically significant.
Duration of Hospital Stay
In the present study, the mean hospital stay for patients with stapled hemrrhoidopexy was
1.96±0.55 days versus the open group where the mean hospital stay was 3.51±0.72 days. The
difference was statistically significant with a P-value < 0.001.
Intra-Operative Bleeding
In this study, we found that the incidence of intraoperative bleeding was more in the stapled
group compared to the conventional open group, but this difference was not statistically significant
as described in Table 6.
However, at the same time, an important observation made was that the mean amount of blood
loss during stapled hemorrhoidectomy was less than in open surgery bearing a statistically
significant difference as depicted in Table 7 below.
Postoperative Complications
In this study, we found urinary retention to be the most common complication seen in 31.1%
and 15.6% of open and stapled patients, respectively; the difference was, however, statistically
insignificant. Bleeding occurred in 20% and 11.1% of patients in open and stapled groups,
respectively, though the difference statistically was insignificant. No postoperative infection was
noted in any of the patients in any of the groups in our study (Table 8).
Discussion
Hemorrhoidectomy is the accepted method for the treatment of large symptomatic piles.
Conventional hemorrhoidectomies are effective operations that have withstood the test of time;
however, the problem of postoperative pain has never been satisfactorily addressed. The
postoperative pain related to excisional hemorrhoidectomy is well known. Patients will frequently
avoid definitive treatment of their disease for many years so as to avoid this very problem. Also,
the high postoperative morbidity and long recovery time has prompted the need for an alternative
procedure. Several techniques, including diathermy hemorrhoidectomy, dilatation with banding
and cryohemorrhoidectomy, have been attempted. Stapled hemorrhoidopexy offers a significantly
less painful alternative that provides patients definitive treatment for their disease in a single
setting.
Stapled hemrrhoidopexy was introduced in 1995 by Longo; a novel technique in dealing with
the management of hemorrhoidal disease, it has emerged as an alternative to open
hemorrhoidectomy, long considered the “gold standard”. It corrects the mucosal prolapse, with
simultaneous disruption of blood supply to hemorrhoidal tissue.
The technique has been standardized and the indications, contraindications, and operative
technique have all been defined. Several randomized trials have shown the efficacy and safety of
procedure. There has been concern and reluctance in accepting stapled hemorrhoidopexy, as several
serious complications have been reported. These include persistent postoperative pain, fecal
urgency, rectovaginal fistula, rectal obstruction, perforation peritonitis and pelvic sepsis. These
have all been seen by most investigators during the early part of the procedure’s learning curve.
 Various controlled studies have indicated that stapled hemrrhoidopexy is associated with
minimal postoperative pain and early recovery. Right from the earliest research, there has been a
high patient satisfaction rate. However, most of these studies were conducted in highly specialized
centers, and the present study was designed to compare the short-term results of stapled
hemrrhoidopexy with the Milligan–Morgan hemorrhoidectomy. Our aim was to ascertain if the
stapled hemorrhoidopexy performs similarly as is reported in the literature when the procedure was
conducted at independent centers.
90 patients that underwent surgery for hemorrhoids at SMHS Hospital, Srinagar, fulfilled the
criteria and were included in this study. Forty-five (45) underwent the Longo technique of stapled
hemorrhoidopexy and forty-five (45) had the Milligan Morgan technique of open
hemorrhoidectomy.
In our study, the patients were in the age range of 21-60 years. Most of the patients in the stapled
group were in the age group of 41- 50 years, while in the open group, the majority were in the range
of 21-30 years. The mean age in the stapled group was 39.69±9.49 while in the open group, the
mean age was 39.02±11.03. (P-value=0.759). Pergel [6] found that the mean age was 38±11.9
(range: 23-76) years. In our study, 24 patients (53.3%) were male and 21 patients (46.7%) were
females in the stapled group, while 33 patients (73.3%) were males and 12 (26.7%) were females
in the open group. The difference was statistically insignificant. The duration of surgery (minutes)
was compared between the two groups. In the stapled group, 37.8% underwent surgery within 20-
30 min. The mean duration of surgery was 35 min, ranging from 25-55 min. In the open group, the
mean duration of surgery was 46 min, ranging from 25-55 min. Duration of surgery was
significantly low in the stapled group with t=5.018; p<0.001**. This is similar that observed in
other studies. However, the duration was 5-10 minutes different than observed by others (Khalil
KH, 2000; Bikhchandani J, 2005) [7,8]. Tjandra JJ (2007) [9] published a systemic review on
stapled hemorrhoidopexy of all randomized, controlled trials until August 2006. Stapled
hemorrhoidopexy was highly associated with less operating time (weighted mean difference being
11.35 minutes; p=0.006). In our study, the mean difference was comparable (11 min). Stolfi et al.
(2008) [10], in a study involving one hundred and seventy-one (171) patients comparing the stapler
hemorrhoidopexy and Milligan-Morgan technique, found mean surgical time was 28 min. Hetzer
et al (2002) [11] also observed a mean of 30 min. Dilatation of the anal sphincter before stapler
introduction was routinely performed. The authors suggested this as a possible cause for prolonged
operating time. The largest trial describing the experience with 3,711 stapled hemorrhoidopexies
was published recently by Ng et al (2006) [12]. The median operation duration was 15 min (range:
5-45 min), much lower than most studies.
In this study, postoperative pain was managed according to the guidelines of the French
Anaesthesia Society. Pain was assessed using a visual analog scale (VAS). The aim was to keep
the VAS score below 3 with adequate analgesia as classified by the World Health Organization
(WHO). Analgesics were administered on the basis of VAS score. Comparison of pain scores in
the two groups of patients was carried out, and they were maintained below three (3) in all patients.
The pain scores were significantly higher in the open group at 6 hours, 12 hours, and 24 hours and
at first defecation. Next, comparison of oral medicine and intravenous (IV) injections in the two
groups of patients was conducted. Oral medication necessity was double in the open group as
compared to the stapled group (5.89/11.04) and the need for IV injections was nearly triple
(1.02/2.89). Similar conclusions were drawn from previous studies by Tjandra et al. (2007) [9] that
found there was less pain after stapled hemorrhoidopexy as evidenced by lower pain scores at rest
and on defecation and less analgesic requirements. Stolfi et al. (2008) [10] were also in agreement
with this.
In the work presented here, we found that there was an increased incidence of intraoperative
bleeding in the stapled hemorrhoidectomy group versus the conventional open group; however, the
difference was not statistically significant. Bleeding occurred in 20% and 11.1% of patients in the
open and stapled groups, respectively, and the difference was statistically insignificant. Our results
were in line with previous studies conducted by Koh et al. [13] that reported a high incidence of
staple line bleeding, up to 44% with various reasons put forth. When the stapler is deployed in an
intact bowel lumen during the Longo technique, the stapler actually cuts across well-vascularized
tissue, including submucosal blood vessels, under relatively high pressure. The rectal wall is
notoriously vascular, with vessels situated just beneath the mucosa. Similar intraoperative bleeding
results have been noted by Manfredelli et al. [14] that observed a high percentage of staple line
bleeding compared to an open group. In this study, most of the staple line bleeding was from an
active arterial spurt that was managed by electocautery initially and, if deemed necessary, was
controlled by suture reinforcement by a figure-of-eight suture. The rest of the bleedings were ooze-
managed by topical hemostats and gauze packings. We conclude that it is imperative to review the
staple line after completion of the procedure to avoid any bothersome aftereffects from bleeding of
the suture line. At the same time, one considerable observation of our study was that the amount of
blood loss in the stapled hemmorrhoidectomy group was significantly lower than the open group.
The difference in the amount of blood between the two procedures was statistically significant.
These observations were similar to previous studies with results that depicted a similar trend. Only
a couple of investigations reported intraoperative blood loss, each significantly favoring stapled
hemorrhoidopexy (Wilson et al. [15] - 7 versus 39 g, p<.001; Senagore et al. [16] - 26.4 versus 46.9
mL, p=.016). In our study, we found urinary retention as the most common complication seen in
31.1% and 15.6% of open and stapled patients, respectively; the difference was statistically
insignificant, however. No postoperative infection was noted in any of the patients in any of the
groups of this study. Moreover, there was no statistically significant difference in terms of other
postoperative complications. This is similar to findings of other previous studies (ex. Gravie et al.
2005) [17].
In our study, the mean hospital stay for patients with stapled hemrrhoidopexy was 1.96±0.55 days
in comparison to the open group, where the mean hospital stay was 3.51±0.72 days. The difference
was statistically significant with a P-value < 0.001. 80% of patients were discharged within 2 days
from the stapled group, whereas only 2% were discharged within 2 days from the open group.
Duration of hospital stay was significantly low in the stapled group with t=11.462; p<0.001. Our
study supports the earlier findings of shorter hospital stay in patients undergoing stapled
hemorrhoidopexy as reported by Tjandra et al. (2007) [9]; a significant difference in hospital stay;
p<0.0004.
Conclusion
This prospective study confirms that staple hemorrhoidectomy is associated with lower pain
scores postoperatively and shorter durations of postoperative symptoms in comparison to
conventional hemorrhoidectomy. Our study favored staple hemorrhoidectomy over conventional
hemorrhoidectomy with regards to operative bleeding. Advantages of a circular stapler in the
correction of hemorrhoids are reflected in the safety, effectiveness, minimal pain and fewer
complications than conventional hemorrhoidectomy.
Conflict of interest statement
The authors have no conflicts of interest to declare.
pengantar

Dari studi anatomisnya yang terperinci, Thomson [1] menemukan bahwa mengendurnya bantal anal
adalah teori etiologi yang benar di balik wasir. Tidak mengherankan, tingkat prevalensi wasir yang
dilaporkan bervariasi secara luas, dari 1% hingga 86%, tergantung pada metode pemastian dan
definisi 'hemorrhid' ”[2]. Wasir kelas III dan IV ditangani dengan bedah koreksi dibandingkan
prosedur konservatif lain yang diusulkan, seperti ligasi karet, skleroterapi, dan cryotherapy [3].
Umumnya, ini melibatkan reseksi bantal hemoroid dengan (teknik Ferguson) atau tanpa prosedur
(Milligan-Morgan) yang menjahit cacat yang dihasilkan.

Akhir-akhir ini, ada fokus besar pada penggunaan stapler bedah untuk menghilangkan wasir. Para
pendukung pendekatan baru ini menegaskan bahwa itu lebih baik daripada standar hemoroidektomi
tertutup dalam hal ketidaknyamanan pasca operasi dan penyembuhan luka yang lebih cepat. Pada
tahun 1998, Longo [4] memberikan deskripsi awal untuk koreksi wasir prolaps dengan menerapkan
perangkat stapel melingkar. Konsep penting yang mendasari teknik ini adalah menggambar jaringan
hemoroid geser yang membesar, mengurangi mukosa reaktif, dan mengganggu cabang-cabang arteri
hemoroid superior tanpa melanggar integritas kulit perianal. Pasien, oleh karena itu, menghilangkan
luka kulit yang menyakitkan. Prolaps hemoroid dikoreksi dengan relokasi massa pile ke dalam lubang
anus dan dengan mengurangi pembengkakan vena dengan pembagian arteri makan dan mukosa
redundan. Melalui metode ini, dihasilkan anastomosis mukosa stapel yang terbentuk di rektum, kira-
kira 30 milimeter proksimal ke garis dentate di mana reseptor sensitif bersifat sparse. Selain itu,
setiap anatomi atau luka di daerah mukosa dubur dan anoderm dihindari. Ini seharusnya secara
hipotetis mengarah pada insiden yang rendah dari ketidaknyamanan pasca operasi dan
penyembuhan cepat. Sebuah pihak yang bertindak secara internasional berpengalaman dalam
melaksanakan operasi ambeien menggunakan stapler melingkar yang dirakit di Missillac, Perancis,
pada Juli 2001. Panel ahli muncul dengan istilah "stapled hemorrhoidopexy" [5].

Latar Belakang

Hemoroidektomi berjilid adalah alternatif yang secara signifikan kurang menyakitkan untuk
hemoroidektomi. Hemoroidektomi berjilid masih dalam tahap evolusinya, terutama di negara
berkembang. Kashmir bukan merupakan pengecualian untuk masalah wasir. Dalam konteks ini,
penelitian ini dilakukan di rumah sakit perawatan tersier lembah Kashmir untuk memastikan
kemanjuran, keamanan dan keuntungan, jika ada, dari hemoroidopeksi yang diikat dalam
pengelolaan wasir versus teknik terbuka konvensional.

Bahan dan metode

Studi prospektif ini terdiri dari pasien yang diadopsi untuk operasi elektif hemoroid selama 18 bulan
selama periode antara Januari 2014 hingga Juni 2015 di berbagai bangsal bedah SMHS (Shri
Maharaja Hari Singh) Hospital, Srinagar. Pasien ditempatkan untuk hemorrhoidectomy setelah
evaluasi klinis prop. Para pasien awalnya dievaluasi di OPD (departemen rawat jalan) dan kemudian
dirawat untuk operasi. Setelah masuk, riwayat rinci diambil dari masing-masing pasien, termasuk
keluhan yang muncul, durasi keluhan, riwayat masa lalu, terutama dengan referensi untuk operasi
sebelumnya, dan kondisi terkait lainnya, seperti penyakit kronis dan setiap asupan obat.
Pemeriksaan fisik umum dilakukan dengan pertimbangan khusus untuk membangun, tinggi dan
berat badan diikuti dengan pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan perut dan dubur pada setiap
pasien. Pemeriksaan rektal termasuk dubur pemeriksaan digital (DRE), proktoskopi dan
sigmoidoskopi.

Setiap pasien dan pembantu mereka sepenuhnya mengetahui sifat prosedur dalam bahasa yang
mereka pahami dan persetujuan tertulis diperoleh dari pasien sebelum operasi. Pasien diberitahu
tentang kemungkinan komplikasi dari tindakan.

Karakteristik pasien yang termasuk dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

Usia> 15 tahun.

Wasir kelas 2 atau lebih tinggi.

Menjepit Hemorrhoidopexy

Persiapan pasien sama seperti untuk hemoroidektomi konvensional. Prosedur ini dilakukan di bawah
anestesi umum atau regional dan pasien diposisikan di rawan-dongkrak pisau atau dalam posisi
litotomi. Peralatan, yang tersedia dari kit, terdiri dari 33mm stapling gun dengan landasan yang tidak
dapat dilepas / dilepas, spekulum tali-tas, anal dilator transparan dengan operator, dan benang jahit
jahitan benang atau crochet hook ( Gambar 1). Anal dilator dimasukkan ke dalam lubang anus dan
diamankan dengan jahitan tebal ke kulit perianal. Spekulum tali tangan kemudian dimasukkan ke
dalam anal dilator. Dengan memutar spekulum, sebuah purse-string dari 2-0 Prolene ditempatkan di
rektum 4-5 cm di atas garis dentate di rektum ampula, hanya menghapus lapisan mukosa-
submukosa. Stapler dengan landasan sepenuhnya diperpanjang kemudian dimasukkan dan
diposisikan proksimal ke tali dompet, yang kemudian diikat di atas batang landasan. Ekor jahitan tali
purse diambil melalui port di senapan stapler menggunakan hook crochet. Dengan tracing moderat
pada tali dompet, mukosa prolaps dan submuskosa ditarik ke dalam casing stapler dan stapler
dikencangkan dan dipecat. Kompresi pada pistol dipertahankan selama sekitar 20-30 detik untuk
dasarnya sebelum stapler dibuka dan dihilangkan.

Titik perdarahan aktif, jika ada, diikat dengan jahitan yang dapat diserap.

Bertujuan

Penelitian ini adalah penelitian prospektif berdasarkan rumah sakit yang diacak termasuk pasien
dengan wasir kelas 2 atau lebih tinggi. Para pasien dibagi secara acak menjadi dua kelompok. Satu
kelompok pasien di bawah hemorrhoidectomy terbuka konvensional dan kelompok lain, stapled
hemorrhoidopexy. Kedua kelompok tersebut dibandingkan dalam hal parameter berikut:

1. Waktu operasi.

2. Perdarahan.

3. Nyeri pasca operasi dinilai dengan VAS (visual ana¬logue scale) scoring dan analgesic
requirements.

Komplikasi pasca operasi. Perdarahan pasca operasi.

Retensi urin

Demam / sepsis.

infeksi.

Rumah sakit tinggal.

Kriteria Pengecualian

Pasien berikut dikeluarkan dari penelitian kami:

1. Pasien dengan koagulopati yang tidak dikoreksi.

2. Pasien dengan hemoroid kelas 1 /

Hasil dan Pengamatan

Distribusi umur

Dalam penelitian kami, pasien jatuh dalam rentang usia 21-60 tahun (Tabel 1). Sebagian besar pasien
dalam kelompok stapler berada dalam kelompok usia 41-50 tahun, sedangkan pada kelompok
terbuka, mereka berada dalam rentang 21-30 tahun. Usia rata-rata dalam kelompok stapler adalah
39,69 ± 9,49 sedangkan pada kelompok terbuka, usia rata-rata adalah 39,02 ± 11,03. (P-value =
0,759)

Distribusi Seks

Dalam pekerjaan yang disajikan di sini, 24 pasien (53,3%) adalah laki-laki dan 21 pasien (46,7%)
adalah perempuan dengan kelompok stapler, sementara 33 pasien (73,3%) adalah laki-laki dan 12
(26,7%) adalah perempuan di tempat terbuka. grup (Tabel 2). Perbedaannya secara statistik tidak
signifikan (P-value = 0,049).

Durasi Bedah

Dalam penelitian ini, waktu operasi rata-rata untuk hemorrhoidopexy stabed adalah 35,22 ± 7,23
menit dengan rata-rata 20-50 menit, sedangkan pada kelompok hemoidektomi terbuka, waktu
operasi rata-rata adalah 45,67 ± 11,94 menit (Tabel 3). Perbedaannya secara signifikan signifikan
dengan p-value <0,001.

Nyeri Paska Operasi

Dalam penelitian kami, skor rata-rata VAS pada 6, 12 dan 24 jam pada hemoroidopeksi stapler
adalah 1,78 ± 0,77, 1,82 ± 0,61 dan 1,42 ± 0,62, masing-masing, dan pada kelompok
hemorrohidektomi terbuka, skor VAS rata-rata pada 6, 12 dan 24 jam adalah 2,89 ± 0,86, 2,13 ± 0,82
dan 1,89 ± 0,80, masing-masing (Tabel 4). Perbedaannya secara statistik signifikan.

Durasi Tinggal di Rumah Sakit

Dalam penelitian ini, rawat inap rumah sakit rata-rata untuk pasien dengan stapled hemrrhoidopexy
adalah 1,96 ± 0,55 hari dibandingkan dengan kelompok terbuka di mana rata-rata rawat inap di
rumah sakit adalah 3,51 ± 0,72 hari. Perbedaannya secara statistik signifikan dengan P-value <0,001.

Perdarahan Intra-Operatif

Dalam penelitian ini, kami menemukan bahwa kejadian perdarahan intraoperatif lebih pada
kelompok stapler dibandingkan dengan kelompok terbuka konvensional, tetapi perbedaan ini tidak
signifikan secara statistik seperti yang dijelaskan pada Tabel 6.

Namun, pada saat yang sama, pengamatan penting dilakukan adalah bahwa jumlah rata-rata
kehilangan darah selama stapled hemorrhoidectomy kurang dari pada operasi terbuka yang memiliki
perbedaan yang signifikan secara statistik seperti yang digambarkan pada Tabel 7 di bawah ini.

Komplikasi Pascaoperasi

Dalam penelitian ini, kami menemukan retensi urin menjadi komplikasi yang paling umum terlihat
pada 31,1% dan 15,6% pasien terbuka dan stapled, masing-masing; perbedaannya, bagaimanapun,
secara statistik tidak signifikan. Perdarahan terjadi pada 20% dan 11,1% pasien dalam kelompok
terbuka dan terfokus, meskipun perbedaan secara statistik tidak signifikan. Tidak ada infeksi pasca
operasi yang tercatat pada salah satu pasien di salah satu kelompok dalam penelitian kami (Tabel 8).

Diskusi

Hemoroidektomi adalah metode yang diterima untuk pengobatan tumpukan gejala yang besar.
Hemoroidektomi konvensional adalah operasi efektif yang telah bertahan dalam ujian waktu;
Namun, masalah nyeri pasca operasi belum pernah memuaskan. Rasa sakit pasca operasi yang
berhubungan dengan hemoroidektomi eksisi telah diketahui. Pasien akan sering menghindari
pengobatan definitif penyakit mereka selama bertahun-tahun untuk menghindari masalah ini. Juga,
morbiditas pasca operasi yang tinggi dan waktu pemulihan yang lama telah mendorong perlunya
prosedur alternatif. Beberapa teknik, termasuk diathermy hemorrhoidectomy, dilatasi dengan
banding dan cryohemorrhoidectomy, telah dicoba. Stapled hemorrhoi-dopexy menawarkan
alternatif yang secara signifikan kurang menyakitkan yang memberikan pasien pengobatan definitif
untuk penyakit mereka dalam satu pengaturan tunggal.

Stapled hemrrhoidopexy diperkenalkan pada tahun 1995 oleh Longo; teknik baru dalam berurusan
dengan manajemen penyakit hemoroid, telah muncul sebagai alternatif untuk membuka
hemoroidektomi, lama dianggap sebagai "standar emas". Ini memperbaiki pro- laps mukosa, dengan
gangguan serentak pasokan darah ke jaringan hemoroid.

Teknik ini telah distandarisasi dan keterangan, kontraindikasi, dan teknik operatif semuanya telah
ditentukan. Beberapa percobaan acak telah menunjukkan keampuhan dan keamanan prosedur. Ada
kekhawatiran dan keengganan dalam menerima hemoroidopeksi yang staples, karena beberapa
komplikasi serius telah dilaporkan. Ini termasuk nyeri postoperatif persisten, urgensi feses, fistula
rektovaginal, obstruksi dubur, perforasi peritonitis dan sepsis panggul. Semua ini telah dilihat oleh
sebagian besar peneliti selama bagian awal kurva pembelajaran prosedur.

Berbagai penelitian terkontrol menunjukkan bahwa hemrrhoidopeksi terkait dikaitkan dengan nyeri
pasca operasi minimal dan pemulihan dini. Sejak awal penelitian, ada tingkat kepuasan pasien yang
tinggi. Namun, sebagian besar penelitian ini dilakukan di pusat-pusat yang sangat khusus, dan
penelitian ini dirancang untuk membandingkan hasil jangka pendek dari hemrrhoidopeksi dengan
Hemoroidektomi Milligan-Morgan. Tujuan kami adalah untuk memastikan apakah hemoroidopeksi
stapler bekerja sama seperti yang dilaporkan dalam literatur ketika prosedur dilakukan di pusat
independen.

90 pasien yang menjalani operasi untuk hemor¬rhoids di Rumah Sakit SMHS, Srinagar, memenuhi
kriteria dan dimasukkan dalam penelitian ini. Empat puluh lima (45) di bawah teknik Longo dari
hemorrhoidopexy dijepit dan empat puluh lima (45) memiliki teknik Milligan Morgan dari
hemorrhoidectomy terbuka.

Dalam penelitian kami, pasien berada dalam rentang usia 21-60 tahun. Sebagian besar pasien dalam
kelompok stapler berada di kelompok usia 41-50 tahun, sedangkan di kelompok terbuka, mayoritas
berada di kisaran 21-30 tahun. Usia rata-rata dalam kelompok stapler adalah 39,69 ± 9,49 sementara
pada kelompok terbuka, usia rata-rata adalah 39,02 ± 11,03. (Nilai-P = 0,759). Pergel [6] menemukan
bahwa usia rata-rata adalah 38 ± 11,9 (kisaran: 23-76) tahun. Dalam penelitian kami, 24 pasien
(53,3%) adalah laki-laki dan 21 pasien (46,7%) adalah ibu dalam kelompok stapled, sementara 33
pasien (73,3%) adalah laki-laki dan 12 (26,7%) adalah perempuan dalam kelompok terbuka.
Perbedaannya secara statistik tidak signifikan. Durasi operasi (menit) dibandingkan antara kedua
kelompok. Pada kelompok stapler, 37,8% menjalani operasi dalam 20-30 menit. Rata-rata durasi
operasi adalah 35 menit, mulai dari 25-55 menit. Pada kelompok terbuka, durasi rata-rata operasi
adalah 46 menit, mulai dari 25-55 menit. Durasi operasi secara signifikan rendah pada kelompok
stapler dengan t = 5,018; p <0,001 **. Ini serupa yang diamati pada penelitian lain. Namun, durasi 5-
10 menit berbeda dari yang diamati oleh orang lain (Khalil KH, 2000; Bikhchan'dani J, 2005) [7,8].
Tjandra JJ (2007) [9] menerbitkan tinjauan sistemik pada hemoroidopeksi staples dari semua uji coba
terkontrol secara acak hingga Agustus 2006. Steroidopeksi terkait adalah sangat terkait dengan
waktu operasi yang lebih sedikit (perbedaan rata-rata berbobot menjadi 11,35 menit; p = 0,006).
Dalam penelitian kami, perbedaan rata-rata sebanding (11 menit). Stolfi dkk. (2008) [10], dalam
sebuah penelitian yang melibatkan seratus tujuh puluh satu (171) pasien membandingkan stapler
hemorrhoidopexy dan teknik Milligan-Morgan, menemukan waktu bedah rata-rata adalah 28 menit.
Hetzer et al (2002) [11] juga mengamati rata-rata 30 menit. Dilatasi sfingter anus sebelum
pengenalan stapler secara rutin dilakukan. The au-thors menyarankan ini sebagai kemungkinan
penyebab untuk waktu operasi yang lama. Percobaan terbesar yang menggambarkan pengalaman
dengan 3,711 stapled hemorrhoidopexies baru-baru ini diterbitkan oleh Ng et al (2006) [12]. Durasi
oprasi rata-rata adalah 15 menit (kisaran: 5-45 menit), jauh lebih rendah daripada kebanyakan
penelitian.

Dalam penelitian ini, nyeri pasca operasi dikelola sesuai dengan pedoman French Anesthesia Society.
Nyeri dinilai menggunakan skala analog visual (VAS). Tujuannya adalah untuk menjaga skor VAS di
bawah 3 dengan analgesia yang memadai yang diklasifikasikan oleh World Health Organization
(WHO). Analgesik diberikan berdasarkan skor VAS. Perbandingan skor nyeri pada kedua kelompok
pasien dilakukan, dan mereka dipertahankan di bawah tiga (3) pada semua pasien. Skor nyeri secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok terbuka pada 6 jam, 12 jam, dan 24 jam dan pada saat pertama
buang air besar. Selanjutnya, perbandingan obat oral dan suntikan intravena (IV) pada kedua
kelompok pasien dilakukan. Kebutuhan obat oral adalah dua kali lipat dalam kelompok terbuka
dibandingkan dengan kelompok stapler (5.89 / 11.04) dan kebutuhan untuk suntikan IV hampir tiga
kali lipat (1.02 / 2.89). Kesimpulan serupa diambil dari penelitian sebelumnya oleh Tjandra dkk.
(2007) [9] yang menemukan ada lebih sedikit rasa sakit setelah stapled hemorrhoi¬dopexy
sebagaimana dibuktikan oleh skor nyeri yang lebih rendah saat istirahat dan defekasi dan kurang
persyaratan analgesik. Stolfi dkk. (2008) [10] juga setuju dengan ini.

Dalam pekerjaan yang disajikan di sini, kami menemukan bahwa ada peningkatan kejadian
perdarahan intraoperatif pada kelompok hemoroidektomi berjilid versus kelompok terbuka
konvensional; Namun, perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Perdarahan terjadi pada 20%
dan 11,1% pasien dalam kelompok terbuka dan stapled, masing-masing, dan perbedaannya secara
statistik tidak signifikan. Hasil kami sejalan dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Koh et
al. [13] yang melaporkan insidensi tinggi perdarahan garis stapel, hingga 44% dengan berbagai
alasan yang diajukan. Ketika stapler dikerahkan dalam lumen usus utuh selama teknik Longo, stapler
benar-benar memotong jaringan baik-vaskularisasi, termasuk pembuluh darah submukosa, di bawah
tekanan yang relatif tinggi. Dinding rektal terkenal vaskular, dengan pembuluh darah yang terletak
tepat di bawah mukosa. Hasil perdarahan intra-operatif serupa telah dicatat oleh Manfre d delli et
al. [14] yang mengamati persentase tinggi perdarahan garis stapel dibandingkan dengan kelompok
terbuka. Dalam penelitian ini, sebagian besar perdarahan garis pokok berasal dari peradangan aktif
yang dikelola oleh elektrokauter awalnya dan, jika dianggap perlu, dikontrol oleh penegakan jahitan
oleh jahitan angka-delapan. Sisa dari perdarahan itu cairan-dikelola oleh hemostats topikal dan kasa
kemasan. Kami menyimpulkan bahwa sangat penting untuk meninjau kembali jalur staples setelah
menyelesaikan prosedur untuk menghindari efek samping yang mengganggu dari pendarahan pada
jalur jahitan. Pada saat yang sama, satu pengamatan yang cukup besar dari penelitian kami adalah
jumlah kehilangan darah pada kelompok hemoroidektomi stapler secara signifikan lebih rendah
daripada kelompok terbuka. Perbedaan dalam jumlah darah antara dua prosedur secara statistik
signifikan. Pengamatan ini mirip dengan penelitian sebelumnya dengan hasil yang menggambarkan
tren yang sama. Hanya beberapa penelitian yang melaporkan kehilangan darah intraoperatif,
masing-masing secara signifikan mendukung hemoroidopeksi yang stapler (Wilson et al. [15] - 7
versus 39 g, p <.001; Senagore et al. [16] - 26,4 versus 46,9 mL, p =. 016). Dalam penelitian kami,
kami menemukan retensi urin sebagai komplikasi yang paling umum terlihat pada 31,1% dan 15,6%
pasien terbuka dan stapled, masing-masing; perbedaannya secara statistik tidak signifikan, namun.
Tidak ada infeksi pasca operasi yang tercatat pada salah satu pasien di salah satu kelompok
penelitian ini. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal komplikasi
pasca operasi lainnya. Ini mirip dengan temuan penelitian lain sebelumnya (ex. Gravie et al. 2005)
[17].

Dalam penelitian kami, rerata tinggal di rumah sakit untuk pasien dengan stapled hemrrhoidopexy
adalah 1,96 ± 0,55 hari dibandingkan dengan kelompok terbuka, di mana rerata masa tinggal hospi
adalah 3,51 ± 0,72 hari. Perbedaannya secara statistik signifikan dengan P-value <0,001. 80% pasien
dipulangkan dalam 2 hari dari kelompok stapler, sedangkan hanya 2% yang dikeluarkan dalam 2 hari
dari kelompok terbuka. Durasi rawat inap di rumah sakit secara signifikan rendah pada kelompok
stapler dengan t = 11.462; p <0,001. Penelitian kami mendukung temuan sebelumnya dari tinggal di
rumah sakit lebih pendek pada pasien yang menjalani hemoroidopeksi staples seperti yang
dilaporkan oleh Tjandra et al. (2007) [9]; perbedaan yang signifikan di rumah sakit; p <0,0004.

Kesimpulan

Penelitian prospektif ini menegaskan bahwa hemorroidektomi pokok dikaitkan dengan skor nyeri
yang lebih rendah pasca operasi dan durasi yang lebih singkat dari gejala pasca operasi dibandingkan
dengan hemorrhoidectomy konvensional. Studi kami menyukai hemoroidektomi stapel daripada
hemoroidektomi konvensional sehubungan dengan perdarahan operatif. Keuntungan dari stapler
melingkar dalam koreksi wasir tercermin dalam keamanan, efektivitas, nyeri minimal dan komplikasi
yang lebih sedikit daripada hemoroidektomi konvensional.