Ulee Gampong , 16 November 2019 Yth. Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Di- Jakarta Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rizki Mulyadi Tempat/Tanggal Lahir _: Paloh Paya , 25 Juli 1997 Jenis kelamin 1 Pria Pendidikan +: SMK Lilawangsa Siali Jabatan yang dilamar ——_: Perjaga Tahanan Jenis Formasi : Umum Alamat : Gampong Ule2 Gampong, Kec. Mutiara Timur, Kab.Pidie Dengan ini menyampaikan surat lamaran dan dokumen persyaratan agar dapat diterima sebagai Calon Pegawal Negeri Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun ‘Anggaran 2019. Sebagal bahian pertimbangan, kami lampirkan sebagai berikut: 1, Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Fotocopy Ijazah dan daftar nilai STTB SLTA Sederajat 3. Surat Pernyataan dari Pelamar bermaterai Rp.6000 4, Pas photo ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar 5. Lembar bukti kartu pendaftaran SSCN 2019 Demikian surat lamaran ini dibuat. Adepun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemucian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya iucapken terima kasih. Hormat Saya, | Rizki Mulyadi )SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini Nama Rizki Mulyadi Nomor Induk Kependudukan (NIK): 1107242507970003 Alamat ‘Gampong Ulee Gampong, Kec. Mutiara Timur, Kab.Pidie Pekerjaan pada KTP : Pelajar / Mahasiswa Jenjang pendidikan ‘SMK Lilawangsa Sigli Prograni studi/ Jurusan : Kesehatan Jabatan yang dilamar :Penjaga Tahanan Merupakan Pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerien Hukum dan HAM, menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun bahwa saya : e Werga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia, 2, Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan Publik; 3. 4. Tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan Mampu berperan sebagai perekat NKRI; yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormaet tidak atas permintaan sendiri atau atas pemmintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sip, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politik praktis; Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan; ‘Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental; ). Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau ‘sejenisn) | Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Hukum dan HAM;12, Tidak akan mengajukan permohonan pindah wilayah, jabatan dan / atau penyesuaian jjasah selama 8 tahun sejak TMT PNS atau pindah instansi selama 10 ‘tahun sejak TMT PNS; 13, Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu. Apabila salah satu pemyataan pada angka diatas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan kkeikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak di proses pacees Nomor Induk Pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan 1g menyatakan 4 izki Mulyadi ) diatas wajib urut dan tidak boleh ada yang tidak termuat. Apabila ada ‘tidak termuat maka peserta dianggap tidak setuju dengan point tersebut digugurkan.