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    LATOMA DE DECISIONES EN ETICA CLINICA Juan Pablo Boca 1a clisica relacién médico-paciente ha cambiado en los dilkinnn cineuenta anos, como lo han hecho todas las sociedades en si via Civica, cada una a su propio ritmo, Las relaciones humanas ver ticales propias de la Antigiledad y de la Edad Media, en la cual todo tipo de autoridad se vivi6 como relaciones de padres a hijon, incluyeron el paternalismo en la medicina. Este pacernalismo me dico cvolucions desde formas més duras a otras mas moderadas. Al enfermo primero solo se le informaba de su situacién, luego se lc pidio su acepracin para see tratado, para hoy reconocer y respetat el derecho a ejercer su capacidad de decisibn ante su salud y enfer edad. Se trata del desarrollo de la auronomia de la persona no solo en el terreno civico 0 politico, sino también en otros Ambitos, que incluyen la medicina, con lo cual el clésico paciente ha pasado 2 se1 un consumidor de servicios en modelos de salud ms institu. Cionalizados y de mercado, De esta manera el clisico paternalismo ha evolucionado hacia el reconocimiento y respeto a kx autonoméa del exfemo, con lo cual ha cambiado radicalmente la forma de tomar decisiones. Pero no solo ha cambiado el enfermo, sino que también lo ha hecho cdi, Con incontinence eae Beos, las alrernativas de procedimientos ¢ intervenciones diagnés ticas y terapéuticas han legado a magnivudes antes inimaginables, ¥ cada una de ellas necesita un proceso de decisiones que también €5 progresivamente més complejo y muchas veces conflictivo. La Drictica clinica se enfrenta diatiamente a problemas diagnésticos 7 feraeudens que exigen coma deciiones soe a base de he chos que son también contextuales y que ponen en juego valor Aue deben sr debidanene ponders Po loot panes igen onsiderar que la decisiones en la préctia clinica son cientifias y 180 tdeicas, pero aslennis yon dlecisiones morales em cuanto implican ida situacnin, La decisidin de “lo me legit el mejor a ponderaciéty de valores que implica ‘un juices mi isis de hechos, valores y deberes. 1 tipo de decisiones complejas con problemas éticos es casi ilimitado. Siguiendo el ciclo vital, podemos imaginat los proble mas ético-clinicos relacionadas eon cada una de sus etapas, como el control de natalidad, tratamientos de infertilidad, el embarazo y aborco, los tratamientos perinatal, la premacuridad, las malfor- aciones congénitas, los enfermos crticos de dudosa recuperabi lidad, los pacientes terminales, los cuidados paliativos con sus re- querimientos especificos, los problemas del adulro mayor, asi como todos aquellos que se relacionan con el fin de la vida y la bisqueda_ de una muerte digna, opciones de cutanasia 0 suicidio asistido, trasplance de érganos, eteécera. Entre las innumerable decisiones aque es necesatio tomar para el tratamiento y cuidado de enfermos complejos, cabe mencionar las que se refcren a enfermes termina les © criticos, que incluyen tanto decisiones de limitacién de erata- miento como de apoyo al enfermo y su familia (ver Tabla 1). ada una de estas situaciones incluye una infinidad de dudas © conflictos diferentes, con frecuentes problemas éticos que pocas veces son explicitamente identificados por los profesionales involu cradosen el caso. En consecueencia, se resuelven de maneraintuitiva, sin reconocer ni menos aun analizar sisteméticamente los valores juego. De esta manera, aunque por lt experiencia freeuentemente se resuelven de manera adecuada, no siempre es asi. No se trata de {que ocurran graves crrores, pero si de que las soluciones podrian ser muchisimo mejores de lo que son. Imaginese el lector el caso de un enfermo de noventa ais, con datio psicoorganico y mala calidad de vida previa, que es levado a un servicio de urgencia por iagnéstico de una neumo- jor constituye de premio respiratorio. Confirmado el ria aspirativa con insuficiencia ventilatoria, la indicacién médica deberia ser su ingreso a cuidado intensivo y conexién a ventilacién mecénica. Sin embargo, en este caso particular dicha decisién, para ct 10 puede rstringitse «criterias biol} ponder vi ee de voluntad previa de sin Considerar |i calidad de vida, posibles expeesiones 1 pacien el contexto econdmico-social yl El fandamento de la deisiin eeneias y expectativas fumiliares las alterriativas factibles le euidad, Fo puede ser meramente inti a establecer un diagn dst ic si ‘ liagnéstico y su terapéutica el clisico pi ino” es nsuficiente come fundamen, para busca i con duis icomente mds comets no basta cone lamado ‘lito ral’, que es la primera impresion basadla en i = Paes pres imp en experiencias y crterios personales, Tanto ef oj clnico como el olfto moral pueden se b uenos puntos de partida, pero exigen ser s i Stemi de andl BNA de una forma Tabla 1. Tipo de decisiones ance enfermos criticos o termina Decsiones de limitacién de tratarsiento ~ Ordenes de no reanimar is No realizar més provedimientos diagndsticos No mis exémenes de laboratorio ~ Abstencién de nuevos tratamientos ~ Suspensién de apoyo de vasoactivos, ~ Suspensidn de didliss ~ Retiro de ventilacién mecinica ~ Suspensién de nut antibisticos, ete. in artificial Decisiones de apoyo al enfermo y su familia ~ Analgesia y sedacién ~ Sedacién en la agonia ~ Acompafiamiento ~ Apoyo psicalégico ~ Apoyo espiritual ~ Guia a subrogantes (Familiates) y cuidadores ~ Apoyo a la familia para el duelo 182 La rome de decisiones correctas en medicina exige méado y fundanicitos, tanta en fo bioldgieo como en fo étic, Son compe tencias necesarias para todo profesional de la salud y no solo para los miembros de comités o consultores. En este capitulo se presen- tan, de manera muy resumida, las bases de la deliberacién como forma de anilisis y una sintesis de dos propuestas de método de anilisis érico-clinico Hevadas a una guia practica. Agentes de decision Como se ha expresado, en la medicina contemporénea las decisio- nes clinicas son complejas, por lo que no pueden ser romadas solo por el médico. Los agentes de decisién incluyen en primer lugar al ~ médico, o mas bien a los médicos, por cuanto rara vex un médico cestard decidiendo solo ante escenarios eriticos. Por su parte, el en- fermo tampoco estara solo, sino acompanado por st familia y una variable red social. A lo anterior se agregan otros profesionales no médicos de la salud, posibles consejeros externos de cada paciente, Jos documentos u otras formas de expresion de voluntades antici- padas cuando existen, y drganos consultives como los comités de ética asiscencial o los consultores de ética clinica, Estos diversos agentes estin influidos 0 dependen de factores, aque incluyen la capacidad del enfermo para comprender su situa- cidn y tomar decisiones, la misma capacidad en sus familiares, los problemas emocionales asociados inevitablemente ala enfermedad, yylos temores, esperanzas, culpas o intereses diversos en juego. A lo Anterior se agregan factores culturales, religiosos, los recursos dis ponibles, las politicas de salud o las regulaciones instiucionales y ta legislacién vigente. El conjunto de agentes de decisién y los diversos factores ya ‘mencionados exigen procesos de decisiones compartidas que lleva- rin a detetminaciones que son més complejas y muchas veces mis Jentas, pero finalmente mas razonables y prudentes de ética y consulvoria ético-elinica fs casos elinicos que plamtean problemas éicas mes comp

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