ATIK BİLDİRİM FORMU

FORMAT OF THE WASTE NOTIFICATION FORM

Atık Bildiriminin Yapıldığı : Liman Adı / Port Name Liman Başkanlığı / Port Authority

Notification of the Waste to :

1 - GEMİ ÖZELLİKLERİ/SHIP PARTICULARS

1.1 Gemi Adı/Name of Ship : 1.5 Sahibi veya İşleticisi/Owner or Operator :

1.6 Ayırt Edici Numarası veya Harfleri/Distincttive number or

1.2 IMO Numarası/IMO Number :
Letters :

1.3 GRT : 1.7 Bayrak Devleti/Flag State :

1.4 Geminin Türü/Type of Ship :

Kimyasal Tanker / Chemical
Petrol Tankeri / Oil Tanker Yük Gemisi / Bulk Carrier
Tanker
Konteyner / Container Diğer Kargo Gemisi / Other Cargo Ship Yolcu Gemisi / Passenger Ship

Diğer / Other

2 - LİMAN VE SEFER ÖZELLİKLERİ/PORT AND VOYAGE PARTICULARS

2.1 Liman yeri ve Adı/Location/Terminal name and POC : 2.6 Atık Verilen Son Liman/Last Port Where Waste Was Delivered

2.2 Varış Tarihi ve Saati/ Arrival Date and Time : 2.7 Son Atık Verme Tarihi/Date of Last Delivery :

2.8 Atık Verilecek Bir Sonraki Liman(biliniyorsa)/Next Port of

2.3 Kalkış Tarihi ve Saati/Departure Date and Time :
Delivery(if known) :

2.9 Formu Dolduran Kaptan Değilse Dolduran Kişinin Adı Soyadı /

2.4 Son Liman ve Ülkesi/Last Port and Country : Person Submitting This Form is
(if other than the master) :

2.5 Bir Sonraki Liman ve Ülkesi(biliniyorsa)/Next Port and Country(if

known) :

Tarih / Date : Adı-Soyadı ve Görevi / Name and Position :

Saat / Time : İmza / Signature :

Gemi Adı/Name of Ship : IMO Numarası/IMO Number :

Gemide kalan yaklaşık atık ve artık miktarı ile en yüksek depolama kapasitesi yüzdesini aşağıdaki tabloda belirtiniz.
Please state below the approximate amount of waste and residues remaining on board and the percantage of maximum storage capaticy.

Gemide bulunan tüm/bazı/hiçbiri atığın (aşağıdaki bildirime göre) limana verileceğini onaylıyorum / I confirm that I am delivering
all/some/none of the waste held on this vessel ( as shown table below) at this port at this port

Tümü/All Bazı/Some Hiçbiri/None

Bu atık bildirimi
ile bir sonraki
limana varış
Atık tesisine Kalan atığın arasındaki
Ayrılmış en fazla
verilecek atığın Gemide tutulan verileceği liman oluşacak tahmini Bir önceki limand
depolama alanı/
türü ve miktarı / atık adı (biliniyorsa) / atık miktarı / verilen atık mikta
Maximum
Türü/Type Type and amount miktarı/Amount Port at which Estimate amount Amount of wast
dedicated
of waste for of waste retained remaining waste of waste to be delivered at las
storage capacity
discharge to on board (m3) will be delivered generated port (m3)
(m3)
facility (m3) (if known) between
notification and
next port of call
(m3)
MARPOL Ek-I - Petrol/MARPOL Annex I - Oil
Sintine Suyu/Oily bilge water
Slop/Oily Tank Washings
Slaç/Sludge
Kirli Balast/Dirty ballast water
Atık Yağ/Scale and sludge from tank
cleaning
Diğer (lütfen belirtin)/Other (please
specify)
MARPOL Ek-II/MARPOL Annex II - NLS
Kategori X (lütfen belirtin)/Category X
substance (please specify)
Kategori Y (lütfen belirtin)/Category Y
substance (please specify)
Kategori Z (lütfen belirtin)/Category Z
substance (please specify)
Diğer Maddeler (lütfen belirtin)/Other -
other substances (please specify)
MARPOL Ek-IV - Pİssu/MARPOL Annex IV - Sewage
Pis Su/Sewage
MARPOL Ek-V - Çöp/MARPOL Annex V - Garbage
Plastik/Plastics
Yemek Atıkları/Food wastes
Evsel Atıklar/Domestic wastes
Pişirme Yağı/Cooking oil
Yakma Fırın küleri/Incinerator ashes

Operasyonel atıklar/Operational wastes

Yük artıkları/Cargo residues

Hayvan Leş(ler)/Animal carcass(es)
Balıkçılık araçları/Fishing gear
MARPOL Ek-VI Hava Kirliliği/MARPOL Annex VI - Air pollution
Ozon tabakasına zarar veren maddeler
ve bu tip maddeleri içeren
ekipmanlar/Ozone depleting
substances and equipment containing
such substances
Egzoz gazı temizleme
kalıntıları/Exhaust gas - cleaning
residues
 ığı / Port Authority

erator :

/Distincttive number or

Ro-ro / Ro-ro
Passenger Ship

Where Waste Was Delivered :

t Delivery :

iliniyorsa)/Next Port of

Dolduran Kişinin Adı Soyadı /

ition :
 lirtiniz.
storage capaticy.

m that I am delivering

ne

Bir önceki limanda

verilen atık miktarı /
Amount of waste
delivered at last
port (m3)