I EDruJ I

Nama ..$&:..9Y1IIi............ J, W
Tgl. Lahir ?1 roz . lfl? flrn ;1
RSU KARTI}II
hlo. RM

ASESMEN AWAL BEDAH RAWAT JALAN

EEiliTNW
Pc*leiiks0ruT&dr*g*l : ......19. .t.....L. 1..,..,.tA... " Jrfr : .......L8.,..f.o-., wiu
1. ASESIIT$NFIR.AWAT ' NranPsrwd Trdatrngm

l 6*r *rrlarualrii'f " A tllltt,t iPdri- ti\2

E Eiaunal Banrplrii,
\

C.
l/,l
'ri

i
ii
a--//r i
,

I. ASESIIMNS@KTEN.
A. Brta $nkytldif :
Ilol"'ll-* rd6affa .

B. Ertr @bjchif :

{+ai.ra dloraro'lis

$tarus Lokalis : Garnbor Smrs tdftalis

EsrilihsrdssrHis {d) ra*rlslsm yug dikeji Rr-Rh{3.*,SUK

Ecrilnlrtmdnrilan* tX) padakel$t yrg t{de&dffii
I*ihh ......."-,.. di&sd$n.rnbffi