PAGPAPATUNAY

Ito ay nagpapatunay na ako __________________ , ___________________ ,

_________________, may sapat na taong gulang at naninirahan sa _________________, anak ng may
ari ng lupa na si _____________________ . Pinahihintulutan kong magpakabit ng tubig si
_______________________ sa _________________________.

Ito ay handa kong panagunutan kung sino man ang tutol o maghahabol sa alinmang hukuman ng
Republika ng Pilipinas.

Ang pagpapatunay na ito ay ipinagkaloob ngayong ika ______ ng. _________, 2018 dito sa Brgy.
Sta Ana , Lungsod ng San Pablo.

Nagbigay ng pahintulot:

_________________________

Signature Over Printed Name

__________________

Punong Barangay