||प्रारूप क्रमाांक 4(B) की जानकारी||

| |विद्यार्थी द्वारा बैंक खाता सांचावित होने सांबांधी घोषणा पत्र| |

मैं पूजा िमाा पिता सांजय िमाा पिवासी 426/5 सिाहारा नगर, इां दौर, मध्य प्रदे श जापत
वपछडा िगा प्रमापित करती हूं पि मैंिे अििा बैंि खाता क्रमाूं ि 885910510006667 बैंि
िा िाम िता बैंक ऑफ इां विया परदे सी पुरा, इां दौर, मध्य प्रदे श IFSC CODE
BKID0008859 अििे आधार िूंबर 312996054632 से प ूंि िरा पिया गया है .

यपि इस हेतु मेरा छात्रवृपि रापि िा िेमेंट फे होता है तो इसिी जवाबिारी

/ रापि िा वहि मेरे द्वारा पिया जाएगा.

छात्रवृपि प्रभारी िे हस्ताक्षर - पवद्यार्थी िे हस्ताक्षर -

छात्रवृपि प्रभारी िा िाम - रोवहत वतिारी पवद्यार्थी िा िाम- पूजा िमाा

छात्रवृपि प्रभारी िा मोबाइ िूंबर -9826807907 मोबाइ िूंबर -9098950342

एप्लीिेिि आईडी -4793549

वदनाांक वदनाांक