Матеріали аналізу нещасного випадку, що стався 28.11.

2019 року
на НТЗ ФАіС м. Києва в гірському районі Високі Татри (Словаччина)
з Михалком Володимиром, Скрильовою Іриною та призвів до їх загибелі

Коротка інформація про сходження

Вершина: ​Видлова Вежа (2517 м)

Маршрут: ​по Західному гребеню
Категорія складності​: 3А
Склад групи​:
- Михалко Володимир - КМС, інструктор II категорії
- Скрильова Ірина - 2 сп.р.
- Каширіна Олександра - 2 сп.р.
- Васюра Богдан - 3 сп.р.
- Васюра Анна - 3 сп.р.
Спуск з маршруту за описом​: по шляху підйому
Спуск групи за фактом​був здійснений по шляху, за яким група не піднімалася. Мета -
скоротити час спуску в умовах погіршення погодних умов, при яких інструктор В.Михалко
прийняв рішення відмовитися від сходження на вершину.
(Довідка​- в цей день всі групи ФАіС м. Києва, що вийшли на маршрути, відмовилися від
сходжень і почали спуск донизу​).

Група Михалка починає спуск з сідловини західного гребеня та успішно проходить перший
дюльфер. Останнім спускається В. Михалко. Нещасний випадок (далі по тексту - НВ)
відбувається орієнтовно о 13.40 під час проходження другого дюльфера.
Фото 1. Фото маршруту, зроблене приблизно о 8.00 в день НВ
Фото 2. Фото маршруту, зроблене приблизно о 15.00 в день НВ

Терміни і поняття, що вживаються в матеріалах аналізу

Поняття «точка»

Точка 0 («нуль») - точка організації дюльфера .

Від цієї точки від`ємним числом буде вказано метраж до наступних точок (-40, -57, -60, -65).
Приклади точок:
- точка закінчення дюльферної мотузки, по якій здійснював спуск перший учасник: -60
(мінус 60 метрів).
- Точка впевненого стояння на снігу після другого дюльфера: -65. Першим учасником групи,
що спускався дюльфером, була дов'язана мотузка для його подовження ще приблизно на 5
метрів. У підсумку загальна довжина спуску від точки 0 до точки сходу учасників з
дюльфера склала приблизно 65 метрів.

(Примітка. В ​ трата довжини мотузок у вузлах в наведених точках не буде враховуватися

тому, що її величина не впливає на причини НВ, але буде значно ускладнювати опис і
сприйняття. Закінчення навішеної 60-метрової дюльферної мотузки [без подовження] буде
вказано точкою -60 незважаючи на втрату довжини в вузлах. Точка сходу учасників з
дюльфера: ​-65)

Поняття «ділянка»

1. ​
Ділянка 1​- перша ділянка дюльфера, сніговий схил з невеликими скельними островами.
Від точки 0 до -40 (до перегину на ділянку крутих скель).

2. ​
Ділянка 2​або ​скельний пояс ​- ділянка дюльфера від точки -40 до -65. Засніжені скелі.
3. ​
Ділянка 3​- зона впевненого стояння на ногах. Сніговий схил до наступного скельного
скидання. Точка -65. Тут учасники звільняли дюльферну мотузку і здійснювали переміщення
не організовуючи взаємної страховки.
Поняття «мотузка»

Група вийшла на маршрут з трьома мотузками довжиною 50, 57 і 60 метрів. Всі мотузки
мали однаковий діаметр і характеристики. Терміни «дюльферна», «страхувальна» і
«допоміжна» будуть введені для їх ідентифікації при описі схеми НВ.

1. ​
Дюльферна мотузка​- спускова мотузка для всіх учасників групи. Довжина - 60 метрів.

2. ​
Страхувальна мотузка​- мотузка, якою здійснювалося верхнє страхування першого
учасника групи. Довжина - 50 метрів. Верхній кінець цієї мотузки був скинутий вниз після
того, як перший учасник попросив скинути йому мотузку, оскільки він не досяг кінця
дюльферної.

3. ​
Допоміжна мотузка​. Мотузка, яка була навішена паралельно дюльферної для здійснення
спуску останнього учасника групи з подальшим скиданням системи. Довжина - 57 м (при
загальній довжині спуску дюльфером 65 м).

Реконструкція подій до моменту спуску Ірини Скрильової

Успішно пройшовши перший дюльфер (зелена лінія на фото 1) при погіршенні погоди група
організовує другий дюльфер (червона лінія на фото 1).

Вибравши відповідний скельний виступ і накинувши на нього петлю зі здвоєного репшнура

група навішує в якості дюльферної найдовшу мотузку довжиною 60 метрів.
У цій точці, зі слів учасників, Ірина Скрильова просить інструктора Михалка дозволити їй
спускатися останньою і організувати скидання мотузок, бо їй подобається виконувати на
маршруті технічну роботу.
Оскільки Ірина багато разів відпрацьовувала цей елемент на тренуваннях і неодноразово
спускалася останньою на дюльфері в горах інструктор їй це дозволяє.

На дюльферну мотузку сідає перший учасник групи. Йому організовують верхню страховку.
Спустившись до позначки -50 (закінчення страхувальної мотузки) він просить скинути йому
страхувальну, оскільки ще не доїхав до низу дюльферної.
Проїхавши ще приблизно 10 метрів до кінця дюльферної і не побачивши зручного місця для
організації станції перший учасник подовжує дюльферну мотузку страхувальною, яку йому
звільнили, щоб дотягнути до снігового схилу (ділянка 3).
Метод подовження - з'єднання мотузок через карабін.
Після цього перший учасник спускається дюльфером ще приблизно п'ять метрів вздовж
скельного пояса до снігового схилу (позначка -65). Тут він вивільняє мотузку з спускового
пристрою, стає на самостраховку на льодоруб і залишається чекати інших учасників групи.
Вільний кінець мотузки, що дов`язали до дюльферної, довжиною приблизно 45 метрів (з
повної довжини - 50 м) просто лежить на снігу.
Фото 3. Фото ділянки 2 (скельний пояс) і 3 (сніговий схил​). На фото видно дюльферну
мотузку помаранчевого кольору, що переходить в дов’язану до неї червону (страхувальну).
Лівіше лінії спуску видно натічний лід і цей лід буде фігурувати в подальшому описі НВ.

Після спуску першого учасника групи другий і третій учасники здійснюють спуск
дюльфером по одній мотузці без верхньої страховки до карабіна, що з'єднує мотузки на
позначці -60.

З пересадкою через карабін вони з'їжджають до позначки -65, де вивільняють мотузку, і так
само як перший учасник залишаються чекати Михалка та Скрильову.

Передостаннім (четвертим) спускається інструктор В. Михалко.

При цьому він навішує (витягає за собою) допоміжну мотузку, яка у нього закінчується на
позначці -57.
Залишивши кінець допоміжної мотузки висіти на позначці -57 (далі по тексту буде
розглянуто питання - з вузлом чи без нього) Михалко продовжує спуск.

Зробивши пересадку через карабін на позначці -60 на позначці -65 В. Михалко звільняє
дюльферну мотузку. Після чого віддає команду трьом учасникам групи, що стоять на снігу,
відійти за скельний виступ, щоб на них нічого не посипалося зверху. Учасники вказівку
виконують, після чого перестають бачити дюльфер.
Михалко залишається чекати Скрильову під скельної ділянкою.
(Подальша реконструкція подій ґрунтується на аналізі всього комплексу наявних фактичних
даних)
Експертна група що робила аналіз, змоделювала два найбільш ймовірних варіанта розвитку
ситуації. Далі ці варіанти будуть позначені як «Версія 1» та «Версія 2».

Версія 1

Ірина Скрильова, перебуваючи на позначці 0, після звільнення дюльферної мотузки починає

організовувати схему скидання мотузок. Заводить кінець мотузки, яка позначена терміном
«допоміжна», через петлю зі здвоєного репшнура та з’єднує її з знятої з петлі дюльферною
мотузкою (див. схему нижче).
(Примітка.​Скрильову в цей момент ніхто не бачить, закладання саме допоміжної
мотузки в петлю випливає з того, що система в момент НВ була скинута при
навантаженні саме на дюльферну мотузку.)

Схема дюльфера перед початком спуску Ірини Скрильової (без урахування крутизни
схилів). Версія 1
Зі схеми видно, що спуститися дюльфером останньому учаснику групи без організації
проміжної станції на скельній ділянці вище точки -57 неможливо. Оскільки на позначці -57
закінчується допоміжна мотузка, яка повинна висмикнутися при навантаженні на
дюльферну.
І це - один з найважливіших моментів для подальшого розуміння причин НВ.

На Скрильову покладається завдання, яке має два варіанти вирішення.

Варіант ​1. Самостійно організувати проміжну станцію на скельній ділянці вище точки -57
для скидання мотузок і подальшого свого спуску. Що означає - не доїжджаючи до кінця
допоміжної мотузки:
- зависнути на дюльфері;
- організувати станцію (на гаках або закладних елементах);
- стати на станцію на самостраховку;
- скинути систему;
- організувати наступний дюльфер до снігового схилу зі своєї станції.

Варіант 2​(неприпустимий для навчальних груп). Ставши на самостраховку вище точки -57,
скинути мотузки і спуститися більше восьми метрів лазінням до точки -65 з нижньою
страховкою без проміжних точок із використанням кінця дюльферної мотузки.

Перший варіант вирішення завдання для Скрильової був складним. Другий - практично
нездійсненним.

(Примітка. ​У процесі розбору НВ на прямо задане учасникам групи питання: «Чи змогли б
ви спуститися по даній ділянці вниз лазінням без (верхньої) страховки?» була отримана
відповідь: «Було б страшно»)

Реконструкція спуску Ірини Скрильової

Перебуваючи в точці 0 (на дюльферній петлі) Ірина заводить в свій спусковий пристрій
Reverso дві спускові мотузки - дюльферну і допоміжну.
Проходить сніговий схил до точки -40 і пройшовши перегин продовжує спуск по скельній
ділянці.

Всі три учасники групи, які стоять за скельним виступом, чують віддану Володимиром
Михалком команду «Переходь на лід» (фото 3 - лід лівіше лінії дюльфера). Чи виконала
Скрильова команду Михалко - не знає ніхто, оскільки вона перебувала поза полем зору
учасників.

Далі учасниця, що стоїть ближче всіх до дюльфера та може бачити Михалка, але через
рельєф не бачить Скрильову, чує дивний звук, який їй складно ідентифікувати (варіанти -
хруст надломленого льоду, звук падіння). Між командою «Переходь на лід» та моментом,
коли лунає звук, минуло приблизно 20-30 секунд.
Далі учасниця бачить як на Михалка зверху падає Скрильова і збиває його з ніг. Обидва
починають сковзати вниз по схилу, витягаючи за собою всю систему мотузок - це бачать вже
всі учасники групи.
Через рельєф зі снігових схилів і скельних скидів загальна довжина падіння Скрильової та
Михалка становить приблизно 400 метрів.
На місці виявлення тіл словацькими рятувальниками була зроблена фотографія спускового
пристрою Ірини Скрильової. В спусковий вставлена одна дюльферна мотузка, без
допоміжної. Всі три мотузки з'єднані в систему, яка була скинута при падінні.

Зрив Ірини Скрильової міг статися в двох випадках:

1. Ірина Скрильова, не звернувши увагу на наближення кінця допоміжної мотузки,

здійснювала спуск дюльфером поки кінець цієї мотузки не вирвався з її спускового
пристрою. Це означає, що на кінці допоміжної мотузки був відсутній обов'язковий в таких
випадках вузол, на якому вона б зависла.

2. Ірина виконала команду Михалка «Переходь на лід». Після чого повинна була слідувати
подальшим його вказівкам (щодо організації самостраховки тощо). Але в цей час лід
надламався (почутий учасниками звук), після чого відбулося неконтрольоване зісковзування
Ірини по мотузках до моменту висмикування допоміжної зі спускового пристрою.

В обох зазначених випадках висмикування допоміжної мотузки з спускового Ірини

Скрильової означає відсутність вузла в кінці цієї мотузки в точці -57.

Встановити з абсолютною точністю, чи залишив Михалко вузол на допоміжній мотузці при

своєму спуску, не видається за можливе, бо учасники групи цього не пам'ятають.

А беручи до уваги короткий проміжок часу між віддачею Міхалка команди «Переходь на
лід» і зривом Ірини (20-30 секунд), ймовірність розвитку подій, при якому Ірина
Скрильова розв'язала вузол (перебуваючи при цьому на надто складному для неї рельєфі
для безпечного спуску самостійно без мотузки), ставши перед цим на лід і збираючись
протягнути мотузки в такому положенні - є майже неймовірною.

Теоретично можна розглядати два варіанти:

1. Володимир Михалко залишив допоміжну мотузку висіти без вузла на її кінці.
2. Володимир Михалко зав'язав вузол на кінці допоміжної, але Ірина Скрильова розв'язала
вузол, ставши перед цим на лід і збираючись протягнути мотузки.
Однак беручи до уваги короткий проміжок часу між віддачею команди «Переходь на лід» і
зривом (20-30 секунд), перебування Скрильової на складному для неї рельєфі, ймовірність
розвитку подій згідно з другим варіантом є низькою.

Висновок

Безпосередньою причиною зриву Ірини Скрильової є висмикування кінця допоміжної

мотузки з її спускового пристрою. Вага тіла був перенесена на одну дюльферну мотузку, яка
в схемі скидання була тяговою. Під вагою Ірини стартував процес скидання всієї системи.
Система скинулася під час падіння і сковзання Скрильової по сніжному схилу.

Сукупність факторів і помилок, що призвели до НВ

1. Погодний фактор. Якщо б метеоумови погіршувалися не так швидко, група спустилася б

по шляху підйому, а не організовувала дюльфер на непройденому раніше незнайомому
рельєфі з невідомим метражем до зручних місць організації станцій.

2. Вибір в якості дюльферної найдовшої мотузки, яка ще й була додатково подовжена. Це

унеможливило спуск останнього учасника і скидання мотузок без організації проміжної
станції.
3. Спуск інструктора Михалка не останнім, а передостаннім в групі (після того, як він
пристав на прохання Скрильової). Якби Володимир Михалко спускався останнім - він би сам
вирішував завдання щодо організації додаткової проміжної станції і скидання мотузок.

4. Спуск Михалка до нижньої точки дюльфера. Якщо б Михалко, побачивши неможливість

спуску останнього учасника групи без проміжної станції, організував цю станцію самостійно
і залишився б на ній до приходу Скрильової (або залишив станцію для Скрильової),
Скрильова завершила б спуск, організувавши для себе ще один дюльфер з готової для неї
станції.

5. Відсутність вузла наприкінці допоміжної мотузки. За наявності вузла Скрильова б зависла

на ньому.

6. Відсутність закріплення дюльфера в нижній точці. При надійно закріпленому внизу

дюльфері зрив Скрильової не привів би до падіння на 400 метрів. Ірина Скрильова, впавши
по схилу, була б затримана мотузкою, яка залишалася вставленою в її спусковий пристрій і
закінчувалася карабіном, що з'єднував дюльферну мотузку з допоміжною.

7. (На додаток) На зробленому після НВ фотознімку спускового пристрою Ірини Скрильової

(не публікується з етичних міркувань), видно таке:
- спусковий пристрій типу Reverso Скрильової було з’єднано карабіном з силовою петлею
страхувальної системи (пристібнуто) без подовжувача;
- в Reverso вставлена одна мотузка;
- нижче Reverso на мотузці зав'язаний схоплюючий вузол, петля якого пристібнута карабіном
в стегнову петлю страхувальної системи;
- довжина петлі схоплюючого вузла така, що при певних умовах спусковий пристрій міг
впиратися в схоплюючий вузол і цей вузол міг не виконувати своєї функції.

На фотознімку спусковий пристрій в ненавантаженому стані та схоплюючий вузол

знаходяться поруч. Встановити точно, чи виконував вузол свою функцію у Скрильової в
навантаженому стані системи (при зависанні на мотузках), не видається за можливе.

Даний пункт в загальному аналізі НВ надається з метою попередження про те, що

розташування зав'язаного нижче по мотузці схоплюючого вузла впритул до спускового
пристрою є неприпустимим.

Не зважаючи на те, що ймовірність розвитку подій згідно за Версією 1 є досить високою,

проте для повноти картини і заради того, щоб не допустити помилки при ймовірному
варіанті організації рішення подібної ситуації у майбутньому, викладаємо і Версію 2, що
приведена нижче.

Отже, не виключно, що мала місце:

Версія 2

Дана версія ґрунтується на факті, що в місці падіння на Михалка був знайдений кусок
репшнура довжиною 5 м. Спосіб, яким він був прикріплений до Михалка, та наявність або
відсутність вузлів на ньому (відповідно до фотозображень, що надала рятувальна служба)
визначити не вдалося. Також ця версія відрізняється від першої тим, що передбачає спуск
Скрильової на ОДНІЙ дюльферній мотузці.

Отже, події могли розвиватися таким чином.

Перед пересадкою через карабін на позначці -60 Михалко на кінці допоміжної мотузки з
використанням репшнура зв’язав ТКАЦЬКИЙ ВУЗОЛ, ЯКИЙ РОЗВ’ЯЗУЄТЬСЯ (або
шкотовий з петлею). Також Михалко міг використати аналогічні вузол або систему
самоскидування мотузки.

Фото 4. Ткацький вузол, який розв’язується.

Вантажний кінець вузла він прикріпив до своєї самостраховки таким чином подовживши
його.
Далі Михалко, як і в Версії 1, спускається до позначки -65.
Ірина Скрильова, перебуваючи на позначці 0, після звільнення дюльферної мотузки, починає
організовувати схему скидання мотузок. Заводить кінець мотузки, яка позначена терміном
«допоміжна», через петлю зі здвоєного репшнура та з’єднує її зі знятої з петлі дюльферною
мотузкою (див. схему нижче). Але, на відміну від Версії 1, в спусковий пристрій вона
вкладає лише одну дюльферну мотузку. При цьому дюльферна мотузка закріплена через
допоміжну та репшнур на Михалкові. Таким чином, завдання Скрильової полягає в тому аби
повторити ті дії, які перед цим здійснили інші учасники групи, а саме - спуститися по
одинарній мотузці з пересадкою через карабін.
Схема дюльфера перед початком спуску Ірини Скрильової (без урахування крутизни
схилів). Версія 2

Далі Ірина проходить сніговий схил до точки -40 і, пройшовши перегин, продовжує спуск по
скельній ділянці. В той момент, коли Скрильова підійшла до карабіна, через який вона мала
здійснити пересадку, сталося (з невідомих причин) розв’язування вузла, що з’єднував
репшнур з допоміжною мотузкою. Система спуску зруйнувалася, що призвело до зриву
Скрильової та Михалка. Команда «Переходь на лід» при такому розвитку подій могла бути
викликана тим, що, стоячи на ногах на льоду, Скрильовій було легше здійснити пересадку
через карабін.
Розв’язування вузла могло статися з огляду на такі причини:
- у результаті протравлювання мокрої та обмерзлої мотузки;
- випадкового навантаження тягового кінця;
- неправильного зав’язування вузла.

Розвиток подій за даним сценарієм ми вважаємо менш ймовірним через такі причини:

1. Схема спуску, що застосовується при такому варіанті розвитку подій не є стандартною.

Аби зважитись на її використання в описаних умовах Михалко мав би мати сталий досвід
застосування вищезазначеної схеми.

2. Довжина репшнура лише 5 м не дозволяла повноцінно змонтувати систему. Навіть не

зважаючи на: розтягування динамічної мотузки під навантаженням, подовження репшнура
самостраховкою, а також те, що відмітки «-57», «-60», «-65» є умовними.

Заключний коментар ФАіС м. Києва

Федерація альпінізму і скелелазіння м. Києва вважає доцільним закцентувати увагу на

тому, що відтворення всіх вищеописаних дій учасників зборів, в тому числі порушень,
здійснено на основі аналізу інформації, яку отримала робоча група ФАіС м. Києва. Група
працювала над аналізом нещасного випадку для виявлення його причин НВ та для
попередження схожих ситуацій у майбутньому.
Але чому Ірина та Володимир вчинили так, як зазначено у вищеперерахованих
варіантах, ми не знаємо до кінця, оскільки не обізнані з усіма обставинами, які існували на
той момент, мотивацією і діями учасників спортивної групи. Робоча група ФАіС м. Києва
може лише змоделювати ситуацію і зробити відповідні припущення, висновки. Особливо з
урахуванням того, що рівень кваліфікації В. Михалка та І. Скрильової, їх досвід,
підтверджуються регулярними проходженнями етапів підготовки у гірській місцевості. Вони
зарекомендували себе в спортивному товаристві як альпіністи, рівень яких відповідав рівню
складності умов та місцевості, в яких знаходилися на момент НВ; В. Михалко був
інструктором із 40-річним стажем роботи, І Скрильовій було присвоєно 2-ий спортивний
розряд (більш детальну інформацію додаємо нижче).
Робоча група відновила найбільш вірогідну картину того, що трапилося, виходячи з
отриманих, але не до кінця повних даних. Така неповнота пояснюється, зокрема, тим, що
неможливо отримати свідчення загиблих учасників подій. Припускаємо певну низьку
ймовірність іншого розвитку подій, не описаних вище через неможливість встановлення всіх
обставин.
 Додаємо інформацію про кваліфікацію членів ФАіС м. Києва: Володимира Михалка
та Ірини Скрильової.

Михалко Володимир Дмитрович​: інструктор з альпінізму ІІ категорії, кандидат у майстри

спорту з альпінізму (виконав норматив Майстра Спорту СРСР та за сімейними обставинами
не зміг офіційно оформити), двократний чемпіон та призер чемпіонатів УРСР, альпінізмом
займався з 1977 року.
З 2003 року працював як інструктор Федерації альпінізму і скелелазіння міста Києва та
Спортивного клубу “Вертикаль”. Останні 17 років багато сходжень робив з учасниками
спортивних зборів в Криму, Татрах, Середній Азії та Кавказу.
Найкращі спортивні сходження:
1986 – в. Джигіт по центру Північної стіни, 6А, 2 місце (технічний клас)
1987 – в. Аксу по лівому бастіону Північної стіни, 6А, 1 місце (технічний клас)
1980 – пік Хохлова – пік Комунізму, 6А, 1 місце (висотний клас)
Інші сходження 5-ї та 6-ї категорії складності на пік Джигіт, пік Достоєвського, пік Сахарная
голова та інші.
За минулий рік працював на зборах як інструктор та випускаючий тренер: в січні в Високих
Татрах - 3 зміни, в травні в Високих Татрах - 1 зміну, в Туюк-Су - 2 зміни. В серпні місяці
приймав участь з учасниками в сходженні на пік Леніна. Вів секцію альпінізму на постійній
основі.

Скрильова Ірина Григорівна​: 2 спортивний розряд з альпінізму.

Спортивна підготовка протягом 2019 року:
- участь у двох виїздах на збори у зимові Карпати та більше як 10-тьох підготовчих
тренувальних виїздах на скелі в рамках Програми підготовки альпіністів, а саме - скельні
масиви: Дениші, Кам’янець-Подільський, Буки, Коростишів, Житомир, скелі Довбуша,
Вінницька обл.;
- участь у альпзборах ФАіС м. Києва у Високих Татрах, Словаччина, у січні 2019 року та
сходженні відповідної категорії складності: 1Б, 2А, 2А, 2Б;
- участь у альпзборах ФАіС м. Києва в Туюк-су, Казахстан, влітку 2019 року та сходження
відповідної категорії складності: 1Б, 2Б, 3А, 3А, 3Б, 3Б;
- участь у змаганнях ФАіС м. Києва з техніки альпінізму на природньому рельєфі;
- участь у альпзборах ФАіС м. Києва у Високих Татрах, Словаччина, у листопаді 2019 року
та сходженнях відповідної категорії складності: 2А, 2Б, 3А.
Голова
Федерації альпінізму
і скелелазіння м.Києва
Г.Л. Ясинська