TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

NO NAMA TINDAKAN ICD X ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3 F4

1 Laparoscopic lysis of peritoneal 54.51 25 45 45 45 45

adhesions
2 Laparoscopic appendectomy 47.01 25 45 45 15 25

3 47.01 25 45 45 15 25
Laparoscopic appendectomy (elective)
4 Laparoscopic cholecystectomy 51.23 25 45 45 15 25

5 47.11 25 45 45 15 25
Laparoscopic incidental appendectomy
6 Laparoscopy 54.21 25 45 45 15 25
7 Bilateral radical mastectomy 85.46 25 90 45 45 45
8 Complete glossectomy 25.3 25 90 45 45 40
9 Excision of other bile duct 51.69 25 90 45 15 40
10 Closure of laceration of liver 50.61 25 45 45 45 45
11 Partial splenectomy 41.43 25 45 45 45 45
12 Simple suture of common bile duct 51.71 25 45 45 45 45
13 Unilateral radical mastectomy 85.45 25 45 45 45 45
14 Sigmoidectomy 45.76 25 45 45 45 35

15 45.91 25 45 45 45 35
Small-to-small intestinal anastomosis
16 Common duct exploration for removal 51.41 25 90 45 15 20
of calculus
17 Compartement excision 83.14 25 90 45 15 20
18 Exploration of common duct 51.51 25 90 45 15 20

19 45.94 25 45 45 45 30
Large-to-large intestinal anastomosis
20 Appendicostomy R15 47.91 25 45 45 45 25
21 Appendectomy cito K35.2 54.11 25 45 45 45 25
22 Cholecystectomy 51.22 25 45 45 45 25
23 Complete thyroidectomy 06.4 25 45 45 45 25
24 Deseksi submandibula 40.21 25 45 45 45 25
25 Exploratory laparotomy K56.7 54.11 25 45 45 45 25
26 Unilateral thyroid lobectomy 06.2 25 45 45 45 25
27 Caecostomy 45.72 25 45 45 15 45
28 Fraktur cruris S82.11 79.36 25 45 45 15 45
29 Fraktur suprakondiler humerus 79.31 25 45 45 15 45
30 Permanent colostomy 46.13 25 45 45 15 45
31 Permanent ileostomy 46.23 25 45 45 15 45

32 54.12 25 45 45 15 45
Reopening of recent laparotomy site
33 Temporary ileostomy * 46.21 20 45 45 15 45
34 Bilateral simple mastectomy 85.42 25 45 45 15 35
35 Torsio testis ** 62.5 20 45 45 15 35
36 Amputasi above Knee S87.8 84.17 25 45 45 15 25
37 Amputasi below Knee S97.0 84.15 25 45 45 15 25

38 Bilateral excision of ectopic breast Q83.1 85.24 25 45 45 15 25

tissue (mamma aberans)
39 Bilateral multiple excision of lesion of 85.2 25 45 45 15 25
breast with narcose
40 46.1 25 45 45 15 25
Colostomy, not otherwise spesified
41 Fraktur olekranon 79.32 25 45 45 15 25
42 Fraktur patela 79.39 25 45 45 15 25
43 Incisional hernia repair 53.51 25 45 45 15 25

44 53.61 25 45 45 15 25
Incisional hernia repair with prosthesis
45 Reduction of anal prolapse 49.94 25 15 45 45 25

46 46.75 25 45 45 15 25
Suture of laceration of large intestine
47 Temporary colostomy 46.11 25 45 45 15 25
48 Rupture Buli-buli * 57.81 20 15 45 15 55
49 Closure of appendiceal fistula 47.92 25 45 45 15 20
50 Closure of cholecystostomy 51.92 25 45 45 15 20
51 Closure of fistula of large intestine 46.76 25 45 45 15 20

52 Closure of fistula of small intestine, 46.74 25 45 45 15 20

except duodenum
53 Closure of intestinal stoma 46.51 25 45 45 15 20
54 Drainage of appendiceal abscess 47.2 25 45 45 15 20
55 Wide excision of Soft tissue tumor 86.4 25 45 45 15 20

56 Reclosure of postoperative disruption 54.61 25 15 45 15 45

of abdominal wall
57 Anal fistulectomy K60.3 49.12 25 45 45 5 25

Bilateral inguinal hernia repair with

58 graft or prosthesis, not otherwise K40.2 53.17 25 45 45 15 15
spesified
59 Bilateral repair of direct inguinal hernia K40.3 53.11 25 45 45 15 15
(Hernia inguinalis lateralis)
60 Bilateral repair of direct inguinal hernia 53.14 25 45 45 15 15
with graft or prosthesis
61 Bilateral repair of femoral hernia 53.31 25 45 45 15 15
with/without graft or prosthesis
62 Bilateral repair of indirect inguinal 53.12 25 45 45 15 15
hernia
63 Bilateral repair of indirect inguinal 53.15 25 45 45 15 15
hernia with graft or prosthesis
64 Bilateral repair of inguinal hernia, not 53.10 25 45 45 15 15
otherwise spesified
65 Bilateral repair of inguinal hernia, one 53.13 25 45 45 15 15
direct and one indirect

Bilateral repair of inguinal hernia, one

66 direct and one indirect with graft or 53.16 25 45 45 15 15
prosthesis
67 Fraktur antebrachii , ORIF S52.92 79.32 25 45 45 15 15
68 Unilateral simple mastectomy 85.41 25 45 45 15 15
69 Fraktur femur * S72.41 79.35 20 15 45 15 45

70 46.20 20 15 45 15 45
Ileostomy, not otherwise spesified *
71 Excision of lesion of breast with 85.2 25 45 45 15 10
narcose
72 Repair of direct inguinal hernia 53.01 25 45 45 15 10
73 Repair of indirect inguinal hernia 53.02 25 45 45 15 10

74 Unilateral repair of femoral/inguinal 53.0 25 45 45 15 10

hernia with/without graft or prosthesis
75 60.3 20 15 45 15 40
Hipertropi Prostat Beningna (BPH) *
76 Batu saluran kemih N20.0 56.2/56.0 20 45 45 5 20
77 Anal fistulotomy K61.0 49.11 25 45 45 5 15
78 AV shunt brachiosefalika N18.5 39.27 25 45 45 5 15
79 AV shunt radiosefalika N18.5 39.27 25 45 45 5 15
80 Fraktur clavikula S42.00 78.51 25 45 45 15 5

81 Unilateral excision of ectopic breast 85.24 25 45 45 15 5

tissue (mamma aberans)
82 Free skin graft T29.2 86.63 25 45 45 5 10
83 Full thickness skin graft to hand 86.61 25 45 45 5 10
84 Excision of ectopic breast tissue 85.24 25 45 45 5 5
85 Fasciotomy T79.9 83.14 20 15 45 15 25
86 Fraktur humerus * 79.31 20 15 45 15 25

87 86.63 20 15 45 15 25
Full thickness skin graft to other sites
88 Hidrokel testis / funikuli ** N43.3 61.2 20 15 45 15 25

89 Tiroidektomi subtotal/ total nodul tiroid 06.3 20 15 45 15 25

**
90 Benign neoplasm of breast D24 85.21 25 45 45 15 10

91 K35.3 54.19 25 45 45 45 25
Other laparotomy (local peritonitis)
92 Other appendectomy (elective) * K35.8 47.0 20 15 45 15 20
93 Closure of anal fistula 49.73 25 45 15 15 15
94 Control of hemorrhage of anus 49.95 25 15 45 15 15
95 Dislokasi sendi ekstremitas 84.06 25 45 15 15 15
96 Excision of hemorrhoid I84.2 49.46 25 45 15 15 15
97 Ligation of hemorrhoids 49.45 25 45 15 15 15
98 Combustio 2nd T29.2 86.28 20 15 45 15 15
99 AV shunt lokal anestesi N18.5 39.27 25 45 15 5 15

100 Closed reduction of 76.93 25 15 45 5 15

temporomandibular dislocation
101 49.3 25 45 15 5 15
Local excision of rectal lesion or tissue
102 Pericardiocentesis * 37.00 20 15 45 15 10
103 Amputation of digiti single ** S67.0 84.01 20 45 15 5 15
104 Appendectomy K35.8 47.09 20 15 45 15 20

105 T29.2 86.22 / 86.63 20 15 45 15 15

Combustio 2nd, debridement, FTSG
106 Pasang Double Lumen Hemodialysis 39.95 25 15 45 15 15
(HD) (diluar alat)
107 Pemasangan Peritoneal Dialysis (PD) 54.98 25 45 15 15 15
Catheter (diluar alat)
108 Scleroterapi dan / atau ligasi 39.92 25 15 45 5 15
hemangioma
109 Excision of perianal skin tags I84.6 49.3 25 45 15 5 10
110 Local excision of lesion of breast 85.21 25 45 15 5 10

111 Ekstirpasi / eksisi tumor jinak jaringan 86.2 20 15 45 5 10

lunak ukuran < 2 cm **

Pasang Implantable Central Venous

112 Access (diluar alat:port-a- 38.93 20 15 45 5 10
cath®,celsite®) *
113 Pasang Thoraks Drain/ WSD (diluar alat) 34.04 20 15 45 5 10
*
114 86.22 25 15 15 15 15
Debridement - nekrotomi luka gangren
115 Incision of perianal abscess 49.01 25 15 15 5 15
116 Biopsi pembuluh darah (perifer) * 38.21 20 15 15 5 15
117 Dislokasi bahu 81.82 20 15 15 5 15
118 Ekstirpasi kista dermoid D36.7 83.39 20 15 15 5 15
119 Amputasi jari (Phalangs-Traumatik) S67.0 84.01 25 15 15 5 5
120 Biopsi of anus 49.23 25 15 15 5 5
121 Biopsi of perianal tissue 49.22 25 15 15 5 5
122 Insisi abses dengan anastesi lokal 86.03 25 15 15 5 5

123 Pemasangan Central Venous Catheter 38.93 25 15 15 5 5

(CVC) (diluar alat)
124 Skleroterapi vena (Varises, 39.92 20 15 15 5 5
Hemangioma) *
125 Tumor Jinak Kulit&Tumor Non 86.2 20 15 15 5 5
Neoplastik Kulit *
126 Vena punctie, kanulasi, sectie * 38.94 20 15 15 5 5
127 Sirkumsisi *** 64 20 5 15 5 10
128 Gantii verban besar 5 15 0 0 5
129 Ganti verban sedang 5 10 0 0 5
130 Ganti verban ringan 93.57 5 5 0 0 5
131 Ekstirpasi kista epidermoid L72.0 86.3 20 15 45 5 10
 TOTAL SKOR
(F1 + F2.1 + KATEGORI
F2.2 + F3 + F4)

205 KHUSUS

155 KHUSUS

155 KHUSUS

155 KHUSUS

155 KHUSUS

155 KHUSUS
250 BESAR
245 BESAR
215 BESAR
205 BESAR
205 BESAR
205 BESAR
205 BESAR
195 BESAR

195 BESAR

195 BESAR

195 BESAR
195 BESAR

190 BESAR

185 BESAR
185 BESAR
185 BESAR
185 BESAR
185 BESAR
185 BESAR
185 BESAR
175 BESAR
175 BESAR
175 BESAR
175 BESAR
175 BESAR

175 BESAR
170 BESAR
165 BESAR
160 BESAR
155 BESAR
155 BESAR

155 BESAR

155 BESAR

155 BESAR

155 BESAR
155 BESAR
155 BESAR

155 BESAR

155 BESAR

155 BESAR

155 BESAR
150 BESAR
150 BESAR
150 BESAR
150 BESAR

150 BESAR

150 BESAR
150 BESAR
150 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR
145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR

145 BESAR
145 BESAR
140 BESAR

140 BESAR

140 BESAR

140 BESAR
140 BESAR

140 BESAR

135 BESAR

135 BESAR
135 BESAR
135 BESAR
135 BESAR
135 BESAR

135 BESAR

130 BESAR
130 BESAR
125 BESAR
120 BESAR
120 BESAR

120 BESAR

120 BESAR

120 BESAR

140 BESAR

185 BESAR

115 SEDANG
115 SEDANG
115 SEDANG
115 SEDANG
115 SEDANG
115 SEDANG
110 SEDANG
105 SEDANG

105 SEDANG

105 SEDANG

105 SEDANG
100 SEDANG
115 SEDANG

110 SEDANG

115 KECIL

115 KECIL

105 KECIL

100 KECIL
100 KECIL

95 KECIL

95 KECIL

95 KECIL

85 KECIL

75 KECIL
70 KECIL
70 KECIL
70 KECIL
65 KECIL
65 KECIL
65 KECIL
65 KECIL

65 KECIL

60 KECIL

60 KECIL

60 KECIL
55 KECIL
25 KECIL
20 KECIL
15 KECIL
95 KECIL
 TARIF UMUM JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS OBGYN

NO NAMA TINDAKAN ICD X ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3

1 Histerektomi radikal 68.6 25 90 45 15

2 Relaparatomi High-risk complication 54.12 25 90 45 15
3 Laparaskopi histerektomi radikal 68.61 25 90 45 15

4 Laparaskopi Histerektomi / Kistektomi / 25 90 45 15

Adesiolisis Berat 68.61 / 71.9
5 68.9 20 45 45 15
Operasi obstetri Khusus (plasenta akreta)
6 Vaginoplasti 70.79 20 45 45 5
7 Rekonstruksi vagina 70.62 20 45 45 5
8 Laparotomi Diagnostik 71.9 20 45 15 5
9 Histeroskopi diagnostik 68.12 20 45 15 5
10 Laparoskopi diagnostik 54.21 20 45 15 5
11 Histerektomi 68.41 25 90 45 15
12 Miomektomi 68.29 25 90 45 15
13 Adhesiolisis Perlekatan berat 65.81 25 90 45 15
14 Reseksi endometriosis 68.23 25 90 45 15
15 Reseksi adenomiosis 68.12 25 90 45 15
16 Histeroskopi operatif 68.12 25 90 45 15
17 Rekanalisasi tuba 66.7 25 90 45 15
18 Kistektomi 71.9 20 90 45 5
19 Ooforektomi/salpingektomi 65.5 / 66.4 20 90 45 5
20 Salpingoooforektomi 65.6 20 90 45 5
21 Eksplorasi – ektraksi IUD translokasi. 97.71 20 90 45 5
22 Adhesiolisis Perlekatan Ringan 65.81 20 90 45 5
23 Transposisi Ovarium 65.99 20 90 45 5
24 Ovareksi 65.9 20 90 45 5
25 Section caesaria + histerektomi obstetri 74.0 + 74.99 20 45 45 15

26 Section dengan penyulit (perlekatan berat, 74.0 20 45 45 5

histerorafi).
27 Repair fistula 71.72 20 45 45 5

28 Histerektomi pervaginam + 68.5 + 70.79 20 45 45 5

kolpoperineoplasti
29 Purandare 71.9 20 45 45 5
30 Histerektomi 68.4 20 45 45 5
31 Miomektomi 68.29 20 45 45 5
32 Reseksi adenomiosis 69.1 20 45 45 5
33 Infeksi panggul/PUS dengan perlekatan 54.11 20 45 45 5
34 Adhesiolisis perlekatan berat pelvik 65.8 20 45 45 5
35 Repair tuba (tubaplasti) 66.7 20 45 45 5
36 Kehamilan ektopik 74.3 20 45 15 5
37 Kistektomi 71.9 20 45 15 5
38 Salpingo-ooforektomi 65.0 20 45 15 5
39 Ligasi Arteri Hipogastrica / Uterina 38.86 20 45 15 5

40 Partus pervaginam dengan penyulit (EV-EF 73.59 20 45 0 0

dll)
41 Jahitan ruptur perineum grade 3 - 4 post 75.62 20 45 15 5
partum, robekan serviks
42 Persalinan dengan embryotomi 73.8 20 45 0 0
43 Kuretase pascapersalinan O73.1 69.02 20 45 15 5
44 Ekstirpasi 71.9 20 45 15 5
45 Mioma geburt 68.29 20 45 15 5
46 Robekan serviks/forniks 75.51 20 45 15 5
47 Hematoma / ruptur 75.9 20 45 15 5
48 Histerorafi 69.99 20 45 15 5
49 Miomektomi 68.29 20 45 15 5
50 Sectio caesaria tanpa penyulit 74.0 20 45 15 5
51 Kolporafi anterior 70.29 20 45 15 5
52 Kolporafi posterior 70.29 20 45 15 5
53 Tubektomi 66.5 20 45 15 5
54 Tubektomi 66.2 20 45 15 5
55 Second Look 66.2 20 45 15 5
56 Partus pervaginam tanpa penyulit 73.59 20 5 0 0
57 Kuretase abortus O06.3 69.02 20 45 15 0
58 Manual plasenta rujukan 75.4 20 45 0 0
59 Kolposkopi 70.21 20 15 0 0
60 Ekstraksi IUD dengan anestesi 97.71 20 45 15 5
61 Polip serviks 69.99 20 45 15 5
62 Penjahitan laserasi ringan 75.6 20 45 15 5
63 Drainase abses 71.9 20 45 15 5
64 Kista Bartholin/kista Gartner 71.2 20 45 0 0
65 Konisasi 67.2 20 45 0 0
66 Papsmear 70.29 20 15 0 0
67 Biopsi 70.24 20 15 0 0
68 Hidrotubasi 20 15 0 0
69 Punksi cavum Douglas 70 20 15 0 0
70 Debridement Luka Operasi 54.3 20 15 0 0
71 Ektripasi polip 71.9 20 15 0 0
72 Kardiotokografi 75.34 20 5 0 0
73 Pasang + laminaria 69.93 20 5 0 0
74 Pasang pesarium 96.18 20 5 0 0
75 Induksi / akselerasi persalinan O62.3 73.4 20 5 0 0
76 Manual plasenta post partum 75.4 20 5 0 0
77 Aff implan 10 5 0 0
78 Ekstraksi IUD 97.71 5 5 0 0
79 Pasang IUD 69.7 5 5 0 0
80 Pasang Implant 99.23 5 5 0 0
81 Pasang/angkat tampon 75.8 5 5 0 0
82 Suntik KB/Obat/vaksin 99.24 5 0 0 0
PESIALIS OBGYN

TOTAL
SKOR (F1
F4 + F2.1 + KATEGORI
F2.2 + F3
+ F4)

50 225 KHUSUS
50 225 KHUSUS
50 225 KHUSUS

50 225 KHUSUS

40 165 KHUSUS

15 130 KHUSUS
15 130 KHUSUS
15 100 KHUSUS
5 90 KHUSUS
5 90 KHUSUS
50 225 BESAR
50 225 BESAR
50 225 BESAR
50 225 BESAR
50 225 BESAR
50 225 BESAR
50 225 BESAR
15 175 BESAR
15 175 BESAR
15 175 BESAR
15 175 BESAR
15 175 BESAR
15 175 BESAR
15 175 BESAR
25 150 BESAR

15 130 BESAR

15 130 BESAR

15 130 BESAR

15 130 BESAR
15 130 BESAR
15 130 BESAR
15 130 BESAR
15 130 BESAR
15 130 BESAR
15 130 BESAR
15 100 BESAR
15 100 BESAR
15 100 BESAR
15 100 BESAR

60 125 SEDANG

15 100 SEDANG

35 100 SEDANG
15 100 SEDANG
15 100 SEDANG
15 100 SEDANG
15 100 SEDANG
15 100 SEDANG
15 100 SEDANG
15 100 SEDANG
5 90 SEDANG
5 90 SEDANG
5 90 SEDANG
5 90 SEDANG
5 90 SEDANG
5 90 SEDANG
60 85 SEDANG
5 85 SEDANG
5 70 SEDANG
5 40 SEDANG
5 90 KECIL
5 90 KECIL
5 90 KECIL
5 90 KECIL
10 75 KECIL
10 75 KECIL
5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 30 KECIL
5 30 KECIL
5 30 KECIL
5 30 KECIL
5 30 KECIL
5 20 KECIL
6 16 KECIL
5 15 KECIL
5 15 KECIL
5 15 KECIL
1 6 KECIL
 TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS THT

NO NAMA TINDAKAN ICD X ICD IX-CM F1 F2.1

1 Timpanoplasti 19.4 20 90
2 Miringoplasti 19.4 20 90
3 Belloque tampon dengan narkosis 97.32 20 15
4 Ekstraksi Benda Asing ( Narkosis ) 98.12 20 15
5 Telelaringoskopi Flexibel 41.42 20 15
6 Insisi Abses Peritonsil 28.0 20 15
7 Insisi Abses Sub Madibula 27.0 20 15
8 Ekstirpasi tumor jinak THT 18.3 20 15
9 Biopsi Tumor Hidung Onko 21.22 20 15
10 Biopsi Sinus Maksila Onko 22.11 20 15
11 Biopsi Lidah Palatum Onko 25.01 + 27.21 20 15
12 Biopsi Hippfaring Onko 31.43 20 15
13 Biopsi Nasofaring Rigid Onko 29.12 20 15
14 Biopsi Nasofaring Fiber Onko 29.12 20 15

1 Ekstrasi Kolesteatom Eksterna 98.11 15 15

2 Sinuskopi/ Sinoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15
3 Ekstraksi Polip 21.31 15 15
4 Telelaringoskopi Rigid 31.42 20 15
5 Sinuskopi/ Sinoskopi 22.19 20 15
6 Nasoendoskopi 22.19 20 15
7 Nasoendoskopi Dengan Tindakan 22.19 20 15
8 Penatalaksanaan Epistaksis 21 15 15
9 Insisi Abses/ Hematoma Septum 21.1 20 15
10 Pasang NGT 96.07 20 15
11 Pasang Tampon Posterior R04.8 21.02 5 15

1 OAE NO 95.45 20 15
2 Audiologi Nada Murni 95.41 20 15
3 Timpanometri 95.41 20 15
4 Serumen dg Penyulit 96.52 15 15
5 Angkat Tampon Posterior 97.32 5 15
6 Ekstraksi jaringan granulasi 98.11 5 15
7 Ear toilet 96.52 5 15
8 Patch Test Diagnostik 5 15
9 Benda Asing dg Penyulit 98.11 5 15
10 Ekstraksi Benda Asing Hidung 98.12 5 15
11 Irigasi Sinus 22 5 15
12 Pasang Tampon Anterior 21.01 5 5
13 Angkat Tampon Anterior 97.32 5 5
14 Irigasi Liang Telinga 96.52 5 5
15 Ekstrasi Benda Asing Telinga 98.11 5 5
16 Insisi Abses 18.09 5 5
17
18 MCU
19 Cerumen 1 telinga
20 Cerumen 2 telinga
21 Cerumen 1 telinga dengan penyulit
22 Cerumen 2 telinga dengan penyulit
23 Granulasi 1 telinga
24 Granulasi 2 telinga
25 Granulasi 1 telinga dengan penyulit
26 Granulasi 2 telinga dengan penyulit
27 Test alergi 1 group
28 Test alergi 2 group
29 Audiogram
30 OAE
31 Up hecting
32 Up tampon
33 Tampon anterior
34 Nasofaringoscopy
35 Direct Laringoscopy
36 Hypofaringoscopy
37 Otoscopy by endoscopy
38 Spooling 1 telinga
39 Spooling 2 telinga
40 Suctioning 1 telinga
41 Suctioning 2 telinga
42 Copus Alienum Telinga
43 Copus Alienum Hidung
44 Copus Alienum Tenggorok
DOKTER SPESIALIS THT

TOTAL
SKOR (F1
F2.2 F3 F4 + F2.1 + KATEGORI
F2.2 + F3
+ F4)

45 15 80 250 BESAR
15 5 40 170 BESAR
45 5 5 90 BESAR
45 5 5 90 BESAR
0 0 30 65 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR
15 5 5 60 BESAR

0 0 20 50 SEDANG
0 0 15 50 SEDANG
0 0 20 50 SEDANG
0 0 15 50 SEDANG
0 0 10 45 SEDANG
0 0 5 40 SEDANG
0 0 5 40 SEDANG
0 0 10 40 SEDANG
0 0 5 40 SEDANG
0 0 5 40 SEDANG
0 0 15 35 SEDANG

0 0 5 40 RINGAN
0 0 2 37 RINGAN
0 0 2 37 RINGAN
0 0 5 35 RINGAN
0 0 15 35 RINGAN
0 0 5 25 RINGAN
0 0 5 25 RINGAN
0 0 5 25 RINGAN
0 0 5 25 RINGAN
0 0 5 25 RINGAN
0 0 5 25 RINGAN
0 0 10 20 RINGAN
0 0 10 20 RINGAN
0 0 5 15 RINGAN
0 0 5 15 RINGAN
0 0 5 15 RINGAN

0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
0 RINGAN
 TARIF JASA MEDIS TINDAKAN PEMBEDAHAN DOKTER SPESIALIS MATA

NO NAMA TINDAKAN ICD IX-CM F1 F2.1 F2.2 F3

1 Assesment kampimetri 95.05 20 45 0 0

2 Assesment kelainan papil 95.03 20 45 0 0
3 Assesment pergerakan bola mata 95.15 20 45 0 0
4 Assesment Low Vision 95.01 20 45 0 0
5 Diagnostik I
6 Biometri 95.01 5 5 0 0
7 Foto Fundus 95.11 5 5 0 0
8 HRT (Heidelberg Retina Tomography) 95.09 5 5 0 0
9 Humphrey 95.09 5 5 0 0
10 Keratometri 95.09 5 5 0 0
11 OCT (Optical Coherence Tomography) 95.09 5 5 0 0
12 Refraksi 95.31 5 5 0 0
13 Retinometri 95.09 5 5 0 0
14 Specular Microscope 95.09 5 5 0 0
15 Tonometri 95.03 5 5 0 0
16 Visante Glaucoma / 1 mata 95.03 5 5 0 0
17 Visante Refractive/1 Mata 95.01 5 5 0 0
18 Lensometer 95.09 5 5 0 0
19 Automated Refracto keratometer 95.09 5 5 0 0
Diagnostik II
20 ERG 95.21 20 15 0 0
21 Fitting Lensa Kontak 95.32 20 15 0 0
22 Foto Fluorescein Angiography (F.F.A.) 95.12 20 15 0 0
23 Funduscopy 95.03 20 15 0 0
24 Gonioscopy 95.03 20 15 0 0
25 Pemeriksaan Follow up Lensa Kontak 95.32 20 5 0 0
26 Pemeriksaan Retcam 95.03 20 15 15 5

27 Scraping cornea / pengambilan utk sediaan 20 15 0 0

apus
28 Tonografi 95.26 20 15 0 0
29 U.S.G 95.13 20 15 0 0
30 WFDT 20 5 0 0
31 VEP 95.23 20 15 0 0
32 Hesscreen 20 5 0 0
33 Synoptophore test 20 15 0 0
34 Streak (anak) 20 5 0 0
Tindakan Non Bedah
35 Anel Test 20 15 0 0
36 Epilasi Bulu Mata 8.93 20 15 0 0
37 Extraksi corpus alienum cornea 20 15 15 5
38 Oklusi punctum dengan silicone plug 9.91 20 15 15 5

39 Pengangkatan silicone plug pada punctum 9.99 20 15 15 5

lacrimal
40 Lithiasis 9.99 20 15 15 5
41 Spoeling/ irigasi Bola Mata 20 15 15 5
Tindakan Bedah Minor
42 Eksisi Chalazion/Hordeolum 8.21 20 15 15 5

43 20 15 15 5
Corpus alineum dengan operating microscope
44 Injeksi botox pada blefarospasme 20 45 15 5
Laser
45 Goniotomi 12.52 20 15 15 5
46 Laser Iridotomy 12.12 20 15 15 5
47 Fotokoagulasi Laser 12.73 20 45 15 5
48 Laser Trabeculoplasty (POLTRAB) (SLT) 20 15 15 5
49 Photo Dynamic Theraphy ( PDT) 20 45 15 5
50 YAG Laser 20 15 15 5
Kamar Bedah
51 Angkat jahitan Kornea 20 15 15 5
52 Aspirasi / irigasi/ Reformasi COA 20 15 15 5
53 Flap Conjungtiva/Amnion Graft 8.6 20 45 15 5
54 DSAEK 20 90 45 5
55 ECCE/ICCE/SICS 13.4 20 45 45 15
56 ECCE/SICS + IOL 13.4 + 13.71 20 45 45 15
57 Eksisi Pterigium 11.3 20 15 15 5
58 Keratoplasty tembus 11.6 20 45 45 15
59 Lasik 1 (satu) mata 11.7 20 15 15 15
60 Limbal Relaxing Incision (LRI) 20 15 15 5
61 Phaco 13.4 20 90 15 15
62 Phaco + IOL 13.4 + 13.71 20 90 15 15
63 Phaco + IOL multIfokal /torik 13.4 + 13.71 20 90 15 15
64 Phakik IOL 13.4 + 13.71 20 45 15 15

65 11.51 20 15 15 15
Repair of laceration, cornea, non perforating
66 Reposisi IOL 13.9 20 45 15 5
67 Reposisi Iris 12.39 20 15 15 5
68 Sekunder IOL 13.72 20 45 15 15
69 Tatto cornea 11.91 20 15 15 15
70 Ekstraksi IOL 13.8 20 15 15 15
71 Ekstraksi Corpus alienum cornea 13.0 20 15 15 5
72 Anterior lamellar keratoplasty 11.61 20 45 45 5
73 Implantasi Piggyback IOL 13.7 20 45 15 5
74 Implantasi iris artifisial 12.97 20 45 15 5
75 Keratoprosthesis 11.73 20 90 45 5
76 PTK : Phototherapeutic keratectomy 11.79 20 45 15 5
77 Ekstirpasi kelainan kornea 11.49 20 45 15 5

78 12.00 20 45 15 5
Ekstraksi Corpus alienum segmen anterior
79 Repair iridodyalisis 12.97 20 45 15 5
80 Exchange IOL 13.7 20 45 15 5
81 Ekstraksi epithelial downgrowth 12.93 20 15 15 5
Glaukoma
82 Anterior / Posterior Sklerotomi 20 15 15 5
83 Cyclo Cryo 12.72 20 15 15 5
84 Gonioplasty/Goniotomy 12.52 20 15 15 5
85 Iridektomi perifer 12.97 20 15 15 5
86 Paracentesis 12.91 20 15 15 5
87 Tindakan Cyclodia Termi 12.71 20 15 15 5
88 Trabekulektomi 12.64 20 15 15 5
12.64 + 13.4 +
89 20 90 45 5
Trabekulektomi + Phaco +IOL 13.71
90 Tubes implan 20 45 15 5
91 Tubes implan + Phaco + IOL 20 90 45 15
92 Transkleral Foto Coagulasi 12.73 20 15 15 5
93 Revisi Blab 20 15 15 5
94 Reformasi COA 20 15 15 5
95 Trabekulotomi (pada anak/bayi) 12.54 20 15 45 15
Vitreo Retina
96 Evakuasi silicon oil 20 15 15 5
97 Evakuasi silicon oil + Phaco/ECCE + IOL 20 90 45 15
98 Evakuasi silicon oil + ECCE 20 90 45 5
99 Injeksi intravitreal 14.75 20 15 15 15
100 Pengangkatan encircling silicone band 20 45 15 5
101 Pneumatic retinopexy 20 45 15 5
102 Posterior vitrectomy +/- Sceral buckling 20 45 45 15

103 Posterior vitrectomy+ endo laser dengan atau 20 90 45 15

tanpa Silikon Oil/Gas + injeksi intravitreal
104 Posterior vitrectomy + Phaco + IOL 20 180 45 15

105 Posterior vitektomi + SB + Endo laser + Silikon 20 180 45 15

Oil/Gas + Phaco+ IOL
106 Scleral buckling 14.4 20 45 15 15
107 Scleral Buckle + Cryo + C3F8 14.4 + 14.52 20 45 15 15
14.4 + 13.4 +
108 20 90 45 15
Scleral buckling + Phaco +IOL 13.71
Strabismus
109 Strabismus 1 otot 20 45 45 5
110 Strabismus 2 otot 20 90 45 5
111 Strabismus 3 otot 20 90 45 5
112 Strabismus 4 otot 20 90 45 15
113 Injeksi botox pada strabismus 20 45 15 15
Rekonstruksi Bedah Mata
114 Blefaroplasty 2 kelopak 20 90 45 15
115 Cryo/cauter pada trichiasis 20 15 15 5
116 Eksternal DCR + silikon tube 9.81 + 9.83 20 90 45 15
117 Eksisi tumor kecil kelopak 20 15 15 5
118 Endoskopi DCR + silikon tube 9.81 + 9.83 20 90 45 45
119 Ekstirpasi Tumor Adneksa + rekosntruksi 20 180 45 45
120 Ektropion 1 kelopak * 8.44 20 45 15 15
121 Entropion 1 kelopak 8.44 20 45 15 15
122 Eviserasi /enukleasi+implan 16.31 20 45 45 15
123 Eviserasi /enukleasi 16.3 20 45 15 15
124 Fraktur Multiple 20 180 45 45
125 Koreksi Ptosis * 8.36 20 45 45 15
126 Koreksi Lagoftalmos dengan beban emas 8.38 20 45 15 15
127 Graft Bibir pada Ptisis Bulbi 20 45 15 5
128 Oklusi punctum lakrimal 9.91 20 15 0 0
129 Koreksi simblefaron 20 45 15 5
130 Probing 9.4 20 15 15 5
131 Rekonstruksi fraktur dasar orbita 20 90 45 15
132 Rekonstruksi Palpebra dengan Graft * 08.01 + 08.02 20 90 45 15
133 Rekonstruksi soket kontraktur 8.8 20 90 45 45
134 Rekonstruksi soket landai 8.8 20 90 45 15
135 Repair Ruptur palpebra * 8.71 20 45 15 15
136 Repair Ruptur palpebra (dengan rupture
canalis lacrimalis) 8.89 20 90 45 15
137 Tarsorafi 8.52 20 15 15 5
Tumor
138 Orbitotomi anterior 16.0 20 45 45 5
139 Orbitotomi lateral 16.0 20 90 45 5
140 Orbitotomi lateral + superior/medial 16.0 20 90 45 15
141 Orbital dekompresi 1 tulang 20 90 45 15
142 Orbital dekompresi 2 tulang 20 90 45 15
143 Orbital dekompresi 3 tulang 20 180 45 45
144 Biopsi tumor orbita 16.23 20 15 45 5
145 Biopsi tumor kelopak 20 15 45 5
146 Eksenterasi 16.5 20 45 45 15
147 Eksisi tumor adneksa 20 45 45 15
148 Ekstirpasi Tumor Orbita 20 45 45 15
149 Extended Eksenterasi 16.59 20 90 45 15
Pediatric oftalmologi
150 Pediatric Cataract 20 45 45 15
151 Hemangioma : injeksi intralesi 20 45 45 15
152 Combined Trabeculotomy dan trabeculectomy
(Pediatric) 12.54 + 12.64 20 45 45 15
153 Pupilloplasty, membranectomy, anterior
vitrectomy, secondary IOL 20 45 45 15
154 RetCam+Narkose (Pediatric) 20 45 45 15
155 Trabeculotomy, untuk glaucoma congenital
(Pediatric) 12.54 20 45 45 15
SPESIALIS MATA

TOTAL SKOR
F4 (F1 + F2.1 + KATEGORI
F2.2 + F3 + F4)

5 70 KECIL
5 70 KECIL
5 70 KECIL
5 70 KECIL

3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL
3 13 KECIL

5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 40 KECIL
3 38 KECIL
5 40 KECIL
5 30 KECIL
10 65 KECIL

5 40 KECIL

5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 30 KECIL
5 40 KECIL
5 30 KECIL
5 40 KECIL
5 30 KECIL

5 40 KECIL
5 40 KECIL
5 60 KECIL
5 60 KECIL

5 60 KECIL

5 60 KECIL
5 60 KECIL

5 60 SEDANG

5 60 SEDANG

15 100 SEDANG

5 60 KHUSUS
5 60 KHUSUS
15 100 KHUSUS
20 75 KHUSUS
15 100 KHUSUS
5 60 KHUSUS

15 70 SEDANG
15 70 SEDANG
10 95 BESAR
30 190 BESAR
25 150 BESAR
30 155 SEDANG
10 65 SEDANG
40 165 BESAR
10 75 SEDANG
5 60 SEDANG
15 155 BESAR
15 155 BESAR
30 170 BESAR
20 115 BESAR

10 75 BESAR

5 90 SEDANG
5 60 BESAR
20 115 BESAR
25 90 SEDANG
10 75 SEDANG
15 70 SEDANG
15 130 BESAR
5 90 BESAR
5 90 BESAR
30 190 BESAR
10 95 BESAR
10 95 BESAR

10 95 BESAR

10 95 BESAR
10 95 BESAR
20 75 BESAR

5 60 SEDANG
5 60 SEDANG
5 60 SEDANG
20 75 SEDANG
5 60 SEDANG
5 60 SEDANG
5 60 SEDANG

30 190 BESAR

30 115 BESAR
60 230 BESAR
5 60 SEDANG
20 75 SEDANG
20 75 SEDANG
5 100 BESAR

5 60 SEDANG
15 185 BESAR
5 165 BESAR
10 75 SEDANG
10 95 BESAR
20 105 BESAR
25 150 BESAR

25 195 BESAR

25 285 BESAR

30 290 BESAR

15 110 BESAR
15 110 BESAR

60 230 BESAR

10 125 BESAR
20 180 BESAR
30 190 BESAR
50 220 BESAR
10 105 BESAR

40 210 BESAR
5 60 SEDANG
20 190 BESAR
15 70 SEDANG
60 260 BESAR
60 350 BESAR
20 115 BESAR
20 115 BESAR
60 185 BESAR
20 115 BESAR
80 370 BESAR
25 150 BESAR
10 105 BESAR
10 95 BESAR
5 40 SEDANG
25 110 BESAR
5 60 SEDANG
80 250 BESAR
30 200 BESAR
60 260 BESAR
30 200 BESAR
15 110 BESAR

20 190 BESAR
10 65 SEDANG

10 125 BESAR
30 190 BESAR
80 250 BESAR
15 185 BESAR
20 190 BESAR
60 350 BESAR
10 95 BESAR
5 90 BESAR
60 185 BESAR
40 165 BESAR
40 165 BESAR
40 210 BESAR

20 145 BESAR
20 145 BESAR
30 155 BESAR

45 170 BESAR
30 155 BESAR

20 145 BESAR
 Agustus September
Lama operasi Lama operasi
Nama Tindakan Nama Tindakan
(menit) (menit)
Fistulektomi 30 Graft conjunctiva 30
Debridement 40 Removal ORIF 30
Eksisi 40.65 Sirkumsisi 30
Mastoidektomi 45 Debridement 33
IOL 48.3 Eksisi 39
Repair kornea 50 Hernioraphy 45
Appendektomi 53.57 Varicocelectomy 50
MOW 55 Appendektomi 56
SC 55.55 SC 57
Hernioraphy 56.67 Miomektomi 60
Miomektomi 60 ORIF 60
Graft conjunctiva 60 IOL 60
WSD 60 Hidrokokelektomi 60
Removal ORIF 75 Tonsilektomi 60
Ekstraksi Corpus Alienum 90 Repair kornea 90
Laparotomi 120 Tiroidektomi 90
ORIF 135 Kistektomi 103
 Oktober
Lama operasi
Nama Tindakan (menit)
Debridement 30
Tiroidektomi 30
Eksisi 35
Hernioraphy 37
Graft conjunctiva 37
Hemoroidektomi 41
Tonsilektomi 50
Laparotomi 50
SC 59
Appendektomi 59
Miomektomi 60
ORIF 60
Ekstraksi Corpus Alienum 60
Removal ORIF 60
Amputasi 60
Laparoskopi 90
Histerektomi 120