mekasan, 23 Nopember 2019
Kepada
Yth. Bu
11, Pamong Praja No. 1 Pamekasan
Di
Perihal : Permohonan Untuk PAMEKASAN
Diangkat Sebagai CPNSD
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama KHAIRIL ANAM
Tempat /Tanggal Lahir_ _ PAMEKASAN, 15-04-1996
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Agama ISLAM
Pendidikan Terakhir D-II KEPERAWATAN
Alamat DSN DUKO TIMUR, RT 000, RW 000, DESA TLAGAH
KEC. PEGANTENAN KAB. PAMEKASAN
No. Hp (082332988234
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah (CPNSD) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan pada
Jabatan/Formasi : PELAKSANA / TERAMPIL — PERAWAT / UMUM Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini kami lampirkan
5
Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.asli;
Tjazah asli;
‘Transkip asli;
Pas Foto berlatar belakang wama merah ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar;
Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
Bukti akreditasi Program Studi berupa scan asli/fotokopi sertifikat atau Surat
Keputusan pada saat lulus,
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diangkat menjadi CPNSD di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pamekasan,
Hormat Say
(KHAIRILY )