ORM. 28 PERSETUJUAN / PENOLAKAN i TINDAKAN TRANSFUSI DARAH ancora ‘Tertpeskan skeen C Hapa PEMBERIAN INFORMASI i“ JENIS TINDAKAN: TRANSFUS! DARAN [Nama BPP «els Pay Yaron Ge Oe Pemben informant | Benerima informasiipember perselujuan * [NO | JENIS INFORMAS! ‘ISI INFORMAS! | 1) Biangertian Transfus! Darah | Suatu proses memasukkan komponen dara davi Orang Sohal (DaNG| ™ Lkedaiann tubun orang sakil (Pasian) secara intravena | =~} Tenis Darah? Komponen | Komponen daran yang lerseda@ sebagaberau) | | Barat 5 Darah ponull (Wriele Blood | Packed Rad Gell (PRC) 71 Throm@oeyte Concentrate (7C} V [0 Frosh Frozen Piasmia (F | © Ciyopreciontate 1 Darah merah cui (ashe: Rad Cet a. ___| Kamiyenan darn tersebut dibarikan kepada pasien sesuatindhast_ | Pe | ga nee rarwior | rem karena craton | eat ‘Anetta bra wv | | 1 Perdaranan karina kakurangan Komponen daran (rombost, fac parbexuan) | 11 Piasina (oss stay hipoaibuminemia pka tidak dapat diberkan plasma | ubstiute atau larutan albumin | mptkaeivaristus davai dapas Gbedakan ates 7 warnpiikasi merwnit keterizatan sister iy 1Ubuin | a. Kompika's) munoing! (berubungan dengan reaks! transtasi) B. Romplicas, non imutolog) (dienabkar clek fsik dan Komponen | QM” dharan da os 2, Komptixas: menutut waky pemberian transtis| & Kompikas) sogera (mmiediato) | | bh Kompliras: temunda (delayed) 77 Pada pasien dilakukan pengamtitan conioh darah pada daran vena 5 | | | mituntux conor das | | | Sha jarak antarn 2 kal 1 Yanslussfobin dati 24 jam, dipartukan contoh 1 dara baru \ | 2. Contoh drat tenmut permite iki ke Unit Transtus | | 1” Darien | | | 3, Setelah darah transtusi 4 maka dilakukar prosedur transtus | , | arah | 4 Jenis dan kebu 13> Pembayaan darah 1 | pasion tarmasik darah tar hip Usk Verpak ‘sepal, dtenggung 6 fang sudah dipesan ana in in) Menyalakan bahwa Sayu DOntergen, 4 Suge ee te ca i rreniyatakan bahwa saa! KEWaTa ae Sobagamara dates yang saya ber landa paral @koidm wanannya serla lelah cibor Kes iskusi an telah metnaharsinya menerangkan hal-taldi | Theatangur sma informs mipata) UnikPERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN ‘ 4a tangan ditvawal ini saya Nama “Yohiard’ Rarary mur ABth tuimat Komp Yor) Blok Fs PTAs serempuan)** gan int menyetakan SETUMU untuk dilakukan erhadap saya Atay @male 7 saya) Nama clena Sepia 8 e | Jnr eh 7 (Shun faker per Mamat Komp GR Blok Fis FAS. | le erlunya dan manfaat lindaken tersebut scbagnimany telat dyctaskag dalam tabol pambertan : aia halaman sebolumnya, termasuk rsiky dan komplisais yang rung benbul ya jugn menvadan bahwa oleh karena imu kedckleran bukar vn past, maka keberhasian tindakar | dokteran dukariah keniscayaan, metainkan sangat bergant pais Than Yang Maha Esa | al . Bl -0 OH. tow | arhad lohun, lakitaki / perempuany* | | Alamat bet pemberian a \indakar Sebago at tindakan tersebut sebayainana telah diielaskan dalem t termasuk risiko. dan komplikasi yang mungkin tinbul ap awab secara penuh atas segaia akibal yang I kedokireran terseout akibat tidak dilakukannya tindak Balikpapan, tanggal am Yang menyatakan)* Saksi *) Bila pasien tidak kompeten atau tical mau menarima informas) maka penenma informasi adalattwali atau keluarga tercekat ") Coret yang tidak peri (ee Be ol st