NHG-Standaard M90
NHG-Standaard Artritis
Janssens HJEM, Lagro HAHM, Van Peet PG,
Gorter KJ, Van der Pas P, Van der Paardt M,
Woutersen-Koch H. Huisarts Wet 2009;52(9):
439-53.
Met het verschijnen van deze Standaard
vervallen de NHG-Standaarden Reumatoïde
Artritis (M41) en Jicht (M72).
Inleiding
De NHG-Standaard Artritis geeft richtlij-
nen voor de diagnostiek en het beleid bij
volwassen patiënten met inflammatoire
gewrichtsaandoeningen van één of meer-
dere gewrichten. Speciale aandacht gaat
uit naar bacteriële artritis, jichtartritis, reac-
tieve artritis, reumatoïde artritis en de dif-
ferentiaal diagnostiek van deze artritiden.
Voor deze artritiden is gekozen omdat zij
het meeste voorkomen of omdat een juiste
diagnose belangrijke consequenties heeft
voor prognose en beleid.
Belangrijkste wijzigingen
De belangrijkste wijzigingen ten opzichte
van vorige versies van de Standaarden Reu-
matoïde Artritis (M41) en Jicht (M72):
– Er is geen bewijs dat met het bepalen van
het serum urinezuur voor de diagnostiek
bij een jichtartritis tot vier weken na de
aanval gewacht moet worden.
– Orale corticosteroïden zijn op grond van
recente nieuwe evidence toegevoegd aan
de behandeling van jichtartritis. Zij zijn
gelijkwaardig aan NSAID’s.
– De verwijstermijn bij een klinisch ver-
moeden van reumatoïde artritis is van zes
naar vier weken teruggebracht, vanwege
de bewezen effectiviteit van snelle behan-
deling met DMARD’s.
Kernboodschappen
– Maak bij patiënten met gewrichtsklach-
ten op basis van anamnese en lichamelijk
onderzoek onderscheid tussen artritis en
andere oorzaken van gewrichtsklachten.
– Een (vermoeden van) bacteriële artritis is
een reden voor spoedverwijzing.
– De basisbehandeling van pijn en ontste-
king bij alle artritiden (behalve bacteriële
artritis) bestaat uit NSAID’s, met orale
corticosteroïden bij jichtartritis als alter-
natief.
– Bij een klinisch vermoeden van reuma-
toïde artritis is snelle verwijzing (uiter-
lijk na vier weken) naar de reumatoloog
geïndiceerd, vanwege de effectiviteit van
vroegtijdige behandeling met DMARD’s.
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 09.indb 439
Essentieel voor het stellen van de juiste diag-
nose is allereerst het onderscheid tussen
artritis en andere oorzaken van gewrichts-
klachten of klachten rond het gewricht.
Kenmerkend voor artritis of gewrichtsont-
steking is pijn, zwelling, warmte, roodheid
en functiebeperking van het gewricht. Als
duidelijk is dat het om artritis gaat, brengt
de huisarts de differentiaal diagnose verder
in kaart op basis van gegevens uit anam-
nese, lichamelijk en aanvullend onderzoek.
Essentiële vragen daarbij zijn:
– is er sprake van een mono-artritis, of
van een symmetrische of asymmetrische
oligo- of poly-artritis?
– welke gewrichten zijn precies aange-
daan?
– hoe is het beloop in de tijd (acuut, chro-
nisch of recidiverend)?
– zijn er ook extra-articulaire of systemi-
sche verschijnselen?
De uiteindelijke werkdiagnose bepaalt het
vervolgbeleid. Deze standaard beschrijft de
basisbehandeling van artritiden (voor jicht-,
reactieve en reumatoïde artritis) en de ver-
wijstermijn (bij bacteriële of reumatoïde
artritis). Ook aspecten van het gebruik van
anti-rheumatica, voorgeschreven door de
reumatoloog, hebben een plaats in de stan-
daard.
De volgende artritiden worden alleen
besproken in de differentiaal diagnostiek:
– artritiden in het kader van spondylarthro-
pathieën (zoals M Bechterew (spondylitis
ankylopoëtica) en inflammatoire darm-
ziekten (M Crohn/colitis ulcerosa));
– artritis bij systemische lupus erythema-
todes (SLE);
– artritis bij M Sjögren;
– artritis bij M Reiter;
– artritis psoriatica;
– virale artritiden (op basis van rubeola,
hepatitis B en humaan parvovirus;
– artritis in het kader van flaring bij (beken-
de) artrose;
– acuut reuma (na een keelinfectie met
groep-A-streptokokken).
Achtergronden
Epidemiologie
Alleen voor jichtartritis en reumatoïde artri-
tis bestaan specifieke ICPC-codes. Voor
andere vormen van artritis zijn daardoor
geen gegevens beschikbaar over het voor-
komen in de huisartsenpraktijk.
De prevalentie van jichtartritis is circa 17
per 1.000 (mannen ongeveer 25 per 1.000,
52(9) augustus 2009
vrouwen ongeveer 10 per 1.000). In huis-
artsgeneeskundige registraties wordt jicht-
artritis niet als een chronische aandoening
geregistreerd. Daarom is alleen een inci-
dentie te bepalen van het aantal keren dat
een huisarts geconsulteerd wordt voor een
jichtaanval, waarbij één patiënt dus met
meerdere aanvallen kan bijdragen aan de
incidentie. Deze consultatiefrequentie is 2,5
keer per 1.000 per jaar. Het voorkomen van
jichtartritis neemt toe met de leeftijd.
De prevalentie van reumatoïde artritis is
circa 5 patiënten per 1.000 per jaar (man-
nen circa 4 per 1.000 per jaar, vrouwen circa
5 per 1.000 per jaar), bij een incidentie van
ongeveer 0,3 per 1.000 per jaar. De man/
vrouwverhouding is leeftijdsafhankelijk. Tot
45 jaar is deze verhouding ongeveer 1:3,
daarna neemt het verschil af.1
Pathofysiologie, etiologie, beloop en prognose
Kenmerkend voor een bacteriële artritis is dat
er een micro-organisme uit de synoviale
vloeistof kan worden gekweekt. Het micro-
organisme bereikt het gewricht via de bloed-
baan of per continuitatem (bijvoorbeeld bij
heelkundige ingrepen of intra-articulaire
injecties). Het gaat bijna altijd om een
mono-artritis met klassieke ontstekingsken-
merken. Veel patiënten krijgen enige uren
voordat de gewrichtssymptomen beginnen
prodromale verschijnselen zoals koorts,
koude rillingen, misselijkheid en algemene
malaise.
De meest frequente bacteriële verwekker
van een infectieuze artritis is de Staphylococ-
cus aureus. Een dergelijke bacteriële artritis
komt vooral voor bij patiënten die al ziek
zijn en kan zeer ongunstig verlopen, met
vaak blijvende gewrichtsschade en zelfs
een aanzienlijke sterfte. Ook de gonokok
(Neisseria gonorrhoeae) kan bij bacteriële artri-
tis worden gekweekt. De gedissemineerde
gonokokkeninfectie, waarbij een artritis kan
optreden, komt vooral voor bij jongvolwas-
senen en gaat meestal samen met tenosy-
novitis en dermatitis. Deze infectie kent,
mits adequaat behandeld, een relatief gun-
stig beloop zonder blijvende schade.
Een jichtartritis is een inflammatoire, steriele
gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert
en die beschouwd wordt als een systemi-
sche, metabole aandoening. Jichtartritis
maakt deel uit van de kristalartropathieën,
een verzamelnaam voor aandoeningen die
het gevolg zijn van intra-articulaire vor-
ming en neerslag van kristallen, waardoor
een aseptische artritis ontstaat. Bij jicht-
439
31-07-2009 11:33:23
 NHG-Standaard M90
artritis zijn dit natriumuraatkristallen. Hoe
en waarom de natriumuraatkristallen in
bepaalde gewrichten terecht komen is nog
grotendeels onbekend.2 Wel is duidelijk
dat dit bijna altijd samengaat met te hoge
urinezuurspiegels in het bloed (hyperurice-
mie). Velen zien deze hoge spiegels als oor-
zaak voor het ontstaan van de uraatkristal-
len. Echter, slechts een kleine minderheid
van de mensen met hyperuricemie krijgt
ooit jicht. Verhoogde spiegels van urinezuur
komen onder verschillende fysiologische en
pathologische condities voor op basis van
een veranderende balans van de productie
en uitscheiding.3
Bij meer dan 90% van de patiënten manifes-
teert jichtartritis zich als een acute monoar-
tritis met klassieke ontstekingssymptomen.
Bij 50-70% van de patiënten gaat het om het
Inbreng van de patiënt
De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor
het handelen van de huisarts; de rol van de
huisarts staat dan ook centraal. Daarbij
geldt echter altijd dat factoren van de kant
van de patiënt het beleid mede bepalen. Om
praktische redenen komt dit uitgangspunt
niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de
orde, maar wordt het hier expliciet vermeld.
De huisarts stelt waar mogelijk het beleid
vast in samenspraak met de patiënt, met
inachtneming van diens specifieke omstan-
digheden en met erkenning van diens eigen
verantwoordelijkheid, waarbij adequate
voorlichting een voorwaarde is.
Afweging door de huisarts
Het persoonlijk inzicht van de huisarts is
uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk
aspect. Afweging van de relevante facto-
ren in de concrete situatie zal beredeneerd
afwijken van het hierna beschreven beleid
kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet
dat deze standaard bedoeld is om te funge-
ren als maat en houvast.
Delegeren van taken
NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor
huisartsen. Dit betekent niet dat de huis-
arts alle genoemde taken persoonlijk moet
verrichten. Sommige taken kunnen worden
gedelegeerd aan de praktijkassistente, prak-
tijkondersteuner of praktijkverpleegkundige,
mits zij worden ondersteund door duidelij-
ke werkafspraken, waarin wordt vastgelegd
in welke situaties de huisarts moet worden
geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op
de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van
de te delegeren taken sterk afhankelijk is van
de lokale situatie, bevatten de standaarden
daarvoor geen concrete aanbevelingen.
440
H&W 09 09.indb 440
basisgewricht van de grote teen (podagra).
Minder frequent (5-10%) uit de ziekte zich
door de vorming van extra-articulaire kris-
taldepots, meestal onderhuids (tophi).
Patiënten met jichtartritis kunnen familiair
belast zijn. Meer dan 50% van de patiënten
lijdt aan hypertensie of een cardiovasculai-
re ziekte en ongeveer 20% heeft een vermin-
derde nierfunctie. Een causale relatie tus-
sen jichtartritis en bepaalde voedings- en
genotsmiddelen (zoals purinerijke voeding,
alcohol en frisdranken) is nog onvoldoende
bewezen.4
Een reactieve artritis is een steriele, immuun-
gemedieerde artritis en ontstaat één tot drie
weken na een infectie elders in het lichaam.
Dit gaat meestal om een keelinfectie (post
streptokokken reactieve artritis (PSRA)),
een urogenitale infectie (vooral Chlamydia
trachomatis) of een gastro-intestinale infectie
(met name Campylobacter, Salmonella, Shigella
en Yersinia). In het gewricht is geen levend
micro-organisme aantoonbaar. Het betreft
meestal een mono- of (asymmetrische)
oligo-articulaire artritis van de onderste
ledematen.
Een reactieve artritis ontstaat door een
bijzondere wisselwerking tussen enerzijds
de verwekker van een keel-, urogenitale of
gastro-intestinale infectie en anderzijds een
specifieke genetische achtergrond. Hoe-
wel kweken van synoviaal vocht en weef-
sel bij deze aandoening dus negatief zijn,
zijn soms zijn wel antigenen van bacteriën
aantoonbaar in de gewrichtsvloeistof van
het aangedane gewricht. Het is nog nauwe-
lijks bekend hoe een infectie elders in het
lichaam kan leiden tot deze vorm van artri-
tis. Waarschijnlijk spelen naast de erfelijke
factor HLA-B27 ook andere, nog onbekende,
genetische factoren een rol. Een reactieve
artritis kent over het algemeen een zelflimi-
terend, goedaardig verloop. Acuut reuma
kan gezien worden als een vorm van reactie-
ve artritis die niet geassocieerd is met HLA-
B27. Net als de post streptokokken reactieve
artritis (PSRA) ontstaat acuut reuma na een
keelinfectie met β hemolytische streptokok-
ken van groep A. Acuut reuma komt tegen-
woordig echter nog zelden voor. Er zijn
twee belangrijke verschillen tussen PSRA
en acuut reuma: PSRA gaat niet samen met
een carditis, en bij PSRA gaat het om een
niet-migrerende artritis.
Artritiden bij een lymeborreliose en virale
artritiden (onder andere door rubeola, hepa-
titis B en humaan parvovirus) staan in de lite-
ratuur als infectieuze én als reactieve artri-
tiden beschreven. De wetenschappelijke
discussies hierover zijn nog niet gesloten.
In deze standaard is er voor gekozen om ze
onder de reactieve artritiden in te delen.
52(9) augustus 2009
Reumatoïde artritis is een systemische inflam-
matoire gewrichtsaandoening. Een chro-
nische steriele ontsteking van de syno-
via veroorzaakt pijn in en zwelling van de
gewrichten en beïnvloedt de hoeveelheid en
samenstelling van de synoviale vloeistof in
het gewricht. Verder leidt de ontsteking tot
een verdikking van de synoviale membraan
en schade aan het gewrichtskraakbeen en
het onderliggende bot. Na verloop van tijd
ontstaan erosies.
Reumatoïde artritis berust op een auto-
immuunproces waarvan de oorzaak onbe-
kend is. Vaak is een toename van reuma-
factoren te zien (antistoffen tegen het
Fc-fragment van immunoglobulinen). Deze
antistoffen zijn echter niet specifiek voor
reumatoïde artritis. Ook de aanwezigheid
van antilichamen gericht tegen gecitrulli-
neerde antigenen (anti-CCP) is geassocieerd
met reumatoïde artritis.16 Hoewel een zeke-
re genetisch aanleg aanwezig lijkt, heeft een
individuele patiënt met reumatoïde artritis
in de familie slechts een kleine kans dat hij
de ziekte ook krijgt.5
Reumatoïde artritis treft vooral de kleine
gewrichten van de extremiteiten met een
voorkeur voor de meer distale gewrichten
(metacarpophalangeale (MCP-)gewrichten,
proximale interphalangeale (PIP-)gewrich-
ten, pols, elleboog, metatarsophalangeale
(MTP-)gewrichten, enkel en knie. Een uit-
zondering vormen de distale interphalan-
geale (DIP-)gewrichten. Karakteristiek voor
beginnende reumatoïde artritis is een sym-
metrische ontsteking van de gewrichten van
handen en/of voeten.
De gewrichtsontsteking bij reumatoïde artri-
tis gaat bijna altijd gepaard met de klassieke
symptomen van ontsteking; alleen de rood-
heid ontbreekt meestal. Naast de gewrichten
zijn vaak structuren rond de gewrichten aan-
gedaan, zoals peesscheden, peesaanhech-
tingen en slijmbeurzen. Reumatoïde artritis
is een systemische aandoening waarbij dus
ook diverse organen betrokken kunnen zijn:
de huid (reumaknobbels), het hart, de lon-
gen en de ogen. Verder kunnen symptomen
als koorts, malaise, gewichtsverlies en nor-
mocytaire anemie voorkomen.
De ACR-criteria voor reumatoïde artritis6
worden vaak gebruikt om tot een diagnose
te komen, hoewel ze oorspronkelijk ontwik-
keld zijn om reumatoïde artritis te classifi-
ceren voor wetenschappelijk onderzoek.
Het beloop van reumatoïde artritis verschilt
per patiënt. Een deel van de patiënten vol-
doet na verloop van tijd niet meer aan de
ACR-criteria. De ziekte kan echter ook chro-
nisch progressief verlopen met remissies en
exacerbaties, die op termijn kunnen leiden
tot misvormingen en standsafwijkingen van
Huisarts & Wetenschap
31-07-2009 11:33:24
 NHG-Standaard M90
de aangedane gewrichten, ernstige lichame-
lijke beperkingen en soms rolstoelafhanke-
lijkheid. Tijdige behandeling met disease
modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) kan
bij veel patiënten een dergelijk ernstig
beloop voorkomen.
Wanneer de artritis op basis van de diag-
nostiek niet geclassificeerd kan worden,
is er sprake van ongedifferentieerde artritis. Uit
gegevens van onder andere ‘vroege artritis
poliklinieken’ blijkt dat het grootste deel
van nieuwe artritiden ongedifferentieerd
blijft.7
Richtlijnen Diagnostiek
Een van de belangrijkste doelen van de
diagnostiek bij (een vermoeden van) een
artritis is het stellen van een juiste (werk)
diagnose. Vervolgens bepaalt deze (werk)
diagnose of de huisarts de behandeling
zelf kan inzetten, of dat hij de patiënt voor
vroegtijdige behandeling moet verwijzen
naar de specialist.
De huisarts stelt op basis van anamnese en
lichamelijk onderzoek vast of er daadwerke-
lijk sprake is van een artritis en zo ja, welke
vorm waarschijnlijk is: een bacteriële artritis,
jichtartritis, reactieve artritis of reumatoïde
artritis. Indien één van deze diagnosen niet
herkend wordt, overweegt de huisarts een
andere artritis, of heroverweegt of er wel
sprake is van een artritis. In de beginfase
van een artritis is een diagnose overigens
heel vaak onzeker (voorlopige diagnose).
Het tijdsverloop kan hierbij gebruikt wor-
den als diagnosticum, behalve bij een ver-
moeden van een bacteriële artritis.
Anamnese
1. Vaststellen van een artritis in het alge-
meen. Informeer naar:
– De aanwezigheid van gewrichtspijn in
rust, gewrichtszwelling, warmte, rood-
heid en bewegingsbeperking.
2. Gegevensverzameling voor een werkdiag-
nose. Informeer naar:
– Bijkomende gewrichtsklachten:
• stijfheid (duur/moment van optre-
den);
• de lokalisatie van de klacht;
• om welk(e) gewricht(en) het gaat;
• mono-, oligo- (twee tot vier gewrich-
ten) of poly- (meer dan vier gewrich-
ten) artritis;
• symmetrische/asymmetrische lokali-
satie.
– Het klachtverloop:
• duur;
• ontstaan (acuut/geleidelijk);
• recidivering in de loop van de tijd.
– Factoren die klachten beïnvloeden:
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 09.indb 441
• bewegen/rust/belasting (werk/sport);
• NSAID-gebruik;
• recent gewrichtstrauma of -operatie;
recente intra-articulaire injectie.
– Systemische en extra-articulaire ver-
schijnselen:
• koorts;
• gewichtsverlies;
• voorafgaande/vergezellende klach-
ten/ziekten (koorts/griep, keelpijn,
diarree, urogenitale klachten (ure-
thritis), oogklachten (uveïtis, con-
junctivitis), huid/nagelafwijkingen
(psoriasis), darmklachten (M Crohn;
colitis ulcerosa).
– Co-morbiditeit: M Bechterew, M Crohn/
colitis ulcerosa, psoriasis.
– Voorkomen in de familie.
Lichamelijk onderzoek
– Algemeen:
• start met de pijnlijke gewrichten;
• onderzoek oriënterend ook de niet-
pijnlijke gewrichten;
• vergelijk links en rechts.
Een specifiek overzicht van bevindingen bij
lichamelijk onderzoek per gewricht staat in
noot 8.
– Inspectie. Let op:
• roodheid en zwelling;
• knobbels zoals reumaknobbels (vaste
subcutane knobbels aan de strekzij-
de van onderarmen of elleboog) of
jichttophi (krijtwit doorschemerende
vaste knobbeltjes op de strekzijde
van vingers en tenen, de oorschelp,
de ulnaire zijde van de onderarm of
achillespees, de bursa olecrani of de
bursa prepatellaris).
– Palpatie. Let op:
• zwelling; onderscheid zwelling van
het gewrichtskapsel door synovitis
en zwelling van weke delen rondom
het gewricht door palpatie van de
gewrichtsspleet: Bij synovitis voelt
men een zachte weerstand;
• pijn bij palpatie van de gewrichts-
spleet;9
• tangentiële drukpijn van MCP-
gewrichten (pijn bij handen geven)
en MTP-gewrichten;
• het temperatuurverschil van een
gezwollen gewricht met zijn omge-
ving; bij eenzijdige artritis kan men
de temperatuur links en rechts ver-
gelijken.
– Bewegingsonderzoek, actief en passief.
Let op:
• pijn; bij artritiden zijn zowel actieve
als passieve bewegingen pijnlijk.
• beperking; over het algemeen is bij
een artritis het aangedane gewricht
meer beperkt in flexie dan in exten-
52(9) augustus 2009
sie; de bewegingsbeperking van
de gewrichten heeft een specifiek
patroon;8
– Ter differentiatie. Let op de aanwezig-
heid van:
• een huidinfectie/cellulitis (druk-
pijnlijke, rode zwelling van de huid,
gewrichtsfuncties normaal);
• een bursitis (subcutane, soms fluc-
tuerende zwelling met roodheid, pijn
bij bewegen en soms in rust);
• een tendo-vaginitis (soms zwelling
en roodheid, pijn bij actief bewe-
gingsonderzoek en bewegen tegen
weerstand);
• knobbels van de DIP’s (noduli van
Heberden) en PIP’s (noduli van Bou-
chard) aan de handen (deze komen
voor bij artrose en worden wel ten
onrechte voor reumaknobbels aan-
gezien).
Op grond van de bevindingen bij de anam-
nese en het lichamelijk onderzoek zal de
huisarts vaak al aan een bepaalde artritis
denken. Een eerste grove indeling van de
artritiden, op basis van de hoeveelheid en
(a-)symmetrie van de aangedane gewrich-
ten, staat in de figuur 1. Houd hierbij reke-
ning met het feit dat een aantal artritiden
mono-, oligo- of poly-articulair kan begin-
nen. De aandoeningen in de witte blokken
in het schema komen alleen aan de orde in
het kader van de differentiaal diagnostiek.
Voor de aandoeningen in de grijze blokken
staat in het schema (op pagina 442) welk
aanvullend onderzoek zinvol kan zijn als
hun aanwezigheid wordt vermoed.
Aanvullend onderzoek
De eerste stap van de diagnostiek is het
onderscheid tussen een artritis in het alge-
meen (pijn, zwelling, warmte, (soms) rood-
heid en beperkte functie van het gewricht)
en andere oorzaken van gewrichtsklachten.
De waarden van de BSE en CRP hebben
hierbij een beperkte rol. Verhoging ervan
wijst in de richting van een inflammatoire
oorzaak van de klachten, maar normale
waarden sluiten een actieve ontsteking niet
uit.10
Een vermoeden van een bacteriële artritis (zie
bij evaluatie) is reden voor een spoedver-
wijzing naar een reumatoloog of andere
beschikbare klinische specialist van het
bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg),
zonder tijdverlies door diagnostiek bij de
huisarts. De reumatoloog zal een gewrichts-
punctie uitvoeren om te beoordelen of
het gewricht daadwerkelijk pus bevat, om
het verkregen synoviaalvocht te kweken en
microscopisch te beoordelen (ook op de
441
31-07-2009 11:33:24
 NHG-Standaard M90
Figuur 1 Indeling van artritiden
Mono-articulair
Jichtartritis
Bacteriële artritis
Flaring bij artrose
aanwezigheid van kristallen). Laboratori-
umonderzoek en röntgenonderzoek door de
huisarts zijn dan ook niet geïndiceerd bij
een vermoeden van bacteriële artritis.
Bij een vermoeden van een jichtartritis (zie
bij evaluatie) heeft wat betreft laboratori-
umonderzoek de bepaling van het urine-
zuur aanvullende diagnostische waarde.11
Het aanvragen ervan hoeft niet direct. Werk
bij voorkeur met de referentiewaarden van
het eigen laboratorium. Houd bij normale
waarden rekening met een andere artritis
dan jichtartritis, hoewel ook normale uri-
nezuurspiegels voorkomen bij jichtartritis.
Bij een verhoogde waarde is een vermoede-
lijke jichtdiagnose waarschijnlijker. Andere
bepalingen zijn niet geïndiceerd. Röntgen-
onderzoek is niet zinvol voor het stellen van
de diagnose jichtartritis.12 Bij aanhoudende
twijfel over de diagnose, is onderzoek naar
de aanwezigheid van uraatkristallen geïn-
diceerd. Verwijs de patiënt bij een volgen-
de aanval tijdens de acute fase voor een
gewrichtspunctie naar de reumatoloog; het
punctaat moet direct aansluitend worden
beoordeeld.13
Bij een vermoeden van een reactieve artritis
(zie bij evaluatie) heeft het vaststellen van
de specifieke infectie door laboratoriumon-
derzoek alleen zin als de primaire infectie
nog behandeld moet worden, zoals bij een
chlamydia-infectie of gonorroe; zie NHG-
Standaard Het SOA-consult. Röntgenon-
442
H&W 09 09.indb 442
Artritis
Oligo- en poly-articulair
Asymmetrisch
Reactieve artritis
Spondylitis ankylopoëtica
Artritis bij M Crohn/CU
Artritis psoriatica
Ongedifferentieerde artritis
derzoek of een gewrichtspunctie zijn niet
geïndiceerd. Bij een vermoeden van reac-
tieve artritis op basis van een gedissemi-
neerde lymeborreliose14 wordt geadviseerd
de patiënt te verwijzen, gezien de complexe
interpretatie van serologie.
Laboratoriumonderzoek door de huisarts
heeft beperkte betekenis bij een vermoeden
van een reumatoïde artritis (zie bij evaluatie).
Dit is alleen zinvol als de anamnese en het
lichamelijk onderzoek serieuze aanleiding
geven om aan reumatoïde artritis te den-
ken. Dan kan de positieve uitslag van een
reumafactortest of anticitrullinetest de diag-
nose verder ondersteunen. Een sterk ver-
moeden op basis van anamnese en licha-
melijk onderzoek alleen is echter al een
verwijsindicatie. Bovendien sluit een nega-
tieve uitslag van een reumafactortest en/of
anticitrullinetest reumatoïde artritis niet
uit.15, 16 Voor het stellen van de diagnose
reumatoïde artritis is röntgenonderzoek
door de huisarts niet zinvol.17 Röntgenfoto’s
zijn wel belangrijk als uitgangspunt ter
beoordeling van de progressie in een later
stadium van de aandoening. Verder is vroeg
ontstane röntgenologische schade geasso-
cieerd met een ongunstig beloop van de
aandoening.18
Evaluatie
Overweeg de diagnose bacteriële artritis als er
sprake is van:
– een artritis van één, meestal groot
52(9) augustus 2009
Symmetrisch
Reumatoïde artritis
SLE
M Sjögren
gewricht gepaard gaande met koorts en
koude rillingen;
En zeker als daarbij sprake is van:
– recente gewrichtspenetratie (bijvoor-
beeld punctie of artrotomie);
– een immuungecompromitteerde patiënt.
Overweeg de diagnose jichtartritis als er spra-
ke is van:
– een acute (binnen één dag ontstaan),
hevig pijnlijke artritis in de voet (met
name een artritis van het basisgewricht
van de grote teen (podagra)), enkel of
knie;
– een mono-artritis, soms als onderdeel
van een oligo-artritis;
– jichttophi (krijtwit doorschemerende
vaste knobbeltjes op de strekzijde van
vingers en tenen, de oorschelp, de ulnaire
zijde van de onderarm, de achillespees,
de bursa olecrani of de bursa prepatel-
laris).
De diagnose jichtartritis wordt waarschijn-
lijker naarmate meer van onderstaande ken-
merken aanwezig zijn:
– mannelijk geslacht;
– patiënt van middelbare leeftijd;
– eerder doorgemaakte vergelijkbare
(mono-)artritis in met name voet, enkel
of knie;
– hypertensie en/of één of meer cardiovas-
culaire ziekten (myocardinfarct, hartfalen,
CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden);
– adipositas;
– verhoogd serumurinezuur;
Huisarts & Wetenschap
31-07-2009 11:33:24
 NHG-Standaard M90
– complete genezing van de artritis bin-
nen drie weken, waarbij geen vermoeden
bestond van een andersoortige artritis.
Overweeg de diagnose reactieve artritis als er
sprake is van:
– een mono- of (asymmetrische) oligo-
artritis, meestal van de onderste extre-
miteiten.
Met name als de artritis optreedt:
– één tot drie weken na een infectie elders
in het lichaam, meestal een keel-, gastro-
intestinale of urogenitale infectie;
– bij jongere patiënten.
En zeldzaam:
– na een tekenbeet (meestal artritis van
de knie, als teken van gedissemineerde
lymeborreliose);14
– na onbeschermde seksuele contacten
(artritis bij hepatitis B, gonorroe, chlamydia,
lues);
– bij specifieke virale infecties (rubeola,
humaan parvovirus);
– na een tonsillitis met β-hemolytische strep-
tococcen van groep A (acuut reuma).
Overweeg de diagnose reumatoïde artritis19 als
er sprake is van:
– een symmetrische artritis (vaak zonder
roodheid) in drie of meer gewrichten/
gewrichtsgroepen, waarbij vooral de
MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten
aangedaan zijn;
– tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s;
– ochtendstijfheid van een half uur of
meer;
– artritissymptomen die vier weken of lan-
ger aanhouden;
– reumaknobbels (vaste subcutane knob-
bels aan de strekzijde van onderarmen of
elleboog).
Wanneer geen diagnose mogelijk is, her-
overweegt de huisarts of er wel sprake is van
een artritis en denkt de huisarts differenti-
aal diagnostisch nog aan een aantal andere
opties, zoals:
 Diagnosen die (in eerste instantie) door
de huisarts zelf behandeld kunnen wor-
den:
– flaring in een bekend artrotisch gewricht
(‘artritis bij artrose’);20
– pseudojicht of andere vormen van kris-
talartropathieën;21
– huidinfectie/cellulitis (drukpijnlijke,
rode zwelling van de huid, normale
gewrichtsfuncties, soms algeheel ziek
zijn en koorts);
– bursitis (subcutane, fluctuerende zwel-
ling met roodheid, pijn in rust en bij
bewegen; soms in combinatie met een
hallux valgus (‘bunion’);
– tendovaginitis (bijvoorbeeld van de
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 09.indb 443
pols of in de handpalm (flexorpezen
van de vingers), met zwelling en pijn bij
actief en tegen weerstand bewegen).
 Artritiden die specialistische zorg en dus
verwijzing vereisen:
– spondylartropathieën:
• spondylitis ankylopoëtica (M Bech-
terew);
• artritis psoriatica (huid- en nagelaf-
wijkingen);
• artritis bij inflammatoire darmziek-
ten (ziekte van Crohn/colitis ulce-
rosa);
– artritis bij SLE;
– artritis bij M Sjögren;
– artritis bij M Reiter.
Wanneer de artritis op basis van de dia-
gnostiek niet geclassificeerd kan worden, is
er sprake van ongedifferentieerde artritis.
Richtlijnen beleid
Beleid bij (vermoeden van) een bacteriële artritis
Verwijs een patiënt met een vermoedelijke
bacteriële artritis met spoed naar de reu-
matoloog of een andere beschikbare klini-
sche specialist van het bewegingsapparaat
(orthopeed of chirurg) voor een diagnos-
tische punctie en zo nodig intraveneuze
antibiotische therapie. In de praktijk blijkt
een vermoeden van een bacteriële artritis
nog wel eens ongegrond te zijn. Daarom
geeft de werkgroep in overweging om bij de
verwijzing eveneens te vragen naar de aan-
wezigheid van kristallen in het punctaat (als
teken van jichtartritis).
Beleid bij artritis algemeen (met uitzondering van
bacteriële artritis)
Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen
Leg de patiënt uit wat een artritis is,
bespreek de mogelijke diagnose, het te ver-
wachten beloop (al dan niet na behande-
ling). Adviseer rust op geleide van de pijn.
Laat de patiënt terugkomen op het spreek-
uur als er binnen zeven dagen onvoldoende
verbetering is. Heroverweeg in die situatie
de diagnose en plan een nieuwe afspraak
binnen één tot twee weken. Laat de patiënt
deze afspraak alleen annuleren als alle
klachten en symptomen volledig verdwenen
zijn. Dring er bij de patiënt op aan om direct
contact op te nemen bij koorts en algemene
malaise.
In aansluiting op de gegeven mondelinge
voorlichting kunt u de patiënt (een van) de
volgende NHG-Patiëntenbrieven meegeven:
Gewrichtsklachten zonder ontstekingsver-
schijnselen, Jicht, Reumatoïde artritis, Ver-
moeden van reumatoïde artritis, Gewrichts-
ontsteking door een bacterie en Reactieve
gewrichtsontsteking. Deze brieven zijn geba-
seerd op de NHG-Standaard, en bevatten
52(9) augustus 2009
informatie over artritis en de behandeling
ervan. Een overzicht van alle NHG-Patiën-
tenbrieven staat op de NHG-website: www.
nhg.org, rubriek patiëntenvoorlichting.
Medicamenteuze behandeling
Onafhankelijk van de werkdiagnose en de
specifieke beleidsconsequenties daarvan
kan de huisarts een eenmaal vastgestelde
artritis symptomatisch behandelen met
orale analgetica.
– NSAID’s
Start met hoge doseringen ibuprofen (3 dd
600 mg), naproxen (2 dd 500 mg) of diclo-
fenac (3 dd 50 mg). Let bij de keuze voor
een NSAID op eventuele comorbiditeit
(cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwer-
kingen en interacties (acetylsalicylzuur), en
voorgaande reactie(s) op NSAID’s. Soms is
maagbescherming aan te raden. Zie voor
meer informatie hierover de Farmacothe-
rapeutische Richtlijn Pijnbestrijding (www.
nhg.org).
Beleid bij jichtartritis
Jichtartritis gaat vaak samen met cardiovas-
culaire aandoeningen.4 Daarom wordt aan-
geraden om bij patiënten met jichtartritis
extra te letten op cardiovasculaire risico’s,
zoals hypertensie.
Voorlichting, adviezen en niet-medicamenteuze
behandeling
Leg uit dat een jichtaanval wordt veroor-
zaakt door urinezuurkristallen die neer-
slaan in het gewricht. De aanval kan één tot
drie weken duren, waarna volledig herstel
optreedt. Adviseer bij veel pijn enige tijd
rust op geleide van de pijn. Ook het koe-
len van het gewricht met ijs kan de pijn
verlichten. Behandeling van een aanval met
medicijnen vermindert de pijn binnen één
tot twee dagen. Van oudsher relateert men
allerlei eet- en drinkgewoonten aan het ont-
staan van jicht, zoals alcoholgebruik, puri-
nerijke voedingsmiddelen en koolzuurhou-
dend frisdrankgebruik. Voor een oorzakelijk
verband is echter te weinig wetenschappe-
lijk bewijs, waardoor huisartsen niet actief
wordt aanbevolen adviezen te geven over
het vermijden van deze voedingsmiddelen.4
Medicamenteuze behandeling
Bij de behandeling van een acute jichtartri-
tis-aanval kan de huisarts op grond van bij-
werkingen of contra-indicaties kiezen voor
behandeling met een NSAID of een corti-
costeroïd of, als tweede keus, colchicine.
Kies een ander middel als er na drie tot vijf
dagen geen verbetering is. Heroverweeg de
diagnose jichtartritis als ook dan de klach-
ten niet verminderen.
443
31-07-2009 11:33:25
 NHG-Standaard M90
– NSAID’s of systemische corticosteroï-
den22, 23
Zie voor de behandeling met NSAID’s: Beleid
artritis algemeen, onder Medicamenteuze
behandeling. Bij jichtartritis zijn NSAID’s
en orale corticosteroïden gelijkwaardige
pijnbestrijders. Kies voor corticosteroïden
als NSAID’s op voorhand ongewenst zijn
vanwege hun bijwerkingen. Geef 1 dd 30-50
mg prednisolon gedurende vijf dagen en
verleng dit tot tien dagen bij verbetering
maar onvoldoende herstel. Stap over op
colchicine als NSAID’s of corticosteroïden
na drie tot vijf dagen geen verbetering ople-
veren. Corticosteroïden alléén geven geen
verhoogde kans op peptische aandoenin-
gen. Ze kunnen wel een bestaand ulcus
pepticum verergeren of de genezing ervan
vertragen.
– Colchicine
Start met 1 mg en vervolg met twee tot drie
dd 0,5 mg tot de pijn verdwenen is. Stop
de behandeling bij maag-darmklachten
(branderig gevoel in de keel, misselijkheid,
buikkrampen en diarree), aangezien dit de
eerste tekenen van toxiciteit zijn. Stop even-
eens als de klachten na twee tot drie dagen
niet verminderd zijn. Geef bij een creatini-
neklaring van minder dan 50 ml/min maxi-
maal 0,5 mg per dag.24
– Intra-articulaire corticosteroïden
Bij onvoldoende effect van of contra-indi-
caties voor orale behandeling met NSAID’s,
corticosteroïden of colchicine is een intra-
articulaire injectie van corticosteroïden
te overwegen. De huisarts kan deze zelf
geven.25
– Urinezuurverlagende therapie26
Levenslange urinezuurverlagende medica-
tie is een optie wanneer de patiënt de aan-
valsfrequentie onaanvaardbaar vindt (meer
dan drie keer per jaar wordt wel als norm
genoemd) of wanneer er tophi zijn vastge-
steld. Bespreek de consequenties goed met
de patiënt.
Voordat een urinezuurverlagende behande-
ling start, bepaalt de huisarts het serumu-
rinezuur om de diagnose te ondersteunen.
Bij aanhoudende twijfel over de diagnose
(bijvoorbeeld klinische verdenking en een
normaal urinezuur) is een diagnostische
punctie geïndiceerd om de pathognomi-
sche uraatkristallen aan te tonen.
Het therapeutische effect van de (in principe
levenslange) urinezuurverlagende medica-
tie kan worden gemonitord. Daarvoor wordt
aanbevolen om het urinezuur te bepalen: bij
aanvang van de behandeling en daarna om
de vier weken totdat een bevredigend the-
444
H&W 09 09.indb 444
rapieresultaat is bereikt. Een bevredigend
therapieresultaat is een aanvaardbare aan-
valsfrequentie of het verdwijnen van jicht-
tophi. Een daling van het urinezuur moet
dan zichtbaar worden.
Start met allopurinol 100 mg per dag en
verhoog deze dosis in stappen van 100 mg
tot een aanvaardbare afname van de aan-
valsfrequentie bereikt is. Meestal is één
dosis van 300 mg per dag voldoende. Als
het behandeleffect uitblijft kan de allopuri-
noldosis desgewenst verder opgevoerd wor-
den naar 2 maal daags 300 mg. In geval van
tophi moet de huisarts de dosis sowieso
opvoeren tot 300 mg, in stappen van 100 mg
per vier weken. Tophi verdwijnen vervolgens
vaak pas na zes tot twaalf maanden. Bepaal
voorafgaand aan en tijdens de behande-
ling (jaarlijks) de creatinineklaring zodat de
dosis kan worden aangepast bij een vermin-
derde klaring (maximaal 300 mg per dag bij
een klaring van 50-80 ml/min, maximaal 200
mg per dag bij een klaring van 30-50 ml/min
en maximaal 100 mg per dag bij een klaring
van 10-30 ml/min).
Bij onbevredigend resultaat of bij onaan-
vaardbare bijwerkingen van allopurinol,
staakt de huisarts de allopurinol en stapt
over op benzbromaron. Start dagelijks
50-100 mg, eventueel binnen drie maanden
op te voeren naar 200 mg (één gift per dag).
Bij een creatinineklaring van minder dan 30
ml/min of nierstenen in de voorgeschiede-
nis is benzbromaron gecontra-indiceerd.
Lukt het ook hiermee niet een bevredigend
resultaat te bereiken, dan is verwijzing naar
een reumatoloog aangewezen.
Beleid bij reactieve artritis
Bij een reactieve artritis volstaan in prin-
cipe voorlichting, niet-medicamenteuze
adviezen en symptomatische behandeling,
tenzij behandeling van de primaire infectie
nog geïndiceerd is zoals bij een chlamydia
infectie of gonorroe. Wanneer de reactieve
artritis vermoedelijk wordt veroorzaakt door
een lymeborreliose, verwijst de huisarts de
patiënt naar de reumatoloog.14
Beleid bij (vermoeden van) reumatoïde artritits
Reumatoïde artritis is geassocieerd met
cardiovasculaire aandoeningen.27 Besteed
daarom bij patiënten met reumatoïde artri-
tis extra aandacht aan cardiovasculaire risi-
co’s, zoals hypertensie.
Verwijzing
De prognose van reumatoïde artritis ver-
betert aanzienlijk als patiënten zo vroeg
mogelijk worden behandeld met disease-
modifying antirheumatic drugs (DMARD’s). Ver-
wijs patiënten met een sterk vermoeden op
52(9) augustus 2009
reumatoïde artritis daarom zo snel mogelijk
naar de reumatoloog.28 De andere artritiden
die in deze standaard worden behandeld
zijn meestal na drie weken over; daarom
is er voor gekozen om de uiterlijke verwijs-
termijn bij een vermoeden van reumatoïde
artritis op vier weken te stellen. Na verwij-
zing is de reumatoloog primair verantwoor-
delijk voor de voorlichting en de behande-
ling van de patiënt.
Symptomatische medicamenteuze behandeling
Voordat de diagnose reumatoïde artritis
is gesteld kan de patiënt NSAID’s gebrui-
ken om pijn en stijfheid te verminderen.29
Zie hiervoor Beleid bij artritis algemeen,
onder Medicamenteuze behandeling. In
een stabielere fase (bijvoorbeeld na verbe-
tering door instelling op DMARD’s) moet de
patiënt de NSAID’s zo mogelijk weer afbou-
wen.
Aandachtspunten voor de huisarts bij gebruik van
DMARD’s
De DMARD’s worden vaak in combina-
ties voorgeschreven door de reumatoloog
en zijn in te delen in de glucocorticoïden,
conventionele DMARD’s en biologicals.30
De DMARD’s methotrexaat, hydroxychloro-
quine, sulfasalazine, ciclosporine en azathi-
oprine worden regelmatig voor de behande-
ling van reumatoïde artritis gebruikt.
Het gebruik van DMARD’s heeft een aantal
consequenties waar de huisarts ook mee
geconfronteerd kan worden:
– Bijwerkingen: De meest voorkomende
bijwerkingen van veel DMARD’s zijn
maag-darmklachten, leukopenie, trom-
bopenie en leverfunctiestoornissen. Spe-
cifieke bijwerkingen per DMARD staan in
de tabel in noot 30.
– Co-medicatie: Patiënten die methotrexaat
gebruiken mogen geen trimethoprim
bevattende preparaten gebruiken in ver-
band met de sterk verhoogde kans op
leukopenie. Om bijwerkingen te voorko-
men moeten patiënten die methotrexaat
gebruiken 1mg foliumzuur per dag (of
5-10 mg per week) voorgeschreven krij-
gen.
– Zwangerschap/verwekken van nageslacht:
Met uitzondering van sulfasalazine wordt
bij alle DMARD’s het verwekken van nage-
slacht afgeraden tot en met drie maan-
den nadat het gebruik is gestopt. Voor
de minder vaak voorgeschreven DMARD
leflunomide geldt dit zelfs tot twee jaar
na het staken van het gebruik, tenzij een
intensieve wash-out met colestyramine
wordt toegepast.
– Infectie: Door immunosuppressie ver-
groten DMARD’s de kans op infecties.
Tijdens het gebruik van TNF-alfa blok-
Huisarts & Wetenschap
31-07-2009 11:33:25
 NHG-Standaard M90

kerende geneesmiddelen (biologicals)
worden de symptomen van infecties vaak
gemaskeerd. Meer specifiek kunnen TNF-
alfa blokkerende geneesmiddelen latente
of inactieve tuberculose reactiveren.31
– Griepvaccinatie: patiënten met reuma-
toïde artritis die DMARD’s gebruiken
hebben een indicatie voor een griepvac-
cinatie (zie NHG-Standaard Influenza en
influenzavaccinatie).
Beleid bij tussentijdse exacerbaties
Bij tussentijdse exacerbaties kan het ver-
hogen van de dosering van de medicatie
noodzakelijk zijn. Een alternatief is intra-
musculaire of intra-articulaire toediening
van een corticosteroïd om de periode van
verhevigde ziekte-activiteit te overbruggen.
Wijzig de medicatie alleen na overleg met
de reumatoloog.
Beleid in de stabiele fase
Patiënten die door de reumatoloog wor-
den ingesteld op medicatie met DMARD’s
blijven onder controle van de reumatoloog.
Een deel van die controles kan door de
huisarts worden overgenomen als de reu-
matoïde artritis in een stabiele fase is, maar
alleen als hierover duidelijke afspraken met
de reumatoloog zijn gemaakt. De huisarts
verandert doseringen alleen na overleg met
de reumatoloog.
De huisarts regelt dan ook de labcontroles
die voor de medicatie noodzakelijk zijn. Een
veel gebruikte DMARD is methotrexaat (één
keer per week 7,5-25mg per os of intramus-
culair). Hierbij moeten elke acht tot twaalf
weken het bloedbeeld (hemoglobinegehal-
te, leukocyten- en trombocytentelling) en
de leverenzymen (serumtransaminasespie-
gels) bepaald worden.32 Aangeraden wordt
om zeer zorgvuldig te zijn bij het overnemen
van herhaalreceptuur van de reumatoloog,
aangezien fouten met dodelijke afloop zijn
voorgekomen bij het voorschrijven van
methotrexaat door huisartsen.
In de stabiele fase kan de huisarts ook
betrokken raken bij de oefentherapie en bij
vragen over aanpassingen/hulpmiddelen en
voorzieningen in woon- en/of werkomge-
ving.
– Oefentherapie
Een combinatie van oefentherapie (hoog
intensief oefenprogramma) en educatie bij
patiënten met reumatoïde artritis is effectief.
Voor overige fysiotherapeutische behande-
lingen bestaat onvoldoende evidence.33
– Aanpassingen/hulpmiddelen en voorzie-
ningen in woon- en/of werkomgeving
De reumaconsulent, de ergotherapeut of
de fysiotherapeut adviseert over hulpmid-
delen, aanpassingen en voorzieningen. Dit
verschilt per regio.
Verwijzen
Verwijzing van patiënten met artritis is geïn-
diceerd:
– bij een sterk vermoeden van reumatoïde
artritis (zie bij evaluatie);
– bij blijvende twijfel over de artritis dia-
gnose;
– bij een onbevredigend resultaat van de
behandeling van jichtartritis, ondanks
het juist doorlopen van de stappen;
– bij een aanhoudende ongedifferentieer-
de artritis.
– bij bekende reumatoïde artritis:
• als de patiënt bijwerkingen of exacer-
baties krijgt tijdens de instelling op
medicatie;
• bij heftige pijn en blijvende ontste-
kingsverschijnselen ondanks medica-
tie;
• als er complicaties optreden, zoals
deformaties van een gewricht of
peesluxaties;
• bij extra-articulaire complicaties.
Redenen om met spoed te verwijzen zijn:
– vermoeden van een bacteriële artritis;
– ernstige bijwerkingen van (door reu-
matoloog ingezette) medicamenteuze
behandeling (leukopenie; pneumonitis);
– bij bekende reumatoïde artritis:
• vermoeden van instabiliteit van de
cervicale wervelkolom met (sub)luxa-
tie van de eerste of tweede cervicale
wervel (hoge nekpijn);
• zenuwuitval of peesruptuur.
Totstandkoming
In februari 2008 begon een werkgroep bestaande
uit zes huisartsen en een epidemioloog met de
ontwikkeling van de NHG-Standaard Artritis. De
werkgroep bestond uit de volgende leden:
Dhr. H.J.E.M. Janssens, huisarts te Tolkamer;
Dhr. H.A.H.M. Lagro, huisarts te Nijmegen, Mw.
P.G. van Peet, huisarts te Voorhout, Dhr. Dr. K.J.
Gorter, huisarts te Apeldoorn, Mw. P. van der
Pas, huisarts te Schiedam, Dhr. Dr. M. van der
Paardt, arts en als epidemioloog verbonden aan
het NHG. Er werd geen belangenverstrengeling
gemeld. De begeleiding van de werkgroep en
de eindredactie waren in handen van Mw. Dr.
H. Woutersen-Koch, arts en wetenschappelijk
medewerker van de afdeling Richtlijnontwikke-
ling en Wetenschap. Dr. Tj. Wiersma was betrok-
ken als senior-wetenschappelijk medewerker.
In februari 2009 werd de ontwerpstandaard voor
commentaar naar 50 willekeurig uit het NHG-
ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er
werden zestien commentaarformulieren retour
ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen
van een aantal referenten, te weten A.C. van Loe-
nen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van
het Farmacotherapeutisch Kompas, dr. H. van
Weert, hoofdredacteur Huisarts en Wetenschap,
prof.dr. W.J.H.M. van den Bosch, huisarts, dr.
J.L.P. van Duijnhoven, klinisch chemicus, dr. M.
Janssen, reumatoloog, dr. E.H. van de Lisdonk,
huisarts, prof.dr. J.W.J. Bijlsma, hoogleraar reu-
matologie, prof.dr. D.M.F.M. van der Heijde, reu-
matoloog, dr. M.J. van der Veen, reumatoloog, B.
van den Bemt, ziekenhuisapotheker, K. de Leest,
apotheker en T. Schalekamp, apotheker, namens
de WINAp, dr. H. Philips en P. Koeck namens de
VZW, M.J.H. Scholte-Voshaar, patiënt. Naams-
vermelding als referent betekent overigens niet
dat een referent de standaard inhoudelijk op
ieder detail onderschrijft. J.J.M. Delamarre en
E.K.G. Lemaire, huisartsen hebben namens de
NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld
of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de
vragen uit het herzieningsvoorstel. In mei 2009
werd de standaard becommentarieerd en geau-
toriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken
naar de onderbouwende literatuur is te vinden
bij de webversie van deze standaard. De proce-
dures voor de ontwikkeling van de NHG-Stan-
daarden zijn in te zien in het procedureboek (zie
www.nhg.org).
Noot 1
Epidemiologie
De verschillende artritisvormen staan op ver-
schillende manieren geregistreerd in huisartsin-
formatiesystemen (bijvoorbeeld als chronische
ziekte of als een episode). Daardoor zijn inciden-
tie- en prevalentie cijfers moeilijk in onderling
verband te presenteren. Reumatoïde artritis is
een chronische ziekte, waarvoor redelijk zuiver
prevalentie- en incidentiecijfers te herleiden zijn:

Tabel 1
Normpraktijk Jichtartritis Reumatoïde artritis
totaal man vrouw totaal man vrouw totaal man vrouw
N % N % N % N % N % N %
0-24 jaar 719 359 360 0 0 0 0 0 0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
25-44 jaar 683 325 358 4 0,6 3 1,0 1 0,3 2 0,3 1 0,2 1 0,3
45-64 jaar 639 323 316 17 2,7 15 4,5 3 0,9 3 0,5 1 0,3 2 0,7
>65 jaar 309 135 174 19 6,1 11 8,3 7 4,3 6 1,8 2 1,7 3 1,6
Totaal 2350 1142 1208 40 1,7 29 2,5 11 1,0 11 0,5 4 0,4 6 0,5
Bron: CMR: 1985 – 2006

Patiënten uit een fictieve normpraktijk die op 31-12-2006 ooit één of meerdere artritis-episoden doormaakten in de twintig jaar daarvoor. Getallen gebaseerd op de CMR-
huisartspopulatie. Absolute aantallen (percentage per leeftijdsgroep respectievelijk per totaal). De absolute getallen zijn afrondingen, afgeleid van de percentages.

Huisarts & Wetenschap 52(9) augustus 2009 445

H&W 09 09.indb 445 31-07-2009 11:33:25

 NHG-Standaard M90
ca. 5 per 1.000 respectievelijk ca. 0,3 per 1.000
per jaar. Voor de andere artritisvormen gaat dit
niet op. Zij kennen alleen een episoderegistra-
tie, waarbij een patiënt per jaar met meerdere
(recidiverende) episoden kan bijdragen aan de
jaarincidentie.
In de internationale literatuur wordt herhaalde-
lijk gemeld dat jicht bij 1 tot 2% van de totale
bevolking voorkomt. Als men ‘het één of meer-
dere keren hebben doorgemaakt van een jichtar-
tritis’ als een chronische ziekte beschouwt, levert
herberekening van cijfers uit de CMR feitelijk een
vergelijkbare prevalentie op: ca. 17 per 1.000 per
jaar. Een vergelijkbare berekening voor de overige
artritiden binnen de CMR (dus eenmaal een artri-
tisincident bepaalt mede de prevalentie) geeft
een prevalentie van ca. 30 patiënten per 1.000 per
jaar met ooit in de afgelopen 20 jaar een ‘overige
artritis’ (waaronder artritis bij artrose, reactieve
artritis en artritis met onbekende oorzaak).
De tabel op pagina 445 is een poging om epide-
miologische cijfers over in elk geval reumatoïde
artritis en jichtartritis toch in enig onderling
verband te kunnen presenteren, vertaald naar
een normpraktijk (schriftelijke mededeling van
de Lisdonk).
De prevalentie en incidentie van RA in de rest
van West-Europa en Noord-Amerika komen glo-
baal overeen met die van Nederland. Voor Zuid-
Europa en het Midden-Oosten liggen deze waar-
den gemiddeld genomen een factor twee lager.
Ook voor Afrika gelden een lagere prevalentie en
incidentie. Deze geografische verschillen wijzen
op een associatie met etniciteit [Alamanos 2005].
Noot 2
Ketenreactie jichtartritis
Als eerste stap tussen intra-articulair neerslaan
van kristallen en de uiteindelijke jichtartritis
vindt fagocytose van de kristallen plaats. De
hypothese is dat er na deze fagocytose een pro-
inflammatoir cytokine vrijkomt (IL-1 ). Binding
van deze interleukine aan een jichtspecifieke
receptor, onder andere aanwezig op synoviale
cellen, zorgt voor activatie van synoviale en
andere endotheelcellen. Deze geactiveerde cellen
produceren vervolgens chemokinen en inflam-
matoire mediatoren, die op hun beurt neutro-
fielen aantrekken met een jichtartritis als gevolg
[Drenth 2006; Martinon 2006].
Noot 3
Relatie urinezuur en jicht
Het urinezuur stijgt met de leeftijd. Bij mannen
gebeurt dat langzaam vanaf de puberteit, bij
vrouwen is na de menopauze een snellere stij-
ging te zien. Over het algemeen wordt gesproken
van hyperuricemie als het serumurinezuurgehalte
hoger is dan 0,42 mmol/l bij mannen en 0,34
mmol/l bij vrouwen vóór de menopauze. Urine-
zuur is een katabool eindproduct van de ATP-
stofwisseling. De uitscheiding ervan gebeurt voor
2/3 renaal en voor 1/3 enteraal [Jacobs 1996].
Het grootste deel (90-95%) wordt weer renaal
teruggeresorbeerd en metabool gerecycled.
Hyperuricemie ontstaat door een veranderende
balans van deze stofwisseling: meer productie
en/of minder uitscheiding. De prevalentie van
hyperuricemie zonder jichtartritis in de open
populatie is 5 tot 8% [Levinson 1993]. Er lijkt een
positieve correlatie te bestaan tussen de hoogte
van serumurinezuur en de incidentie van klini-
sche jicht, hetgeen blijkt uit verschillende epide-
miologisch onderzoeken [Levinson 1993; Rigby
1994]. Vaak wordt hier een oorzakelijk verband
tussen verondersteld, onder andere omdat de
oplosbaarheid van serumurinezuur snel afneemt
bij toenemende concentraties [Li-Yu 2001]. De
jaarlijkse incidentie van jichtartritis is 5% onder
mannen met een gemiddeld serumurinezuur
hoger dan 0,53 mmol/l, 0,5% bij een serumurine-
zuurgehalte van 0,42-0,53 mmol/l en 0,1% bij een
serumurinezuurgehalte lager dan 0,42 mmol/l
[Campion 1987]. Stijging van het serumurinezuur
zonder het optreden van jichtartritis komt onder
talloze fysiologische en pathologische, genetisch
446
H&W 09 09.indb 446
aanwezige of verworven, metabool of renaal
bepaalde condities voor, zoals: oudere leeftijd,
heftige pijn [Andersson 2006], adipositas, alco-
holgebruik, vitamine-C-suppletie [Huang 2005],
diuretica [Pascual 2006], hypertensie, hartfalen
[Anker 2003] en zeldzame genetische enzymafwij-
kingen zoals de ziekte van Lesch-Nyhan [Janssens
2003b].
Conclusie: Er bestaat een correlatie tussen jicht-
artritis en een hoog serumurinezuur.
Noot 4
Kenmerken en risicofactoren jichtartritis
De patiëntkenmerken en criteria op basis waar-
van jichtartritis vastgesteld kan worden zijn nau-
welijks evidence based. De meeste zijn op empi-
rische basis algemeen aanvaard [Zhang 2006b].
Net als voor veel andere reumatische ziekten
bestaan voor jichtartritis classificatiecriteria,
opgesteld door het American College of Rheu-
matology (ACR) [Wallace 1977] voor gebruik in
een onderzoekssetting. Hun nut en validiteit voor
gebruik in de dagelijkse praktijk is onbewezen.
Onder 120 Nederlandse eerstelijnspatiënten met
uraatkristalbewezen jicht bleek 30% een positieve
familieanamnese te hebben [Janssens 2008a]. Bij
jichtpatiënten met een belaste familie kan zelden
een specifiek enzymdefect worden aangetoond.
Zij verschillen qua klinische kenmerken nauwe-
lijks van niet-familiair belaste jichtpatiënten,
behalve een wat lagere aanvangsleeftijd, een
gunstiger lipidenspectrum, en het minder vaak
voorkomen van hypertensie en alcoholgebruik
[Chen 2001].
Verschillende onderzoeken (waaronder in de
Nederlandse eerste lijn) laten zien dat onder
patiënten met jichtartritis hypertensie en cardio-
vasculaire morbiditeit significant vaker voorko-
men dan onder niet-jichtpatiënten, onafhankelijk
van het diureticumgebruik [Abbott 1988; Jans-
sens 2003a; Janssens 2007; Krishnan 2006]. De
‘bekende’ relatie van diuretica met jicht blijkt zelf
niet onafhankelijk, maar lift juist als confounder
mee met de associatie van jicht met hypertensie
en hartvaatziekten [Janssens 2007]. De associatie
tussen jicht en een slechte nierfunctie komt in
verschillende publicaties naar voren [Petersel
2007; Tarng 1995]. De oorzakelijke betekenis van
purinerijke voeding (zoals zwezerik, vleesextract,
nieren, vis, wild en gevogelte), alcohol en fris-
drank bij het ontstaan van jicht krijgt de laatste
jaren veel aandacht in de populaire en weten-
schappelijke literatuur dankzij de onderzoeken
van Choi et al. [Choi 2004; Choi 2008]. Terug-
houdendheid met betrekking tot de conclusies
van deze onderzoeken is op zijn plaats. In al
deze onderzoeken maakte men namelijk gebruik
van één specifiek cohort (follow-up 12 jaar) dat
bestond uit ca. 50.000 mannelijke Amerikaanse
gezondheidswerkers. Het primaire eindpunt was
‘zelf gerapporteerde jicht’, waarbij voldaan moest
worden aan 6 of meer van 11 ACR-criteria en
dit eindpunt werd gehaald door 730 patiënten.
Beperkingen zijn onder andere de onderrappor-
tage van ACR-criteria die moeilijk door de patiënt
of de onderzoeker vast te stellen zijn, zoals ‘een
unilaterale tarsale gewrichtsaanval’, ‘tophus’,
‘hyperuricemie’ en ‘asymetrische gewrichtszwel-
ling’ en een onbekende diagnostische validiteit
van deze ACR-criteria zelf. In deze onderzoeken
vond men een sterk verband tussen de consump-
tie van met suiker gezoete frisdrank en fructose
enerzijds, en een verhoogd risico op jicht bij
mannen anderzijds. Ook fructoserijke vruchten
en vruchtensappen verhoogden dit risico. Dieet
frisdranken (light producten) waren niet geasso-
cieerd met een hoger risico. Alcoholgebruik was
sterk geassocieerd met een verhoogd risico op
jicht. Het risico varieerde substantieel tussen de
verschillende soorten alcoholische dranken. Bier
drinken leidde tot een groter risico dan de con-
sumptie van sterke drank, en het (matig) drinken
van wijn verhoogde het risico niet. Meer con-
sumptie van vlees en zeevruchten bleken geas-
socieerd met een verhoogd risico op jicht, terwijl
het gebruik van zuivel dit risico juist verlaagde.
52(9) augustus 2009
De matige intake van purinerijke groenten of
eiwitten was niet geassocieerd met een verhoogd
risico op jicht.
Conclusie: Jichtartritis komt in een minderheid
van de gevallen familiair voor. Het is een cardio-
vasculair geassocieerde aandoening. Het gevon-
den verband tussen voeding- en genotsmiddelen
en het ontstaan van jichtartritis is voornamelijk
gebaseerd op epidemiologisch onderzoek in één
bronpopulatie, die noch overeenkomt met de
algemene populatie, noch met een Nederlandse
huisartspopulatie, en op onderzoek waarbij de
validiteit van de gehanteerde jichtdiagnostiek
onbekend is. De werkgroep kiest daarom niet
voor een actieve aanbeveling aan artsen om
adviezen te geven over het vermijden van allerlei
voedings- en genotsmiddelen (alcoholgebruik,
purinerijke voedingsmiddelen, koolzuurhoudend
frisdrankgebruik).
Noot 5
Erfelijkheid en reumatoïde artritis
De exacte etiologie van reumatoïde artritis is
onbekend, hoewel er verschillende hypothesen
zijn waarin omgevings- en genetische factoren
een rol spelen [Aho 2004]. Met betrekking tot
erfelijke factoren is het echter niet zo dat fami-
lieleden een belangrijk grotere kans hebben op
het krijgen van reumatoïde artritis. Over het hele
leven genomen bedraagt deze kans waarschijnlijk
maar enkele procenten. Een proefschrift over de
rol van erfelijke factoren bij reumatoïde artritis
schat de kans op het krijgen van reumatoïde
artritis voor het zestigste levensjaar op ongeveer
1,5% voor vrouwen en 0,7% voor mannen. Voor
eerstegraadsverwanten (broers, zussen, ouders
en kinderen) is deze kans ongeveer 5% voor
vrouwen en 3% voor mannen. Onder eeneiige
tweelingzussen en -broers van patiënten met
reumatoïde artritis zou op hun zestigste jaar
ongeveer 24% van de vrouwen en 17% van de
mannen ook aan reumatoïde artritis lijden. Naar
het mechanisme dat verantwoordelijk is voor
de rol van erfelijke factoren wordt momenteel
onderzoek verricht. Al langere tijd wordt de
overerving van reumatoïde artritis in verband
gebracht met de HLA-moleculen HLA-DR4 en
HLA-DR1. Inmiddels wordt gedacht dat de over-
eenkomstige structuur van een deel van deze
moleculen, het HLA-DRB1, hieraan ten grondslag
ligt [De Vries 2001].
Andere onderzoekers suggereren echter dat
onderzoeken naar de rol van erfelijke factoren bij
reumatoïde artritis door selectie en inadequate
verificatie van de diagnose niet vrij zijn van bias
en dat de betekenis van erfelijkheid bij deze
ziekte wordt overschat. In hun onderzoek onder
een tweetal cohorten van in totaal 37.338 Deense
tweelingen, bleek geen van de dertien monozygo-
te tweelingen met reumatoïde artritis concordant
voor de ziekte en slechts twee van de 36 dizygote
tweelingen. De bijbehorende 95%-betrouwbaar-
heidsintervallen bedragen respectievelijk 0-24,7
en 1,9-23,7%. Ze concluderen dat erfelijkheid bij
reumatoïde artritis van ondergeschikt belang is
[Svendsen 2002].
Conclusie: De kans van een individu om reuma-
toïde artritis te krijgen blijft klein bij familiair
voorkomen van deze ziekte.
Noot 6
ACR-criteria Reumatoïde Artritis
Een simpele test om reumatoïde artritis aan
te tonen of uit te sluiten is niet voor handen.
Daarom berust de vaststelling van reumatoïde
artritis op het gecombineerd voorkomen van
meerdere kenmerken. De criteria zijn afgeleid van
die van het American College of Rheumatology,
voorheen American Rheumatism Association
geheten. Deze zogenaamde ACR-criteria (zie
onderstaande tabel) zijn opgesteld door ervaren
reumatologen die de symptomen van patiënten
met klassieke reumatoïde artritis samenvoegden
tot een syndroom. Deze herziene criteria uit 1987
waren vooral bedoeld voor epidemiologisch en
wetenschappelijk onderzoek, maar worden in de
Huisarts & Wetenschap
31-07-2009 11:33:25
 NHG-Standaard M90
Tabel 2 De ACR-criteria voor de classificatie van reumatoïde artritis*
1. ochtendstijfheid gedurende minimaal 1 uur†
2. artritis simultaan aanwezig in drie of meer gewrichtsgroepen (links of rechts PIP’s, MCP’s, pols,
elleboog, knie, enkel, MTP’s)†
3. artritis van ten minste één handgewricht: pols, MCP of PIP†
4. symmetrische artritis†
5. subcutane reumanoduli
6. reumafactor aantoonbaar
7. radiologische veranderingen (op X-hand/pols of - voorvoet)
*Wanneer vier van de zeven criteria aanwezig zijn, spreekt men van reumatoïde artritis.
† Criteria moeten ten minste zes weken aanwezig zijn.
klinische praktijk óók gebruikt om de diagnose
reumatoïde artritis te stellen. Van deze criteria
zijn de eerste vier de belangrijkste; deze hebben
betrekking op ochtendstijfheid, aantal, lokalisa-
tie en symmetrie van de aangedane gewrichten
alsmede de duur van de klachten. Subcutane
reumanoduli, reumafactoren en radiologische
veranderingen ontbreken in de beginfase van de
ziekte vaak. Laatstgenoemde twee zijn vooral van
belang voor de prognose. Zonder de eerste vier
criteria voegen ze niets toe, zodat ze als aanvul-
lend moeten worden beschouwd. De sensitiviteit
en specificiteit van de criteria tezamen bedragen
in een klinische populatie respectievelijk 91 en
89%, waarbij het klinisch oordeel van experts als
gouden standaard is genomen [Arnett 1988; Van
Leeuwen 1990]. De tabel is ontleend aan een
leerboek over reumatologie [Bijlsma 2000].
Noot 7
Epidemiologie vroege artritis poliklinieken
Vier artikelen uit Europese landen beschrijven
onderzoek naar de uiteindelijke diagnosen die
gesteld werden bij mensen met een vroege artri-
tis. Van der Horst-Bruinsma et al vroegen huis-
artsen in het affiliatiegebied van een academisch
ziekenhuis patiënten met een nieuwe artritis met
ten minste twee van de volgende kenmerken te
verwijzen: gewrichtspijn, gewrichtszwelling of
bewegingsbeperking van het gewricht. Patiënten
mochten maximaal twee jaar klachten hebben.
De gevonden diagnoses waren: 32% ongedifferen-
tieerde artritis; 22% reumatoïde artritis; 16% jicht
en 7% reactieve artritis [Van der Horst-Bruinsma
1998]. Zeidler et al beschrijven de bevindingen
van hun Duitse vroege synovitis polikliniek.
Diagnoses werden tijdens het eerste bezoek op
klinische gronden gesteld en waren dus expert-
diagnoses en niet op criteria gebaseerd. Van de
patiënten had 54% een ongedifferentieerde artri-
tis, 19% reumatoïde artritis en 11% een reactieve
artritis. Het wordt niet duidelijk waarom geen
patiënten met jicht gevonden werden [Zeidler
2003]. Bij een prospectief populatie-onderzoek
naar de jaarlijkse incidentie van vroege artritis
in Zweden werden patiënten met artrose, septi-
sche artritis en kristalartropathieën uitgesloten.
Ingesloten werden patiënten van zestien jaar en
ouder met een recente artritis met zwelling van
ten minste één gewricht. Hier had 36% een onge-
differentieerde artritis, 21% reumatoïde artritis
en 25% een reactieve artritis [Soderlin 2002].
Eenzelfde soort incidentie-onderzoek in Finland
hanteerde minstens één perifeer gewricht met
synovitis of tekenen van inflammatie in een
sacro-iliacaal, glenohumeraal of heupgewricht
als inclusiecriteria. Hier werd onder volwassenen
55% ongedifferentieerde artritis, 13% reumatoïde
artritis, 7% kristalartropathieën en 4% reactieve
artritiden gevonden [Savolainen 2003].
Conclusie: Door verschillen in basispopulaties,
in- en exclusiecriteria en toegestane klachtduur
voor verwijzing/inclusie kunnen de onderzoeken
niet goed vergeleken worden, maar de grote lijn
is dat voornamelijk ongedifferentieerde artritis
en in aflopende percentages reumatoïde artritis,
jicht en reactieve artritiden gediagnosticeerd
worden naar aanleiding van nieuw gepresen-
teerde artritiden. Bedenk hierbij dat de meeste
patiënten met jichtartritis niet in de specialis-
tische setting/vroege artritis polikliniek terecht
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 09.indb 447
komen en dat de gewrichten in de onderzoeken
niet gepuncteerd werden.
Noot 8
Bevindingen bij lichamelijk onderzoek bij artri-
tis per gewricht
Noot 9
Palpatie gewrichtsspleet/tangentiële drukpijn
Pijnlijkheid bij palpatie van de gewrichtsspleet is
een betrouwbaar kenmerk van ontstekingsactivi-
teit en correleert goed met de verhoging van het
C-reactieve proteïne (CRP) in het bloed [van der
Korst 1990].
Noot 10
BSE en CRP
Bij elke vorm van artritis kunnen de BSE en de
hoeveelheid leukocyten verhoogd zijn, vooral bij
ontstekingen van grotere gewrichten. Leukocy-
tentelling en differentiatie voegen niets toe aan
de diagnoses jicht en bacteriële artritis [Bull
1989].
De bezinking zal bij reumatoïde artritis in het
algemeen pas verhoogd zijn als diverse grotere
gewrichten ontstoken zijn. De bezinking geldt
als een goede maat voor de activiteit van reuma-
toïde artritis en de reactie op medicamenteuze
behandeling. Bepaling van het C-reactieve prote-
ine heeft geen voordelen.
In een Nederlands onderzoek werd een gemiddel-
de BSE van 86 mm na 1 uur waargenomen bij 72
patiënten met de einddiagnose bacteriële artritis.
In 13% van de gevallen bleek de BSE echter <20
[Peters 1992]. In een vergelijkbaar Engels onder-
zoek (n=138) werd in 6% van de gevallen zelfs een
BSE <10 gevonden [Weston 1999].
Conclusie: Een verhoogde BSE bij een artritis
onderscheidt niet naar oorzaak. Bij een normale
BSE is de kans op een bacteriële artritis welis-
waar klein, maar is deze aandoening niet geheel
uitgesloten.
Noot 11
Serum urinezuur
Rigby en Wood onderzochten de diagnostische
waarde van het serumurinezuurgehalte voor het
aantonen van jicht in een kleine tweedelijnspo-
pulatie van nieuwe patiënten (n=59 met jicht en
n=761 zonder jicht) [Rigby 1994]. Deze interna-
tionale onderzoekspopulatie was in diagnostisch
opzicht weinig coherent: de jichtdiagnose was
gebaseerd op het klinische oordeel van de deel-
nemende reumatologen, en niet op basis van de
ACR-criteria noch op basis van microscopisch
onderzoek van de gewrichtsvloeistof. De aanwe-
zigheid van hyperuricemie had hier een positief
voorspellende waarde voor jicht van slechts 19%;
de afwezigheid van hyperuricemie had een nega-
tief voorspellende waarde van 96%. Echter, bij al
het jichtonderzoek dat we voor deze Standaard
raadpleegden waarbij het serumurinezuur vast-
gelegd werd als baselinekenmerk (waaronder ook
eerstelijns patiënten met uraatkristal bewezen
jicht), blijken patiënten gemiddeld steeds een
verhoogd urinezuur te hebben. Verlaagde spie-
gels kwamen nauwelijks voor.
Conclusie: bij klinische twijfel aan de diagnose
jichtartritis bij een patiënt met een sterk ver-
hoogde voorafkans op de diagnose jichtartritris,
maakt een laag serumurinezuurgehalte de dia-
52(9) augustus 2009
gnose onwaarschijnlijk en maakt een verhoogd
urinezuur een waarschijnlijke diagnose meer
waarschijnlijk.
Noot 12
X-foto’s bij jichtartritis
Röntgenafwijkingen zijn voor de diagnose jicht
onvoldoende sensitief en specifiek. Bij langduri-
ge gecompliceerde jicht kunnen gewrichtsspleet-
versmalling en boterosies zichtbaar worden:
zogenoemde punched-out lytic lesions. Deze laesies
kunnen jicht doen vermoeden, maar zijn niet spe-
cifiek voor jicht [German 1986; Nesher 1994].
Noot 13
Gewrichtspunctie
Het aantonen van uraatkristallen door middel
van een gewrichtspunctie geldt als gouden stan-
daard voor de diagnose jicht. Voor een maximale
betrouwbaarheid van deze test moet het prepa-
raat vers (dezelfde dag) beoordeeld worden met
een polarisatiemicroscoop. Het microscopisch
onderzoek vergt veel ervaring en routine, die in
de huisartsenpraktijk niet haalbaar is [Dieppe
1999; Jacobs 1996; Von Essen 1998]. De natrium-
uraatkristallen zijn herkenbaar als spitse ruit- of
naaldvormige kristallen, die onder een polarisa-
tiemicroscoop typisch dubbelbrekend oplichten
[Bacquelaine 1991].
De standaard adviseert het punctaat aan te
bieden aan een reumatoloog die hiermee erva-
ring heeft en die bereid is het preparaat direct
te beoordelen. Ook de krijtwitte inhoud van een
tophus, die louter uit uraatkristallen bestaat, kan
microscopisch beoordeeld worden nadat wat
materiaal verzameld is uit de tophus na punctie
of minimale incisie.
Noot 14
Diagnostiek van Lyme artritis
Lymeborreliose is een infectieziekte, veroorzaakt
door de spirocheet Borrelia burgdorferi, die wordt
overgedragen door een beet van een besmette
teek, de Ixodes ricinus. De meest voorkomende
manifestaties op moment van presentatie zijn:
erythema migrans (77%), neuroborreliose (16%),
artritis (7%), acrodermatitis chronica atroficans
(3%) en lymfocytoom (3%). Deze cijfers zijn geba-
seerd op Zweeds onderzoek bij 1471 patiënten
[Berglund 1995]. De verdenking Lyme-artritis is
gerechtvaardigd bij recidiverende kortdurende
artritisaanvallen met objectieve zwelling van één
of enkele grote gewrichten, soms overgaand in
chronische artritis. Eerst moeten andere oorza-
ken van de artritis uitgesloten zijn. Lyme-artritis
manifesteert zich met name in het kniegewricht
[Steere 1987]. Het belangrijkste hulpmiddel bij
de diagnostiek is het onderzoek naar Borrelia-
antistoffen in het bloed (en, bij verdenking op
neuroborreliose, in de liquor cerebrospinalis).
Aspecifieke klachten als gewrichtspijn, spierpijn,
stijfheid of vermoeidheid in combinatie met een
tekenbeet zijn geen indicatie voor het bepalen
van antistoffen. Bij patiënten met mono- of
oligo-artritis waarbij de knie betrokken is en
waarbij andere oorzaken uitgesloten, wordt aan-
bevolen IgG-antistoffen tegen Borrelia burgdor-
feri te bepalen. Bij patiënten met een mono- of
oligo-artritis van andere grote gewrichten dan het
kniegewricht geldt dit alleen als er in de anamne-
se aanwijzingen zijn voor Lymeborreliose, zoals
een tekenbeet, erythema migrans (EM) of karak-
teristieke neurologische verschijnselen (bijvoor-
beeld neuritis cranialis en meningoradiculitis).
Wanneer de symptomen korter dan 6 tot 8 weken
bestaan, worden naast IgG ook IgM antistoffen
in het serum bepaald. Duren de symptomen
korter dan 6 tot 8 weken en zijn er geen Borrelia-
antistoffen in het serum aantoonbaar (IgG en/of
IgM), dan wordt aanbevolen de serologie na 2 tot
4 weken te herhalen [Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO 2004].
Conclusie: Gezien de complexe interpretatie van
de serologie kan de huisarts de patiënt hiervoor
het beste naar de reumatoloog verwijzen.
447
31-07-2009 11:33:26
 NHG-Standaard M90

Tabel bij noot 8

Inspectie Palpatie Specifieke bevindingen bij
bewegingsonderzoek
Bovenste extremiteit
algemeen let op roodheid, zwelling, atrofie, let op warmte, zwelling, pijn in het algemeen flexie meer beperkt dan
standsafwijkingen extensie

PIP spoelvormige zwelling pijnlijke gewrichtsspleet en zwelling flexie meer beperkt dan extensie

MCP ruimte tussen de knokkels opgevuld, a. moeilijk te palperen gewrichtsspleet verminderde knijpkracht, niet volledig
later ulnaire deviatie distaal van de knokkel bij geringe flexie kunnen sluiten van de vuist, flexie meer
b. pijn bij ‘handen geven’: tangentiële beperkt dan extensie
drukpijn

pols diffuse zwelling aan de dorsale zijde van pijnlijke gewrichtsspleet aan de dorsale beperking bij flexie en extensie in gelijke
de pols en handrugatrofie intrinsieke zijde juist distaal van de proc. styloïdeus mate
musculatuur, later radiaire deviatie radii en ulnae; warmte en zwelling

elleboog zwelling dorsale zijde; kuiltjes lateraal pijnlijke gewrichtsspleet ter hoogte van flexie meer beperkt dan extensie;
en mediaal van olecranon zijn opgevuld ruimte tussen laterale epicondylus en maar opvallend: éérst (geringe)
het olecranon en zwelling flexiecontractuur

schouder geen informatie (alleen bij langdurige geen informatie, lokale pijn in verminderde exorotatie, in mindere
artritis atrofie van de musculatuur) deltoïdeusgebied is gerefereerde pijn mate beperking van abductie,
endorotatie en anteflexie

Onderste extremiteit
algemeen let op roodheid, zwelling, atrofie, let op warmte, zwelling, pijn in het algemeen flexie meer beperkt dan
standsafwijkingen extensie

MTP/PIP diffuse zwelling van de dorsale zijde van a. tangentiële drukpijn flexie en extensie beperkt
de voorvoet, uiteenwijken (spreidstand) b. MTP- en PIP-gewrichten afzonderlijk
tenen ‘luchtfenomeen’ palperen in licht gebogen stand

enkel circulaire zwelling van onderste en pijnlijke gewrichtsspleet op de wreef en plantairflexie meer beperkt dan extensie
bovenste spronggewricht onder de malleoli; warmte

knie zwelling boven en naast de patella door
verdikking van synovia en hydrops
a. pijnlijke gewrichtsspleet juist boven
het tibiaplateau en naast het
ligamentum patellae
b. ballottement patella
c. warmte (huidtemperatuur vergelijken
met de temperatuur boven de
quadriceps)
a. flexie meer beperkt dan extensie
maar opvallend: éérst (geringe)
flexiecontractuur
b. bij geringe artritis alleen pijn in de
uiterste standen

heup geen informatie niet mogelijk beperkte endorotatie en flexie, abductie

minder beperkt

Noot 15
Reumafactor
Reumafactoren kunnen op verschillende manie-
ren worden aangetoond. Hoewel de latexfixa-
tietest een relatief simpele en goedkope test is,
wordt de reumafactor (RF) test tegenwoordig
doorgaans als geautomatiseerde immunoche-
mische bepaling uitgevoerd. Deze IgM-RF-test is
wat specifieker dan de latexfixatietest; daarom
kan het zinvol zijn een positieve latexfixatietest
te laten volgen door deze bepaling. Wanneer de
uitslag van de bepaling wordt uitgedrukt in IU/
ml, dus geijkt op een internationaal referentie-
preparaat, worden verschillen tussen laboratoria
onderling onbelangrijk. Bovenstaande geautoma-
tiseerde tests geven als regel een kwantitatieve
uitslag (in plaats van positief/negatief of >25 IU/
ml dan wel <25 IU/ml) [Commissie Aanvullende
Diagnostiek 2006]. Dit kan zinvol zijn omdat in
klinisch onderzoek een verband blijkt te bestaan
tussen (hoge) seropositiviteit aan het begin van
de ziekte en de prognose [Van der Heijde 1988].
Reumafactoren komen ook in de normale popu-
latie voor. Bij juveniele reumatoïde artritis is
slechts 10% van de patiënten positief, bij volwas-
senen stijgt dit tot 70%. Op individueel niveau is
de voorspellende waarde gering: een positieve
bevinding bewijst reumatoïde artritis niet, en een
negatieve bevinding sluit de aandoening niet uit.
Bij een voorafkans van 1% op reumatoïde artritis
is de voorspellende waarde van een positieve
test op reumatoïde artritis (uitslag >20 kIU/l)
14%, hetgeen betekent dat zes van de zeven test-
uitslagen foutpositief zijn. Bij een voorafkans van
50% is de voorspellende waarde van een posi-
tieve uitslag 94%. Bij een nog hogere voorafkans
is de voorspellende waarde van een negatieve
testuitslag onvoldoende om reumatoïde artritis
met voldoende zekerheid uit te sluiten [Bampton
1985; Pop 1996; Shmerling 1991].
Noot 16
Anticitrulline test
Het meten van antilichamen tegen gecitrillu-
neerd cyclisch peptide (CCP) is een relatief nieu-
we en zeer specifieke test voor de diagnostiek van
reumatoïde artritis. Het aantonen van anti-CCP-
antilichamen, in het bijzonder als tweede gene-
ratie anti-CCP-tests (anti-CCP2-tests) gebruikt
worden, is van prognostisch belang en behulp-
zaam bij de vroegdiagnostiek van reumatoïde
artritis [Gao 2005]. De sensitiviteit van de anti-
CCP-bepaling ligt in verschillende onderzoeken
tussen de 50 en 70%; de specificiteit ligt tussen
de 95 en 97% [Girelli 2004; Vallbracht 2004; Van
Gaalen 2004; Vossenaar 2004].
In een systematisch review concluderen Avouac
et al. op basis van 58 systematisch gezochte,
geselecteerde en geanalyseerde onderzoeken dat
de sensitiviteit van de tweede generatie anti-
CCP-tests dicht bij die van de reumafactortest
ligt. Anti-CCP heeft een hogere specificiteit dan
de reumafactortest om reumatoïde artritis van
andere reumatische ziekten te onderscheiden.
Bovendien blijken anti-CCP-antilichamen in hoge
mate de toekomstige ontwikkeling van reuma-
toïde artritis te kunnen voorspellen, zowel bij
gezonde personen als in patiënten met een onge-
differentieerde artritis [Avouac 2006]. De relatief
lage sensitiviteit van zowel de reumafactortest
als de anti-CCP-testen maken de testen even-
wel ongeschikt om als screeningsinstrument te
fungeren. Ze moeten dan ook alleen dan worden
ingezet als op basis van gegevens uit lichamelijk
onderzoek, anamnese en beloop van de klachten
reeds een gerede verdenking op reumatoïde artri-
tis bestaat. Omdat in dat geval verwijzing naar
een reumatoloog toch al aan de orde is, heeft de
anti-CCP-test een beperkte plaats in de diagnos-
tiek van artritiden in de huisartsenpraktijk.
Noot 17
X-foto’s/bot erosies bij reumatoïde artritis
Wanneer het klinisch beeld onvoldoende dui-
delijkheid biedt, kan het aantonen van erosies
uitsluitsel geven. Röntgenologisch onderzoek
zal in dit geval uitgevoerd worden door de reu-
matoloog. Erosies gelden dan als bewijs voor
reumatoïde artritis. Afwijkingen aan de voeten,
met name aan de MTP-gewrichten, treden eerder
op dan aan de handen en zijn vaak al te zien als
er nog weinig klachten zijn. Foto’s van de polsen
geven daarentegen een beter beeld van de alge-
hele ziekteactiviteit [Brook 1977; Scott 1986; Van
der Heijde 1997].
Noot 18
Relatie röntgenologische schade en beloop
Er is geen goede correlatie tussen het röntgen-
beeld enerzijds en de klachten en de functionele
capaciteit van de patiënt anderzijds [Pincus 1989;
Regan-Smith 1989; Wolfe 1991]. Dit geldt met
name in het begin van de ziekte. Bij een recent
begonnen reumatoïde artritis is de functionele
capaciteit primair geassocieerd met de ziekteac-
tiviteit, in langer bestaande reumatoïde artritis is
de mate van gewrichtsbeschadiging een belang-
rijke determinant van de functionele vermogens

448 52(9) augustus 2009 Huisarts & Wetenschap

H&W 09 09.indb 448 31-07-2009 11:33:26

 NHG-Standaard M90
van de patiënt [Welsing 2001].
Noot 19
Vermoeden op reumatoïde artritis
Emery et al. geven adviezen over de verwijsindi-
caties voor de huisarts bij vermoeden van een
reumatoïde artritis. De adviezen zijn gebaseerd
op een systematische literatuursearch naar prog-
nostische factoren uit prospectieve onderzoeken,
ervaringen met vroege artritis poliklinieken en
consensus onder experts. De conclusie is dat het
vroeg stellen van de diagnose reumatoïde artritis
en vroege DMARD-behandeling belangrijk zijn
voor de patiënt. Bij een patiënt met gewrichts-
klachten wordt een klinische verdenking op
reumatoïde artritis ondersteund door een van de
volgende bevindingen:
– een of meer gezwollen gewrichten, in combi-
natie met pijn, stijfheid, warmte, roodheid of
bewegingsbeperking;
– tangentïele drukpijn van de MCP’s of MTP’s;
– ochtendstijfheid van 30 minuten of meer;
– de klachten duren langer dan vier weken
(ondanks NSAID-behandeling) [Emery 2002].
Noot 20
Exacerbaties bij artrose
Pijnklachten bij artrose treden vaak op in exacer-
baties (ook wel ‘flares’ genoemd), die gepaard
kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte
en hydrops. Dit betreft dan meestal een mono-
artritisbeeld in een bekend artrotisch gewricht.
Voor artrose pleit de aanwezigheid van benige
verdikkingen aan de gewrichten. Normaal gespro-
ken (in de situatie zonder artritis) gaat artrose
gepaard met kortdurende startstijfheid die niet
langer duurt dan 10 minuten. Meestal zijn de
handen, voeten, heupen, knieën en wervelko-
lom aangedaan. Benige verdikking van de DIP-
gewrichten van de handen (noduli van Heberden)
is vrijwel steeds te wijten aan artrose.
Noot 21
Calciumpyrofosfaat-artropathieën (waaronder
pseudojicht) en chondrocalcinose
Pseudojicht is net als jichtartritis een kristal-
artropathie die echter zelden voorkomt. Pseu-
dojicht ontstaat door vorming en neerslag van
calciumpyrofosfaatkristallen. De aandoening
behoort daarmee tot de calciumpyrofosfaat-
artropathieën (CPA).
Er bestaat weinig wetenschappelijk onderzoek
over CPA. Algemeen wordt de volgende indeling
gehanteerd [Joseph 1995]:
– Pseudojicht: een (sub)acute gewrichtsont-
steking, verantwoordelijk voor ongeveer 25%
van de CPA. In circa 90% van de gevallen is er
sprake van een monoartritis. Pseudojicht heeft
klinisch veel overeenkomsten met jichtartritis,
maar verschilt van jicht in de volgende opzich-
ten:
• de aanval begint meestal bij mensen ouder
dan 65 jaar en komt vaker voor bij vrouwen
dan bij mannen (2:1)[Jacobs 1992];
• pseudojicht is minder acuut met minder
hevige klachten die langer kunnen aanhou-
den (tot ongeveer twee maanden);
• de voorkeurslokalisaties van de artritis zijn
de knie (50%) of de grote gewrichten van de
bovenste extremiteit (pols, elleboog, schou-
der);
• de prognose van een pseudojichtaanval is
goed, na herstel kunnen patiënten lange
tijd symptoomvrij zijn [Beutler 1994]. De
precieze incidentie en prevalentie van pseu-
dojicht in de Nederlandse huisartsenprak-
tijk is onbekend, maar de algemene indruk
is dat pseudojicht niet veel voorkomt.
– Destructieve calciumpyrofosfaat-artropa-
thie: vaak is er sprake van een chronische
gewrichtsontsteking, waarbij langzaam pro-
gressieve degeneratie van de gewrichten kan
optreden. Circa 45% van de CPA uit zich als
zodanig. De voorkeurslocaties zijn dezelfde
als bij pseudojicht. In minder dan 5% van de
gevallen is er sprake van een acuut polyarticu-
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 09.indb 449
lair beeld dat lijkt op reumatoïde artritis met
algemeen ziek zijn en soms ernstige gewrichts-
aantasting.
– Asymptomatische CPA: De overige 30% van
de calciumpyrofosfaat-artropathieën verloopt
asymptomatisch.
Chondrocalcinosis is een röntgenologisch
beeld waarbij depositie van een calciumzout
in hyaliene of fibreus kraakbeen zichtbaar is in
knieën, polsen of symfyse. In 99% van de geval-
len van CPA wordt chondrocalcinosis gevonden;
omgekeerd is er bij een aangetoonde chondro-
calcinosis niet altijd sprake van CPA [Joseph
1995; Jacobs 1992]. Chondrocalcinose is meestal
asymptomatisch en komt op latere leeftijd fre-
quent voor, gemiddeld bij 8% in de leeftijdsgroep
van 63 jaar en ouder, en iets vaker bij vrouwen
dan bij mannen. In de leeftijdsgroep van 85 jaar
en ouder bleek zelfs bij 27 (knie) tot 60% (meer-
dere gewrichten beoordeeld) chondrocalcinosis
aantoonbaar [Agarwal 1993; Felson 1989].
Bij meer dan drie artritisaanvallen per jaar en
twijfel tussen jichtartritis en pseudojichtartritis:
vraag een röntgenfoto aan van beide knieën,
polsen of symfyse. De aanwezigheid van chon-
drocalcinosis op één van de locaties versterkt het
vermoeden van een pseudojichtartritis. Afwezig-
heid van chondrocalcinosis sluit een pseudo-
jichtartritis nagenoeg uit.
De diagnose CPA berust op het aantonen van
calciumpyrofosfaatkristallen in gewrichtsvloei-
stof. Het ontbreken van chondrocalcinosis sluit
CPA zo goed als zeker uit. Zelden (in minder dan
10% van de gevallen) zijn metabole stoornissen
de oorzaak van de CPA, zoals hyperparathyreo-
idie en haemochromatosis [Agarwal 1993]. Bij
uitgebreide CPA op relatief jonge leeftijd (jonger
dan 60 jaar) is het risico op het ontstaan van
een onderliggende metabole aandoening groter
[Jacobs 1992].
CPA is alleen symptomatisch te behandelen.
De acute vormen reageren meestal goed op een
NSAID en in sommige gevallen ook op colchi-
cine. Bij de chronische vorm staat pijnstilling
voorop [Jacobs 1992].
Noot 22
NSAID’s bij jicht
Er zijn maar weinig onderzoeken uitgevoerd
naar het effect van NSAID’s bij acute jicht. In de
literatuur wordt het pijnreducerende effect alge-
meen aangenomen. In een klein literatuurover-
zicht werden de uitkomsten van verschillende
interventie-onderzoeken vergeleken met een
historisch cohort waarbij geen medicatie werd
gegeven. Dit overzicht laat zien dat de snelheid
waarmee de pijn afneemt zeer duidelijk wordt
beïnvloed door de medicamenteuze therapie.
Zonder medicatie is na vijf dagen nog nauwelijks
verbetering opgetreden [Arnold 1988]. In twee
kleine onderzoeken werd beschreven dat na
inname van ibuprofen binnen 24 uur de pijn bij
de patiënten grotendeels verdwenen is [Schweitz
1978], respectievelijk na inname van diclofenac
binnen 24 uur 50% verminderd is [Werlen 1996].
In een dubbelblind equivalentieonderzoek met
etoricoxib versus indometacine bij 150 patiënten
met acute jicht was de effectiviteit vergelijkbaar
met de hierboven vermelde onderzoeken, zon-
der relevant verschil tussen de beide middelen
[Schumacher, Jr. 2002]. De pijnverlichting begint
bij een lage dosis van een NSAID later dan bij
een hoge dosis. Daarom worden NSAID’s met een
vertraagde afgifte, die na langere tijd een maxi-
male serumspiegel bereiken, niet aangeraden bij
jichtartritis [Arnold 1988].
Noot 23
Orale prednisolon bij acute jicht
In een systematische Cochrane review konden
slechts drie onderzoeken geïncludeerd worden
die het (pijnstillend) effect van systemische
corticosteroïden bij jichtartritis onderzochten bij
52(9) augustus 2009
in totaal 74 patiënten [Janssens 2008b]. Slechts
één onderzoek haalde de norm van matige
kwaliteit. In dit onderzoek waren 90 patiënten
uit de tweede lijn ingesloten met een voor jicht
verdachte artritis (geen kristaldiagnose). Een
combinatie van 30 mg prednisolon (aangevuld
met paracetamol naar behoefte) bleek een verge-
lijkbare afname van de pijn tijdens rust en bewe-
ging te geven als een behandeling met 2 dagen 3
dd 50 mg en 3 dagen 3 dd 25 mg indomethacine
in combinatie met een initiële eenmalige intra-
musculaire injectie met 75 mg diclofenac [Man
2007]. Na publicatie van de genoemde Cochrane
review verscheen een kwalitatief goed onder-
zoek, waarin 120 Nederlandse huisartspatiënten
werden geïncludeerd met uraatkristal bewezen
jicht-artritis. Een 5-daagse kuur met 35 mg
prednisolon bleek gelijkwaardig aan 2 dd 500 mg
naproxen wat betreft de afname van de pijn na 90
uur, maar ook wat betreft de mate van de afname
gedurende deze 90 uur [Janssens 2008a]. In alle
hier genoemde onderzoeken werden geen klini-
sche relevante bijwerkingen gevonden onder de
met steroïden behandelde patiënten.
Conclusie: Orale prednisolon (of het farmacoki-
netisch gelijkwaardige prednison) is een geschikt
alternatief voor de gangbare NSAID-behandeling
bij jichtartritis. Dit middel is in vele gevallen
te verkiezen, omdat jichtpatiënten nog al eens
behept zijn met relatieve en absolute contra-indi-
caties voor NSAID’s (oudere leeftijd, cardiovascu-
laire belasting, slechtere nierfunctie). Een dosis
van 1x daags 30-50 mg gedurende minimaal 5 en
maximaal 10 dagen wordt aanbevolen.
Noot 24
Colchicine
Colchicine is een geneesmiddel dat al zeer lang
wordt gebruikt bij de behandeling van acute jicht.
De werking is niet geheel duidelijk, maar berust
onder meer op remming van chemotactische fac-
toren die bij de fagocytose van kristallen (jicht-
en pseudo-jichtkristallen) worden gevormd.
Er werd slechts één placebo gecontroleerd
gerandomiseerd onderzoek (n=43) gevonden
naar het pijnstillende effect van colchicine bij
jichtaanvallen: 33% van de patiënten die colchi-
cine kregen, merkte verbetering na 24 uur. Na 48
uur liep dit percentage op naar 66%, vergeleken
met 33% van de patiënten die placebo kregen.
Hierbij werd hoog gedoseerd: 1 mg bij de start
en daarna elke 2 uur 0,5 mg tot volledig herstel
of toxiciteit optrad [Ahern 1987]. De aanbevolen
dosering is afhankelijk van lichaamsgewicht,
leeftijd en nierfunctie [Emmerson 1996; Gast
1988; Wallace 1988]. Het antimitotische effect en
de snelle resorptie (0,5-2 uur na inname wordt
de maximale bloedspiegel van colchicine bereikt)
verklaren de geringe therapeutische breedte. De
toxiciteit, zich uitend in misselijkheid, buikpijn,
braken, diarree, myopathie en neuropathie, is
dosisgerelateerd en reversibel, maar kan ook zeer
plotseling ontstaan [Anonymus 1999]. Vooral
de gastro-intestinale bezwaren komen vaak
voor (tot 80% bij de vroeger gebruikte dosering
van 6 mg per dag), vaak al voordat effect op de
gewrichtsklachten merkbaar is. Maagklachten
in de voorgeschiedenis zijn op zichzelf geen
contra-indicatie; graviditeit en ernstige lever- en
nierfunctie stoornissen (creatinineklaring <50 ml/
min) zijn dat wel. Een relatieve contra-indicatie
is een oudere leeftijd vanwege een grotere kans
op myopathieën door de afgenomen spiermassa.
Een exacte leeftijdsgrens is niet te bepalen
[Wallace 1991]. Er zijn drie stadia van intoxicatie:
stadium 1 (enkele uren na inname) met buikpijn,
misselijkheid, bloederige diarree, tekenen van
leukocytose; stadium 2 (24-72 uur na inname)
met levensbedreigende complicaties, coma, ver-
lammingsverschijnselen, ademhalingsdepressie,
cardiovasculaire shock en nierbeschadiging na
hypovolemie en stadium 3 (één week na inname)
met leukocytose en haaruitval. De letale dosis
varieert sterk (voor volwassenen tussen 7 en 65
mg per keer) en is gemiddeld 20 mg [Geneesmid-
del Informatie Centrum 2008]. Erytromycine,
449
31-07-2009 11:33:26
 NHG-Standaard M90
claritromycine, verapamil, diltiazem, proteaser-
emmers en mogelijk cimetidine remmen het
metabolisme van colchicine en kunnen daardoor
het toxische effect bevorderen. Vermijd daarom
de combinatie. Tabletten moeten op een donkere
plaats worden bewaard [Ahern 1987; Gast 1988;
Wallace 1974; Wallace 1988].
Noot 25
Intra-articulaire en intramusculaire corticosteroï-
den bij jichtartritis
Het effect van een intra-articulaire injectie van
depot glucocorticoïden in vooral knie, elleboog,
schouder of pols bij bijvoorbeeld reumatoïde
artritis is goed gedocumenteerd. Hoewel de
wetenschappelijke onderbouwing van intra-
articulaire corticosteroïden bij acute jichtartritis
mager is, bestaat onder reumatologen consensus
over het nuttige effect in deze situatie, vooral als
er sprake is van een mono-artritis en het gewricht
om diagnostische redenen toch al aangeprikt
moet worden. Een verschil in effectiviteit tussen
intra-articulair, intramusculair en oraal gebruik
kan niet voldoende worden onderbouwd. Een
intra-articulaire injectie geeft expositie direct in
het ontstoken gewricht [Gray 1981; Jacobs 1996].
Meestal is één injectie voldoende en is er na 12
tot 24 uur resultaat. De dosering wordt bepaald
door de omvang van het aangedane gewricht
[Conaghan 1994; Emmerson 1996]. Zelden leidt
een corticosteroïdinjectie tot een tijdelijke ver-
ergering van de artritis [Schumacher 1996]. In
drie kleine onderzoeken (n<20) werd effect gezien
van intramusculaire corticosteroïden (eenmalig
betamethason 7 mg of triamcinolonacetonide
60 mg) en orale corticosteroïden (startdosis van
30-50 mg prednison, in zeven tot tien dagen
afgebouwd) [Alloway 1993; Groff 1990; Werlen
1996]. Een groot bezwaar is dat deze onderzoe-
ken bij kleine of ongecontroleerde groepen zijn
uitgevoerd.
Conclusie: Hoewel de wetenschappelijk onder-
bouwing miniem is, staat de effectiviteit van
intra-articulaire corticosteroïden bij jichtartritis
niet ter discussie en lijkt het overeen te komen
met het effect bij andere synoviale ontstekingen,
zoals bij reumatoïde artritis, artrose en schouder-
klachten [Conaghan 1994; Emmerson 1996; Gray
1981; Jacobs 1996; Schumacher 1996].
Noot 26
Urinezuurverlagende medicatie
Verrassend genoeg zijn er nauwelijks (lang-
lopende) klinische trials naar het effect van
urinezuurverlagende medicatie [Sutaria 2006].
Voor zover ze er wél zijn wordt de concentratie
van het serumurinezuur meestal als (surrogaat-)
uitkomstmaat gebruikt [Becker 2005; Perez-Ruiz
1998; Reinders 2008a; Reinders 2008b]. Refere-
rend aan retrospectief observationeel onderzoek
waarbij de jichtincidentie bestudeerd werd bij
verschillende urinezuurconcentraties [Campion
1987] veronderstelt men dat een medicamenteus
verlaagd serumurinezuur automatisch ook een
lagere aanvalskans betekent. Eenduidig is dit
allemaal niet. Uit een aantal onderzoeken valt af
te leiden dat met benzbromaron uiteindelijk een
lagere urinezuurspiegel bereikt wordt dan met
allopurinol [Perez-Ruiz 2002; Reinders 2008a],
maar ook dat deze middelen zich daarbij niet
onderscheiden wat betreft de aanvalsreductie.
Met allopurinol is wereldwijd de meeste ervaring
opgedaan. Benzbromaron heeft in Nederland een
beperkte indicatie, nadat het eerder van de markt
werd gehaald in verband mogelijke gezondheids-
risico’s. Benzbromaron mag alleen voorgeschre-
ven worden bij contra-indicatie, overgevoeligheid
of intolerantie voor allopurinol of als met allopu-
rinol een onvoldoende urinezuurdaling bewerk-
stelligd kan worden.
Aanwezigheid van tophi wordt algemeen
beschouwd als een indicatie voor urinezuurver-
lagende medicatie. Tophi worden kleiner met
een 0,5 tot 1,5 mm per maand (dit gaat sneller
naarmate de urinezuurspiegel sneller daalt) en
ze verdwijnen na een behandeling van 1 tot 2
450
H&W 09 09.indb 450
jaar, zo blijkt uit een prospectief observationeel
niet-gerandomiseerd onderzoek. Allopurinol en
benzbromaron zouden in deze niet voor elkaar
onderdoen mits met het middel een optimale
urinezuurspiegel bereikt wordt. Met benzbroma-
ron wordt die spiegel meestal wel sneller gehaald
[Perez-Ruiz 2002].
Er zijn argumenten voor en tegen het gebruik
van serumurinezuurverlagende middelen. Ze
moeten in principe levenslang gebruikt worden.
Het behandeldoel van urinezuurverlaging is
het oplossen van uraatkristallen of het voorko-
men van kristalnieuwvorming [Zhang 2006a],
waarmee tophusvorming, gewrichtschade en
nierstenen voorkomen moeten worden. Ook
moeten jichtrecidieven erdoor verminderen of
niet meer optreden. Het niet meer optreden van
jichtrecidieven lukt overigens niet vaak, onaf-
hankelijk van welke behandeling dan ook. Dit is
niet alleen het geval bij onvoldoende verlaagde
urinezuurspiegels, maar ook in bijna een kwart
van de gevallen waarin de spiegels wél adequaat
verlaagd worden [Sarawate 2006]. Houd rekening
met (ernstige) bijwerkingen zoals allergische
huidreacties, maag-darmstoornissen, lever-
functiestoornissen en leverschade. Deze treden
met name op na langdurig gebruik, en ook door
interacties met andere geneesmiddelen. Met
300 mg allopurinol per dag (zo nodig opgevoerd
tot 600 mg per dag) wordt in 85% van de geval-
len een urinezuurspiegel bereikt van minder of
gelijk aan 0,36 mmol/l na ca. vijf maanden. Voor
benzbromaron zou dit in 87% van de gevallen zo
zijn. Minder dan 0,30 mmol/l wordt binnen twee
maanden gehaald door 26% van de patiënten
met een allopurinoldosis van maximaal 300 mg
en door 52% bij een dagelijkse dosis van 100 mg
benzbromaron. Na opvoeren van de respectieve-
lijke doses tot dagelijks 600 mg en 200 mg berei-
ken patiënten serumurinezuurconcentraties van
0,27 en 0,28 mmol/l. Een en ander blijkt uit een
recent,klein gerandomiseerd gecontroleerd open-
label-onderzoek in de Nederlandse tweede lijn
waarbij men gebruik maakte van patiënten met
een na identificatie van uraatkristallen gestelde
jichtdiagnose [Reinders 2008a]. De auteurs van
dit onderzoek erkennen dat hun uitkomstmaat
(concentratieverlaging van het serumurinezuur)
in feite surrogaat is, maar beschouwen het toch
als een belangrijke parameter voor de klinische
praktijk, hetgeen door anderen bevestigd wordt
[Zhang 2006a].
Conclusie: Er is nog weinig klinisch relevante
evidence voor het gebruik van urinezuurverla-
gende medicatie. Toch adviseert de standaard
overeenkomstig de algemene medische praktijk
urinezuurverlagende medicatie voor te schrijven
wanneer de aanvalsfrequentie voor de patiënt
onaanvaardbaar is (meer dan 3 keer per jaar is
hierbij een uitgangspunt) of wanneer de huisarts
één of meerdere tophi heeft vastgesteld. Con-
form de in Nederland geldende beperkte indica-
tie voor benzbromaron geldt allopurinol als een
verantwoord eerste keus middel.
Noot 27
CVR en reumatoïde artritis
Het gestandaardiseerde sterftecijfer van reuma-
toïde artritis is verhoogd en loopt uiteen van 0,87
tot 3,08. Het gemiddelde gestandaardiseerde
sterftecijfer van reumatoïde artritis is 1,7 [Ward
2001]. Verscheidene onderzoeken schrijven dit
verhoogde sterftecijfer toe aan een verhoogde
sterfte aan hart- en vaatziekten en dan met name
aan coronaire hartziekten [Levy 2008; Maradit-
Kremers 2005b; Maradit-Kremers 2005a; Solo-
mon 2003]. Recent onderzoek uit Nederland laat
een OR voor de prevalentie van hart- en vaatziek-
ten bij reumatoïde artritis patiënten zien van 2,7
(95%-BI: 1,2-5,9) [Van Halm 2008].
Het is onbekend welke factoren bijdragen aan
de verhoogde prevalentie van hart- en vaatziek-
ten bij patiënten met reumatoïde artritis. Een
verhoogd voorkomen van bekende cardiovascu-
laire risicofactoren zoals hypertensie, diabetes,
dyslipidemie of een verhoogde BMI lijken deze
52(9) augustus 2009
verhoogde prevalentie onvoldoende te kunnen
verklaren [Crowson 2005; Van Doornum 2002].
Anderzijds wordt verondersteld dat bij chroni-
sche ziekten zoals reumatoïde artritis niet gere-
lateerde aandoeningen niet afdoende worden
behandeld [Boers 2004]. Ten slotte is de rol van
het chronische ontstekingsproces van reuma-
toïde artritis bij het verhoogde cardiovasculaire
risico nog volop in onderzoek [Ross 1999; Sattar
2003].
Noot 28
DMARD’s
Bij de behandeling van reumatoïde artritis moet
belang worden gehecht aan vroegbehandeling
enerzijds en combinatietherapie anderzijds. In
meerdere onderzoeken bij patiënten met reu-
matoïde artritis is aangetoond dat de effecten
van DMARD’s het best zijn bij zo vroeg mogelijk
inzetten van de behandeling [Lard 2001; Nell
2004]. De strategie bij de behandeling van reu-
matoïde artritis bestaat van oudsher uit NSAID’s
en al snel een DMARD, meestal in monotherapie.
Klinisch en radiologisch zijn de resultaten echter
beter als vroeg corticosteroïden worden gegeven
naast methotrexaat [Boers 1997; Goekoop-
Ruiterman 2005; Landewe 2002]. De effecten
van mono- versus combinatietherapie zijn als
eerste bestudeerd in het Combinatietherapie bij
Reumatoïde Artritis’ (COBRA) onderzoek. Hierbij
werd een step-down-overbruggingstherapie,
bestaande uit hoge doses prednisolon met een
lage dosering methotrexaat en sulfasalazine
vergeleken met sulfasalazine als monotherapie.
Aangetoond werd dat de combinatietherapie sig-
nificant betere effecten had op de ziekteactiviteit.
In de praktijk wordt deze therapie echter weinig
ingezet vanwege de complexiteit van de dosering
[Boers 1997]. Vervolgens volgde in 2005 het BeSt-
onderzoek, waarin diverse strategieën met elkaar
werden vergeleken. Het betreft een gerandomi-
seerd klinisch multicentrum onderzoek waarin
508 patiënten met reumatoïde artritis werden
geïncludeerd en gerandomiseerd werden over
vier behandelstrategieën: groep 1 kreeg sequen-
tiële monotherapie met een klassieke DMARD,
groep 2 kreeg een step-up-combinatietherapie,
groep 3 kreeg initieel combinatietherapie met
een afbouwschema voor prednison en groep
4 kreeg initieel een combinatietherapie van
methotrexaat met infliximab. Elke drie maanden
werd de medicamenteuze therapie aangepast
met als doel een lage ziekteactiviteit te bereiken.
De initiële behandeling met prednison (groep
3) of infliximab (groep 4) resulteerde in sneller
functioneel herstel dan sequentiële monothe-
rapie (groep 1) of step-up-combinatietherapie
(groep 2) en ook na een jaar waren de resultaten
in groep 3 en 4 beter [Goekoop-Ruiterman 2005].
Conclusie: Reumatoïde artritis met DMARD’s
wordt het best behandeld met een strategie die
streeft naar snelle significante vermindering van
de ziekteactiviteit, bij voorkeur naar complete
remissie. Mits er geen contra-indicaties gelden,
is de DMARD methotrexaat meestal de eerste
keuze, eventueel in combinatie met een over-
bruggingsschema met glucocorticoïden.
Noot 29
NSAID’s bij reumatoïde artritis
Het is aangetoond dat NSAID’s bij patiënten met
reumatoïde artritis effectief zijn ter vermindering
van de klachten van pijn en stijfheid. Klinisch
relevante verschillen in effectiviteit tussen
diverse NSAID’s onderling zijn niet aangetoond.
De klinisch meest relevante bijwerkingen van
NSAID’s betreffen maagschade, en cardiovascu-
laire en renale bijwerkingen. Het is aangetoond
dat de COX-2-selectieve NSAID’s veiliger zijn
voor de maag dan de niet-selectieve NSAID’s
[Deeks 2002; Garner 2002], maar niet veiliger dan
de combinatie niet-selectief NSAID met proton-
pompremmer (zie FTR Pijnbestrijding).
Noot 30
Indeling/soorten en bijwerkingen DMARD’s
Huisarts & Wetenschap
31-07-2009 11:33:26
 NHG-Standaard M90

De tweedelijns antireumatica en specifieke
DMARD’s per hoofdgroep zijn:
– Glucocorticoïden: predniso(lo)n, methylpred-
nisolon-infuus.
– Conventionele DMARD’s: methotrexaat, leflu-
nomide, sulfasalazine, azathioprine, hydro-
chloroquine, goud, penicillamine.
– Biologicals:
• anti-TNF-alfa middelen: etanercept, adali-
mumab, infliximab;
• interleukine-1-remmer: L1-RA (anakinra);
• B-celremmer anti-CD20 (rituximab);
• T-celactivatieremmer: anti-CTLA4 (abata-
cept).
Noot 31
TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen en
tuberculose
Gebruik van DMARD’s geeft een vergrote kans op
infecties in het algemeen door immunosuppres-
sie. Meer specifiek kunnen TNF-alfa-blokkerende
geneesmiddelen reactivering veroorzaken van
latente of inactieve tuberculose. Alle patiënten
die kandidaat zijn voor een dergelijke behande-
ling moeten daarom door de reumatoloog wor-
den gescreend. De reumatoloog kan de kans op
reactivatie van latente of inactieve tuberculose
reduceren door profylactische behandeling met
tuberculostatica, en kan actieve tuberculose
voorafgaande aan de TNF-alfa blokkerende thera-
pie opsporen en behandelen.
Noot 32
Controles bij methotrexaat
De adviezen met betrekking tot de controles
bij methotrexaatgebruik zijn gebaseerd op de
CBO-richtlijn Diagnostiek en behandeling van
Tabel bij noot 30 Meest voorkomende bijwerkingen van veel gebruikte DMARD’s
Sulfasalazine Maag-darmklachten, hoofdpijn, depressieve gevoelens, huiduitslag,
leukopenie, agranulocytose, leverfunctiestoornissen
Methotrexaat Maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, pneumonitis,
leverfunctiestoornissen, stomatitis, subcutane noduli
Leflunomide Maag-darmklachten, leverfunctiestoornissen, leukopenie, hypertensie
Etanercept, infliximab Verhoogde kans op reactivatie van latente of inactieve tuberculose;
onduidelijk of de kans op infecties en (op langere termijn) maligniteiten
verhoogd is
Goud, d-penicillamine Maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, proteïnurie, stomatitis,
dermatitis
(Hydroxy)chloroquine Retina-afwijkingen bij langdurig hoge dosering, zonlichtintolerantie
Azathioprine Maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie, griepachtig beeld,
leverfunctiestoornissen
Ciclosporine Nierfunctieverlies, hypertensie, hypertrichose, tandvleeshypertrofie
Anakinra Reactie op de injectieplaats, hoofdpijn, neutropenie, ernstige infecties
Rituximab Acute infusiereacties (jeuk, koorts, koude rillingen), asthenie,
buikpijn, dyspepsie, hypercholesterolemie, artralgie, myalgie,
spierspasmen, artrose, paresthesie, migraine, allergische en andere
overgevoeligheidsreacties
Abatacept Hoofdpijn, infecties van de lagere luchtwegen, urineweginfecties, herpes
simplex, herpes zoster, rhinitis, hoest, buikpijn, diarree, misselijkheid,
dyspepsie, huiduitslag, hypertensie, blozen, vermoeidheid, astenie,
duizeligheid, leverfunctiestoornissen
Reumatoïde Artritis [Kwaliteitsinstituut voor de fysiotherapeutische behandelingen (apparatieve
Gezondheidszorg CBO 2009]. behandeling met elektrische, elektromagnetische,
mechanische of thermische energie, balneothe-
Noot 33 rapie, massage, passief bewegen van gewrichten
Oefentherapie bij reumatoïde artritis kunnen op basis van de beschikbare evidence
Een combinatie van oefentherapie (hoog intensief niet expliciet aanbevolen worden. Meestal zal de
oefenprogramma) en educatie kan bij patiënten reumatoloog de patiënt reeds verwezen hebben
met reumatoïde artritis op basis van de beschik- naar een fysiotherapeut of oefentherapeut [De
bare evidence worden aanbevolen. Alle andere Jong 2003; Hurkmans 2008].

Literatuurlijst Br J Clin Pharmacol 1988;26:488-9. Brook A, Corbett M. Radiographic changes in

Bij verwijzingen naar NHG-producten:
zie www.nhg.org
Abbott RD, Brand FN, Kannel WB, Castelli WP.
Gout and coronary heart disease: the Fram-
ingham Study. J Clin Epidemiol 1988;41:237-
42.
Agarwal AK. Gout and pseudogout. Prim Care
1993;20:839-55.
Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, McCredie M,
Brooks PM, Jones M. Does colchicine work?
The results of the first controlled study in
acute gout. Aust N Z J Med 1987;17:301-4.
Aho K, Heliovaara M. Risk factors for rheumatoid
arthritis. Ann Med 2004;36:242-51.
Alamanos Y, Drosos AA. Epidemiology of adult
rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev
2005;4:130-6.
Alloway JA, Moriarty MJ, Hoogland YT, Nashel DJ.
Comparison of triamcinolone acetonide with
indomethacin in the treatment of acute gouty
arthritis. J Rheumatol 1993;20:111-3.
Andersson HI, Leden I. Increased serum uric
acid--a marker of non-gouty widespread
pain? A study of female patients with inflam-
matory and non-inflammatory pain. Scand J
Rheumatol 2006;35:261-7.
Anker SD, Doehner W, Rauchhaus M, Sharma
R, Francis D, Knosalla C, et al. Uric acid and
survival in chronic heart failure: validation
and application in metabolic, functional,
and hemodynamic staging. Circulation
2003;107:1991-7.
Anonymus. Colchicine onofficieel geregistreerd.
Gebu 1999;33:36.
Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane
DJ, Fries JF, Cooper NS, et al. The American
Rheumatism Association 1987 revised criteria
for the classification of rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
Arnold MH, Preston SJ, Buchanan WW. Compari-
son of the natural history of untreated acute
gouty arthritis vs acute gouty arthritis treated
with non-steroidal-anti-inflammatory drugs.
Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and
predictive value of anti-cyclic citrullinated
protein antibodies in rheumatoid arthritis: a
systematic literature review. Ann Rheum Dis
2006;65:845-51.
Bacquelaine D, Badr G, Bartsch P et al. Handboek
der technische handelingen in de algemene
geneeskunde: De Nieuwe Huisartsen. 1991.
Bampton JL, Cawston TE, Kyle MV, Hazleman BL.
Measurement of rheumatoid factors by an
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)
and comparison with other methods. Ann
Rheum Dis 1985;44:13-9.
Becker MA, Schumacher HR, Jr., Wortmann RL,
MacDonald PA, Palo WA, Eustace D, et al.
Febuxostat, a novel nonpurine selective
inhibitor of xanthine oxidase: a twenty-
eight-day, multicenter, phase II, randomized,
double-blind, placebo-controlled, dose-
response clinical trial examining safety
and efficacy in patients with gout. Arthritis
Rheum 2005;52:916-23.
Berglund J, Eitrem R, Ornstein K, Lindberg A,
Ringer A, Elmrud H, et al. An epidemiologic
study of Lyme disease in southern Sweden. N
Engl J Med 1995;333:1319-27.
Beutler A, Schumacher HR, Jr. Gout and ‘pseu-
dogout’. When are arthritic symptoms
caused by crystal deposition? Postgrad Med
1994;95:103-6.
Bijlsma JWJ, Voorn ThB. Reumatologie. Houten/
Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 2000.
Boers M, Verhoeven AC, Markusse HM, Van de
Laar MA, Westhovens R, Van Denderen JC,
et al. Randomised comparison of combined
step-down prednisolone, methotrexate
and sulphasalazine with sulphasalazine
alone in early rheumatoid arthritis. Lancet
1997;350:309-18.
Boers M, Dijkmans B, Gabriel S, Maradit-Kremers
H, O’Dell J, Pincus T. Making an impact on
mortality in rheumatoid arthritis: targeting
cardiovascular comorbidity. Arthritis Rheum
2004;50:1734-9.
early rheumatoid disease. Ann Rheum Dis
1977;36:71-3.
Bull BS, Westengard JC, Farr M, Bacon PA, Meyer
PJ, Stuart J. Efficacy of tests used to monitor
rheumatoid arthritis. Lancet 1989;2:965-7.
Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asympto-
matic hyperuricemia. Risks and consequenc-
es in the Normative Aging Study. Am J Med
1987;82:421-6.
Chen SY, Chen CL, Shen ML, Kamatani N.
Clinical features of familial gout and effects
of probable genetic association between
gout and its related disorders. Metabolism
2001;50:1203-7.
Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W,
Curhan G. Alcohol intake and risk of incident
gout in men: a prospective study. Lancet
2004;363:1277-81.
Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose con-
sumption, and the risk of gout in men: pro-
spective cohort study. BMJ 2008;336:309-12.
Commissie Aanvullende Diagnostiek. Diagnos-
tisch Kompas 2006. Amstelveen: College voor
zorgverzekeringen, 2006.
Conaghan PG, Day RO. Risks and benefits of
drugs used in the management and preven-
tion of gout. Drug Saf 1994;11:252-8.
Crowson CS, Nicola PJ, Kremers HM, O’Fallon
WM, Therneau TM, Jacobsen SJ, et al. How
much of the increased incidence of heart
failure in rheumatoid arthritis is attributable
to traditional cardiovascular risk factors and
ischemic heart disease? Arthritis Rheum
2005;52:3039-44.
De Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon
HM, Jansen A, Ronday KH, et al. Is a long-
term high-intensity exercise program effective
and safe in patients with rheumatoid arthri-
tis? Results of a randomized controlled trial.
Arthritis Rheum 2003;48:2415-24.
De Vries N. Genetic aspects of rheumatoid
arthritis. Nijmegen: Katholieke Universiteit
Nijmegen, 2001.
Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy, toler-

Huisarts & Wetenschap 52(9) augustus 2009 451

H&W 09 09.indb 451 31-07-2009 11:33:27

 NHG-Standaard M90
ability, and upper gastrointestinal safety
of celecoxib for treatment of osteoarthri-
tis and rheumatoid arthritis: systematic
review of randomised controlled trials. BMJ
2002;325:619.
Dieppe P, Swan A. Identification of crystals in
synovial fluid. Ann Rheum Dis 1999;58:261-3.
Drenth JP, Van der Meer JW. The inflammasome-
-a linebacker of innate defense. N Engl J Med
2006;355:730-2.
Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR,
Schiff MH, Smolen JS. Early referral recom-
mendation for newly diagnosed rheumatoid
arthritis: evidence based development of a
clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.
Emmerson BT. The management of gout. N Engl
J Med 1996;334:445-51.
Felson DT, Anderson JJ, Naimark A, Kannel W,
Meenan RF. The prevalence of chondrocalci-
nosis in the elderly and its association with
knee osteoarthritis: the Framingham Study. J
Rheumatol 1989;16:1241-5.
Gao IK, Haas-Wohrle A, Mueller KG, Lorenz HM,
Fiehn C. Determination of anti-CCP antibod-
ies in patients with suspected rheumatoid
arthritis: does it help to predict the diagnosis
before referral to a rheumatologist? Ann
Rheum Dis 2005;64:1516-7.
Garner S, Fidan D, Frankish R, Judd M, Shea
B, Towheed T, et al. Celecoxib for rheuma-
toid arthritis. Cochrane Database Syst Rev
2002;CD003831.
Gast LF, Cats A. Geneesmiddelen tegen jicht.
Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:1827-31.
Geneesmiddel Informatie Centrum. Informa-
torium medicamentorum 2008. Den Haag:
KNMP/WINAp, 2008.
German DC, Holmes EW. Hyperuricemia and
gout. Med Clin North Am 1986;70:419-36.
Girelli F, Foschi FG, Bedeschi E, Calderoni V,
Stefanini GF, Martinelli MG. Is Anti Cyclic cit-
rullinated peptide a useful laboratory test for
the diagnosis of rheumatoid arthritis? Allerg
Immunol (Paris) 2004;36:127-30.
Goekoop-Ruiterman YPM, De Vries-Bouwstra
JK, Allaart CF, Van Zeben D, Kerstens PJSM,
Hazes JMW, et al. Clinical and radiographic
outcomes of four different treatment strate-
gies in patients with early rheumatoid arthri-
tis (the BeSt study): a randomized, controlled
trial. Arthritis Rheum 2005;52:3381-90.
Gray RG, Tenenbaum J, Gottlieb NL. Local
corticosteroid injection treatment in rheu-
matic disorders. Semin Arthritis Rheum
1981;10:231-54.
Groff GD, Franck WA, Raddatz DA. Systemic
steroid therapy for acute gout: a clinical trial
and review of the literature. Semin Arthritis
Rheum 1990;19:329-36.
Huang HY, Appel LJ, Choi MJ, Gelber AC, Charle-
ston J, Norkus EP, et al. The effects of vitamin
C supplementation on serum concentrations
of uric acid: results of a randomized control-
led trial. Arthritis Rheum 2005;52:1843-7.
Hurkmans E, Van der Giesen F, Bloo H. KNGF-
richtlijn Reumatoïde Artritis. Ned Tijdschr
Fysiotherapie 2008;118:1-36.
Jacobs JW, Bijlsma JW. Calciumpyrofosfaat-
artropathie: meer dan chondrocalcinose
en pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd
1992;136:119-22.
Jacobs JW, Bijlsma JW. Jicht: de huidige visie op
ontstaan, diagnostiek en therapie. Ned Tijd-
schr Geneeskd 1996;140:187-91.
Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Janssen M, Van
den Hoogen HJ, Verbeek AL. Jicht niet uitge-
lokt door diuretica in een patiënt-controleon-
derzoek in de huisartspraktijk. Ned Tijdschr
Geneeskd 2007;151:472-7.
Janssens HJ, Van de Lisdonk EH, Bor H, Van den
Hoogen HJ, Janssen M. Gout, just a nasty
event or a cardiovascular signal? A study
from primary care. Fam Pract 2003a;20:413-6.
Janssens HJ, Janssen M, Van de Lisdonk EH, Van
Riel PL, Van Weel C. Use of oral prednisolone
or naproxen for the treatment of gout arthri-
452
H&W 09 09.indb 452
tis: a double-blind, randomised equivalence
trial. Lancet 2008a;371:1854-60.
Janssens HJ, Lucassen PL, Van de Laar FA, Jans-
sen M, Van de Lisdonk EH. Systemic corti-
costeroids for acute gout. Cochrane Database
Syst Rev 2008b;CD005521.
Janssens PMW, De Abreu RA, Hamel BCJ. Een
patiënt met verhoogd urinezuur en een
geslachtsgebonden overervende ziekte. Ned
Tijdschr Klin Chem Labgeneesk 2003b;28:370-
5.
Joseph J, McGrath H. Gout or ‘pseudogout’: how
to differentiate crystal-induced arthropathies.
Geriatrics 1995;50:33-9.
Krishnan E, Baker JF, Furst DE, Schumacher HR.
Gout and the risk of acute myocardial infarc-
tion. Arthritis Rheum 2006;54:2688-96.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CBO. Richtlijn Lyme-borreliose. Alphen a/d
Rijn: Van Zuiden Communications, 2004.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CBO. Diagnostiek en behandeling van reu-
matoïde artritis. Alphen aan den Rijn: Van
Zuiden Communications, 2009.
Landewe RB, Boers M, Verhoeven AC, Westho-
vens R, Van de Laar MA, Markusse HM, et al.
COBRA combination therapy in patients with
early rheumatoid arthritis: long-term struc-
tural benefits of a brief intervention. Arthritis
Rheum 2002;46:347-56.
Lard LR, Visser H, Speyer I, Van der Horst-
Bruinsma IE, Zwinderman AH, Breedveld
FC, et al. Early versus delayed treatment in
patients with recent-onset rheumatoid arthri-
tis: comparison of two cohorts who received
different treatment strategies. Am J Med
2001;111:446-51.
Levinson DJ, Becker MA. Clinical gout and the
pathogenesis of hyperuricemia. In: McCarty
DJ, Koopman WJ, editors. Arthritis and allied
conditions. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.
Levy L, Fautrel B, Barnetche T, Schaeverbeke T.
Incidence and risk of fatal myocardial infarc-
tion and stroke events in rheumatoid arthritis
patients. A systematic review of the litera-
ture. Clin Exp Rheumatol 2008;26:673-9.
Li-Yu J, Clayburne G, Sieck M, Beutler A, Rull M,
Eisner E, et al. Treatment of chronic gout.
Can we determine when urate stores are
depleted enough to prevent attacks of gout? J
Rheumatol 2001;28:577-80.
Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH.
Comparison of oral prednisolone/parace-
tamol and oral indomethacin/paracetamol
combination therapy in the treatment of
acute goutlike arthritis: a double-blind, ran-
domized, controlled trial. Ann Emerg Med
2007;49:670-7.
Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, Ball-
man KV, Roger VL, Jacobsen SJ, et al. Incre-
ased unrecognized coronary heart disease
and sudden deaths in rheumatoid arthritis:
a population-based cohort study. Arthritis
Rheum 2005a;52:402-11.
Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ball-
man KV, Gabriel SE. Cardiovascular death
in rheumatoid arthritis: a population-based
study. Arthritis Rheum 2005b;52:722-32.
Martinon F, Glimcher LH. Gout: new insights into
an old disease. J Clin Invest 2006;116:2073-5.
Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uff-
mann M, Smolen JS. Benefit of very early
referral and very early therapy with disease-
modifying anti-rheumatic drugs in patients
with early rheumatoid arthritis. Rheumato-
logy (Oxford) 2004;43:906-14.
Nesher G, Moore TL. Clinical presentation and
treatment of arthritis in the aged. Clin Geriatr
Med 1994;10:659-75.
Pascual E, Perdiguero M. Gout, diuretics and the
kidney. Ann Rheum Dis 2006;65:981-2.
Perez-Ruiz F, Calabozo M, Pijoan JI, Herrero-
Beites AM, Ruibal A. Effect of urate-lowering
therapy on the velocity of size reduction
of tophi in chronic gout. Arthritis Rheum
2002;47:356-60.
52(9) augustus 2009
Perez-Ruiz F, Alonso-Ruiz A, Calabozo M, Herre-
ro-Beites A, Garcia-Erauskin G, Ruiz-Lucea E.
Efficacy of allopurinol and benzbromarone
for the control of hyperuricaemia. A patho-
genic approach to the treatment of primary
chronic gout. Ann Rheum Dis 1998;57:545-9.
Peters RH, Rasker JJ, Jacobs JW, Prevo RL,
Karthaus RP. Bacterial arthritis in a district
hospital. Clin Rheumatol 1992;11:351-5.
Petersel D, Schlesinger N. Treatment of acute
gout in hospitalized patients. J Rheumatol
2007;34:1566-8.
Pincus T, Callahan LF, Brooks RH, Fuchs HA,
Olsen NJ, Kaye JJ. Self-report questionnaire
scores in rheumatoid arthritis compared with
traditional physical, radiographic, and labora-
tory measures. Ann Intern Med 1989;110:259-
66.
Pop P. Waarde van aanvullend onderzoek in de
huisartspraktijk. Tijdschr Huisartsgeneesk
1996;13:411-20.
Regan-Smith MG, O’Connor GT, Kwoh CK, Brown
LA, Olmstead EM, Burnett JB. Lack of cor-
relation between the Steinbrocker staging of
hand radiographs and the functional health
status of individuals with rheumatoid arthri-
tis. Arthritis Rheum 1989;32:128-33.
Reinders MK, Haagsma C, Jansen TL, Van Roon
EN, Delsing J, Van de Laar MA, et al. A ran-
domised controlled trial on the efficacy and
tolerability with dose-escalation of allopuri-
nol 300-600 mg/day versus benzbromarone
100-200 mg/day in patients with gout. Ann
Rheum Dis 2008a.
Reinders MK, Van Roon EN, Jansen TL, Delsing
J, Griep EN, Hoekstra M, et al. Efficacy and
tolerability of urate lowering drugs in gout: a
randomised controlled trial of benzbromar-
one versus probenecid after failure of allopu-
rinol. Ann Rheum Dis 2008b.
Rigby AS, Wood PH. Serum uric acid levels and
gout: what does this herald for the popula-
tion? Clin Exp Rheumatol 1994;12:395-400.
Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory dis-
ease. N Engl J Med 1999;340:115-26.
Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W,
Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and
gout flares: analysis from managed care data.
J Clin Rheumatol 2006;12:61-5.
Sattar N, McCarey DW, Capell H, McInnes IB.
Explaining how “high-grade” systemic inflam-
mation accelerates vascular risk in rheuma-
toid arthritis. Circulation 2003;108:2957-63.
Savolainen E, Kaipiainen-Seppanen O, Kroger L,
Luosujarvi R. Total incidence and distribution
of inflammatory joint diseases in a defined
population: results from the Kuopio 2000
arthritis survey. J Rheumatol 2003;30:2460-8.
Schumacher HR. Crystal-induced arthritis: an
overview. Am J Med 1996;100:46S-52S.
Schumacher HR, Jr., Boice JA, Daikh DI, Muk-
hopadhyay S, Malmstrom K, Ng J, et al.
Randomised double blind trial of etoricoxib
and indometacin in treatment of acute gouty
arthritis. BMJ 2002;324:1488-92.
Schweitz MC, Nashel DJ, Alepa FP. Ibuprofen in
the treatment of acute gouty arthritis. JAMA
1978;239:34-5.
Scott DL, Coulton BL, Popert AJ. Long term
progression of joint damage in rheumatoid
arthritis. Ann Rheum Dis 1986;45:373-8.
Shmerling RH, Delbanco TL. The rheumatoid fac-
tor: an analysis of clinical utility. Am J Med
1991;91:528-34.
Soderlin MK, Borjesson O, Kautiainen H, Skogh
T, Leirisalo-Repo M. Annual incidence of
inflammatory joint diseases in a population
based study in southern Sweden. Ann Rheum
Dis 2002;61:911-5.
Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio
CC, Mandl LA, Manson JE, et al. Cardiovascu-
lar morbidity and mortality in women diag-
nosed with rheumatoid arthritis. Circulation
2003;107:1303-7.
Steere AC, Schoen RT, Taylor E. The clinical
evolution of Lyme arthritis. Ann Intern Med
Huisarts & Wetenschap
31-07-2009 11:33:27
 NHG-Standaard M90
1987;107:725-31.
Sutaria S, Katbamna R, Underwood M. Effective-
ness of interventions for the treatment of
acute and prevention of recurrent gout--a
systematic review. Rheumatology (Oxford)
2006;45:1422-31.
Svendsen AJ, Holm NV, Kyvik K, Petersen PH,
Junker P. Relative importance of genetic
effects in rheumatoid arthritis: historical
cohort study of Danish nationwide twin
population. BMJ 2002;324:264-6.
Tarng DC, Lin HY, Shyong ML, Wang JS, Yang WC,
Huang TP. Renal function in gout patients.
Am J Nephrol 1995;15:31-7.
Vallbracht I, Rieber J, Oppermann M, Forger F,
Siebert U, Helmke K. Diagnostic and clini-
cal value of anti-cyclic citrullinated peptide
antibodies compared with rheumatoid factor
isotypes in rheumatoid arthritis. Ann Rheum
Dis 2004;63:1079-84.
Van der Heijde DM, Van Riel PL, Van Rijswijk
MH, Van de Putte LB. Influence of prognostic
features on the final outcome in rheumatoid
arthritis: a review of the literature. Semin
Arthritis Rheum 1988;17:284-92.
Van der Heijde DM, Boers M. De waarde van
röntgenfoto’s bij reumatoïde artritis. Ned
Tijdschr Geneeskd 1997;141:1725-30.
Van der Horst-Bruinsma I, Speyer I, Visser H,
Breedveld FC, Hazes JM. Diagnosis and
course of early-onset arthritis: results of
a special early arthritis clinic compared
to routine patient care. Br J Rheumatol
1998;37:1084-8.
Van der Korst JK. Artritis op de schaal van Ritchie
oftewel: reumatologie als klinimetrie avant la
lettre. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:422-3.
Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Accelerated
atherosclerosis: an extraarticular feature
Herfsttijloos (Colchicum autumnale) is de basis voor het medicijn colchine, een medicament tegen jicht.
Huisarts & Wetenschap
H&W 09 09.indb 453
of rheumatoid arthritis? Arthritis Rheum
2002;46:862-73.
Van Gaalen FA, Linn-Rasker SP, Van Venrooij
WJ, De Jong BA, Breedveld FC, Verweij CL,
et al. Autoantibodies to cyclic citrullinated
peptides predict progression to rheumatoid
arthritis in patients with undifferentiated
arthritis: a prospective cohort study. Arthritis
Rheum 2004;50:709-15.
Van Halm V, Peters MJ, Voskuyl AE, Boers M,
Lems WF, Visser M, et al. Rheumatoid arthri-
tis versus diabetes as a risk factor for cardio-
vascular disease, a cross sectional study. The
CARRE Investigation. Ann Rheum Dis 2008.
Van Leeuwen MA, Van Rijswijk MH. Nieuwe crite-
ria van de American Rheumatism Association
voor de classificatie van reumatoïde artritis.
Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:420-2.
Von Essen R, Holtta AM, Pikkarainen R. Quality
control of synovial fluid crystal identification.
Ann Rheum Dis 1998;57:107-9.
Vossenaar ER, Van Venrooij WJ. Citrullinated
proteins: sparks that may ignite the fire
in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther
2004;6:107-11.
Wallace SL. Colchicine. Semin Arthritis Rheum
1974;3:369-81.
Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL,
McCarty DJ, Yu TF. Preliminary criteria for the
classification of the acute arthritis of primary
gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900.
Wallace SL, Singer JZ. Therapy in gout. Rheum
Dis Clin North Am 1988;14:441-57.
Wallace SL, Singer JZ, Duncan GJ, Wigley FM,
Kuncl RW. Renal function predicts colchicine
toxicity: guidelines for the prophylactic use of
colchicine in gout. J Rheumatol 1991;18:264-9.
Ward MM. Recent improvements in survival in
patients with rheumatoid arthritis: better
Rectificatie NHG-Standaard Varices (M30)
Er is een fout opgetreden in het volgnummer van de NHG-Standaard Varices.
In Huisarts en Wetenschap nummer 8 (2009) staat een onjuist volgnummer, namelijk M61.
Dit moet volgnummer M30 zijn. Excuses voor de eventuele verwarring die ontstaan is.
52(9) augustus 2009
outcomes or different study designs? Arthritis
Rheum 2001;44:1467-9.
Welsing PM, Van Gestel AM, Swinkels HL, Kie-
meney LA, Van Riel PL. The relationship
between disease activity, joint destruction,
and functional capacity over the course
of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum
2001;44:2009-17.
Werlen D, Gabay C, Vischer TL. Corticosteroid
therapy for the treatment of acute attacks of
crystal-induced arthritis: an effective alterna-
tive to nonsteroidal antiinflammatory drugs.
Rev Rhum Engl Ed 1996;63:248-54.
Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F,
Doherty M. Clinical features and outcome of
septic arthritis in a single UK Health District
1982-1991. Ann Rheum Dis 1999;58:214-9.
Wolfe F. Reumatoid arthritis. In: Bellamy N, edi-
tor. Prognosis in the rheumatic diseases. Dor-
drecht: Kluwer Academie Publishers, 1991.
Zeidler H, Merkesdal S, Hulsemann JL. Early
arthritis and rheumatoid arthritis in Germany.
Clin Exp Rheumatol 2003;21:S106-S112.
Zhang W, Doherty M, Pascual E, Bardin T, Bar-
skova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part I:
Diagnosis. Report of a task force of the
Standing Committee for International Clini-
cal Studies Including Therapeutics (ESCISIT).
Ann Rheum Dis 2006b;65:1301-11.
Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Bar-
skova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II:
Management. Report of a task force of the
EULAR Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutics
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2006a;65:1312-24.
Foto: Hein Janssens
453
31-07-2009 11:33:27