Baisoannew

Y HỌC
PHÁP Y
NỘI DUNG BÀI HỌC
 Chương 1 : Những vấn đề cơ bản pháp y

 Các dấu hiệu chết và ước lượng thời gian chết
ThS.BS Phan Văn Hiếu
 Chương 2 : Thương tích do dung khí
 Các thương tích do vật tày
 Các thương tích do vật sắc
 Chương 3 : Chấn thương và tai nạn
 Chấn thương sọ não
 Chết do điện
ThS.BS Lê Thị Thanh Phương
 Chương 4 : Các nguyên nhân gây ngạt
 Treo cổ
 Ngạt nước
 Chết trong đám cháy
 Chương 5 : Chết đột ngột
 Đột tử
 Chương 6 : Độc dược
 Vai trò của độc chất học
ThS.BS Đinh Nguyễn Thiên kim
Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 2

Chương 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CƠ BẢN
DẤU HIỆU CHẾT

ƯỚC LƯỢNG THỜI GIAN CHẾT
I.Tầm quan trọng :
Đánh giá thời gian chết tại hiện trường vụ án có 2 mục đích :
- Cung cấp cho cơ quan điều tra có được ý tưởng ban đầu về thời gian của vụ việc
- Để xác minh chứng cứ ngoại phạm
Thời gian sẽ cung cấp thông tin chỉ trong trường hợp mà thời gian từ lúc xảy ra vụ tấn công đến
lúc nạn nhân tử vong quá ngắn. Chỉ vài vụ việc là thời gian chết có vai trò là bằng chứng duy
nhất tại tòa khi kết luận nghi can có phạm tội hay không
Thời gian chết phải chính xác nhất có thể, nhưng quan trọng hơn là nó phải đáng tin cậy. Việc
kết hợp các phương pháp đánh giá thời gian chết khác nhau trên một vụ việc thường cho kết quả
khác nhau.
II.Các dấu hiệu chết sớm :
1.Phản ứng siêu sinh :
Sau ngưng tuần hoàn không hồi phục, chuyển hóa của mô chưa ngừng ngay do quá trình tạo
năng lượng vẫn xảy ra (chủ yếu là chuyển hóa yếm khí)
Khái niệm phản ứng siêu sinh là : những phản ứng của các mô khi bị kích thích sau chết, đặc
trưng cho từng loại mô và phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của một loại mô
Thời gian có phản ứng siêu sinh kéo dài hơn thời gian để mô có thể hồi phục sau hồi sức :
Hồi phục sau hồi sức Siêu sinh sau chết

Cơ vân 2-3 giờ 20 giờ
Cơ tim 3,5-4 phút 100 phút
Việc xác định phản ứng siêu sinh dựa vào cả thời kì hồi phục và không hồi phục. Trong giai
đoạn có sự phá hủy không hồi phục về cấu trúc và chức năng tăng dần, các kích thích ở giai đoạn
chết lâm sàng cần phải được quan sát cho đến khi các phản ứng thực sự không còn.
Phản ứng siêu sinh thường được xác định bằng :
- Các kích thích bằng điện hoặc cơ học

- Kích thích mống mắt bằng dược chất

2.Vết hoen tử thi :
Khái niêm vết hoen tử thi là :
- Tình trạng lắng đọng máu tại vùng thấp của cơ thể nơi không bị tì đè.
- Kết quả của tình trạng ngưng tim không hồi phục
- Thay đổi sau chết sớm nhất
Cơ chế hình thành :
- Ngưng tim  các rào cản về mặt cấu trúc, trương lực mô, áp suất của bề mặt bên dưới và
áp suất thủy tĩnh không còn  các dịch của cơ thể (khoang trong mạch và khoang gian tế
bào) sẽ bị ảnh hưởng bởi trọng lực  máu sẽ đi đến vùng thấp nhất trong hệ tuần hoàn
nơi không bị đè ép
Kirchhofrosen : những vùng màu hồng không đều trên mặt trong giai đoạn hấp hối do tình trạng
ứ máu khu trú.
Vết hoen có thể được nhìn thấy là do máu tích tụ trong các mao mạch. Giai đoạn sớm có thể nhìn
thấy dưới dạng những đám màu hồng nhỏ và nó đi xuống dần dần theo thời gian sau chết. Do
mất oxy nên màu hồng sẽ thay đồi dần sang màu hồng đậm hay xanh. Ở vùng có tình trạng ứ
máu nặng, có thể thấy xuất huyết dạng chấm ở dưới da do vỡ các mao mạch.
Các đặc điểm liên quan đến chẩn đoán và phân tích tội phạm không chỉ bao gồm vết hoen mà
còn màu sắc, sự phân bố, sự cố định hay chưa.

 Màu sắc :
- Ngộ độc CO và cyanua  màu hồng đậm
- Ngộ độc chất tạo MetHb (sắt II thành sắt III)  màu hơi nâu
- Hạ thân nhiệt (thiếu sự tách HbO2)  màu hồng tươi
- Chuyển cơ thể từ phòng lạnh qua phòng thường  vùng được làm ấm sẽ chuyển
sang màu xanh đậm và vùng chưa được làm ấm sẽ chuyển sang màu đỏ
Tím rìa đỏ
nguyên nhân do lạnh
 Vết hoen biến mất khi đè hoặc xoay chuyển tử thi

- Giai đoạn sớm : biến mất hoàn toàn khi đè ép
Nếu cơ thể được di chuyển sớm sau chết  vết hoen một số vùng sẽ thay đổi theo
vị trí mới
- Nếu cơ thể được di chuyển muộn sau chết  một số vết hoen thay đổi sang vị trí
mới, trong khi vết hoen cũ vẫn còn nhưng mờ hơn  Sự thay đổi vị trí vết hoen
theo trọng lực giảm dần tỉ lệ nghịch với thời gian sau chết
 Vết hoen cố định :

- Thời gian sau chết càng dài, khi dùng ngón cái đè, sự mất màu hoen sẽ giảm dần và
sẽ không mất màu khi hoen tử thi đã cố định

 Thời gian : không thể xác định chính xác thời gian
- Vết hoen :
 Xuất hiện : 30 phút – 2 giờ sau chết
 Xuất hiện đầy đủ và cố định : 8 – 12 giờ (nhiệt độ thường) hay 24 – 36 giờ
(nhiệt độ thấp)
- Cơ chế :
 Giai đoạn sớm : huyết tương thoát mạch làm nồng độ Hb trong lòng mạch
tăng cao do sự cô đặc và đông máu
 Giai đoạn muộn : tán huyết sẽ xảy ra, Hb thoát mạch ngấm vào mô xung
quanh
- Chấm xuất huyết hình thành sau vết hoen : 18 – 24 giờ (thối rữa)
- Treo cổ, chấm Tardieu : xuất hiện 2 – 4 giờ
Vết hoen
trong treo cổ
3.Co cứng tử thi :
Khái niệm co cứng tử thi là :
- Sự cứng cơ sau chết

Dấu Kirchhofrosen
- Thay đổi thứ hai sau chết
- Dấu hiệu của sự chết
Co cứng tử thi (có vết hoen) ≠ co cứng đông lạnh (không có vết hoen)
Thời gian : không thể xác định chính xác thời gian
- Xuất hiện : 2 – 4 giờ sau chết ở nhiệt độ khoảng 200C sau giai đoạn mềm tử thi ban đầu
- Hình thành đầy đủ : 6 – 12 giờ sau chết
- Biến mất : 24 – 36 giờ do hủy protein dưới tác dụng của sự tự ly giải và vi khuẩn
- Hiện tượng tái co cứng tử thi có thể xuất hiện nếu trước đó không đạt được sự cứng tử thi
hoàn toàn, kéo dài 6 – 8 giờ sau chết hoặc 12 giờ nếu nhiệt độ xung quanh thấp

Cơ chế : do cơ mất ATP
- 3 hệ thống chuyển hóa cung cấp ATP :

 Hệ phosphate : cung cấp năng lượng tối đa 10 – 15s
 Hệ glycogen – axit lactic : cung cấp năng lượng tối đa 30 – 40s
 Hệ chuyển hóa yếm khí : vô tận
- Ngưng tim không hồi phục, cơ sẽ mềm nhũn do mất trương lực
- Giai đoạn sớm sau chết : ATP tái tổng hợp do creatinin kinase trong cơ và đường phân
yếm khí
- ATP giảm còn 85% : sợi myosin và actin sẽ co lại gây co cơ
Sự tiến triển từng giai đoạn của co cứng tử thi được xác định bởi việc có thể di chuyển được các
khớp lúc cơ còn mềm và ghi nhận kháng lực qua sự cứng của nhiều khớp khác nhau
Quy luật Nysten : sự cứng tử thi không bắt đầu cùng lúc ở tât cả các cơ
- Hàm  thân  chi dưới  chi trên (đúng với tư thế chết nằm ngửa)
- Tuy nhiên nếu phân hủy glycogen mạnh ở chi dưới trước khi chết thì co cứng bắt đầu ở
đây trước
Sự cứng cơ không bắt đầu cùng lúc với sự cứng các sợi. Nếu đến giai đoạn các sợi bắt đầu co
cứng thì giai đoạn cứng tử thi đã kết thúc với các khớp đã có thể duỗi ra
Mềm cơ thứ phát có thể thấy vào ngày thứ 2 sau chết ở nhiệt độ thường. Với nhiệt độ âm sự co
cứng có thể kéo dài đến 2 tuần hoặc lâu hơn.
Sự tiến triển, khoảng thời gian tồn tại và biến mất của sự cứng tử thi tùy thuộc vào lượng
glycogen trong cơ tại thời điểm chết, nhiệt độ môi trường,…Người hoạt động thể lực mạnh hoặc
có cơn co giật trước chết hoặc bị điện giật thì co cứng sẽ xuất hiện sớm
Tất cả yếu tố của sự cứng tử thi đều phụ thuộc vào thời gian
Vết hoen và co cứng tử thi chỉ giúp đánh giá sơ bộ về thời gian chết.
4.Nguội lạnh tử thi :
Khái niệm : là tình trạng nhiệt độ cơ thể giảm dần sau chết
Nguyên nhân :
 Ngưng cung cấp cũng như ngưng tạo ra năng lượng

 Sự mất nhiệt qua 4 cơ chế : trong đó dẫn nhiệt và đối lưu là quan trọng nhất
- Dẫn nhiệt
- Đối lưu
- Phát xạ
- Bốc hơi

Tốc độ nguội lạnh phụ thuộc nhiều yếu tố :
 Tình trạng môi trường xung quanh

 Cân nặng, tỉ lệ khối cơ thể và vùng bề mặt
 Tư thế cơ thể khi chết
 Quần áo và những vật phủ trên tử thi
Có nhiều vị trí thăm dò nhiệt độ khác nhau , nhưng thực tế nhiệt độ trung tâm cơ thể : trực tràng
và não là có giá trị
Công thức ước lượng thời gian chết dựa vào nhiệt độ :
 Thời gian chết (giờ) = 370C – nhiệt độ hậu môn + 3

 Thời gian chết (giờ) = (98,60F – nhiệt độ trực tràng) : 1,5
5.Phương pháp xác định bằng hóa học :
Giá trị còn nhiều hạn chế trong thực tế do chủ yếu là đo lường sự thay đổi nồng độ các chất trong
dịch ngoại bào và kết quả thay đổi ở mỗi cá nhân rất khác biệt.
Quá trình phân hủy các chất theo thứ tự nhanh nhất : trong thủy tinh dịch > máu > dịch não tủy .
Nồng độ các chất trong tế bào = ngoại bào theo tứ tự nhanh nhất : trong máu > dịch não tủy >
thủy tinh dịch.
Thủy tinh dịch là loại dịch chính được sử dụng trong nghiên cứu vì 2 lý do :
- Giai đoạn sớm sau chết, những phương pháp khác nhau có thể được sử dụng
- Những thông tin thu được từ máu và dịch não tủy không thể dùng được sau ngày thứ hai.
Công thức của Sturner có độ tin cậy 95% và độ sai lệch là 9,5 giờ :
- PMI (giờ) = 7,14 x [ K+ ] – 39,1

- Sự tăng nồng độ K là thông số đáng tin cậy, có thể kéo dài từ 100 – 200 giờ sau chết cho
đến khi cân bằng giữa nội bào và ngoại bào
- Các yếu tố ảnh hưởng K trong thủy tinh dịch : nhiệt độ, bệnh mạn tính, tình trạng bí tiểu
6.Chất chứa trong dạ dày :
Để đánh giá thời gian chết cần phải biết lượng thức ăn còn lại trong dạ dày so với lượng thức ăn
trong bữa ăn cuối của nạn nhân và thời gian để thức ăn đi xuống. Vẫn có thể đánh giá được thời
điểm tử vong trong ngày mặc dù không biết được bữa ăn cuối cùng của nạn nhân là bữa nào.

II.Các dấu hiệu chết muộn :
1.Sự phân hủy : gồm 2 quá trình xảy ra song song
 Sự tự tiêu :
- Do tế bào vỡ phóng thích các men  tự tiêu xảy ra sớm ở tụy, dạ dày và gan
- Thay đổi tự tiêu tại chỗ của tụy thường thấy khi tử thiết
- Mềm hóa dạ dày và thường có thủng, xảy ra trong giai đoạn muộn của hôn mê và
một thời gian ngắn trước hoặc sau chết.
 Nguyên nhân có lẽ liên quan đến kích thích trung tâm điều nhiệt ở não.
 Hiện tượng này thường thấy ở đáy vị, khi nằm ngửa sẽ trào ngược thực
quản gây rò rỉ dịch vào khoang ngực trái, không nền nhầm dịch này là
chảy máu
 Thùy dưới phổi trái và thành ngực khi tiếp xúc dịch tiêu hóa sẽ chuyển
sang xám đậm, thậm chí đen và trở nên chắc và giống cao su do phản ứng
với các protein mô
 Sự thối rửa :
- Do hoạt động của vi khuẩn và vi sinh vật khác

- Phụ thuộc vào nhiệt độ môi trường và tình trạng sức khỏe trước đó : nhiệt độ cao,
nhiễm trùng, sốt… thối rửa nhanh hơn
- Khí được hình thành : CH4, CO2, hydrogen, NH3, H2S, mercaptan, các khí này có
thể gây cháy nổ
2.Hóa xác khô và hóa sáp :
 Hóa xác khô :

- Xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm thấp và độ thoáng cao.
- Da người chết dai, màu hơi nâu và có hình ảnh cứng giống da giấy.
- Da quanh móng tay, móng chân nhăn do bị khô làm người ta cho rằng móng tiếp
tục mọc sau chết.
 Hóa sáp :
- Xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm cao
- Đặc biệt liên quan đến mô dưới da của mặt, đầu chi, mông và vú phụ nữ.
- Quá trình hóa học của hiện tượng này bao gồm sự tạo nước và hủy hydrô của mô
mỡ.
- Mô mềm có màu trắng hơi xám, mềm, dạng mỡ, giống đất sét và đặc giống nhựa.

1 2
Hình 1 : Sự phân hủy
Hình 2, 3 : Xác hóa khô
Hình 4 : Xác hóa sáp “Soap Lady” tại bảo tàng lịch sử y học Mutter tại Philadelphia, Mỹ

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ :
1.Những trạng thái giống chết:

A. Hôn mê
B. Ngất
C. Vita minima
D. A+B đúng
E. A+B+C đúng
2.Nguội lạnh tử thi là một dấu hiệu giúp tiên lượng thời gian chết tương đối. Có nhiều vị trí thăm
dò nhiệt độ khác nhau nhưng vị trí nào có giá trị trên thực tế:
A. Nách
B. Da
C. Gan
D. Não
3.Vết hoen tử thi, ngoại trừ:
A. Là tính trạng lắng đọng máu ở vùng thấp cơ thể
B. Là kết quả của tình trạng ngưng tim không hồi phục
C. Là thay đổi sau chết sớm nhất
D. A+B đúng
E. A+B+C đúng
4.Thứ tự các cơ xuất hiện co cứng:
A. Gáy  hàm  thân  chi dưới  chi trên
B. Hàm  gáy  thân  chi dưới  chi trên
C. Chi dưới  hàm  chi trên  gáy  thân
D. Chi trên  hàm  chi dưới  gáy  thân
E. Tất cả sai
5.Sự thay đổi pH trên cơ thể sau chết:
A. Trung tính  Acid  trung tính  kiềm  acid
B. Kiềm  Trung tính  acid  trung tính  kiềm
C. Acid  trung tính  kiềm  trung tính  aicd
D. Trung tính  kiềm  trung tính  acid  kiềm
6.Vi trùng gây phân hủy chủ yếu là:
A. Clostridium Welchii
B. Escheria Coli
C. Bacillus Mesenterius
D. Micrococcus Albus

7.Chết là gì:
A. Sự ngưng vỉnh viễn chức năng tim mạch
B. Sự ngưng vĩnh viễn chức nâng hô hấp
C. Sự chết não
D. A+B đúng
E. A+B+C đúng
8.Sự tự tiêu xảy ra sớm nhất ở cơ quan nào
A. Dạ dày
B. Gan
C. Tụy
D. Tim
9.Hiện tượng Kirchhofrosen
A. Những vùng máu hồng không đều trên mặt trong giai đoạn hấp hối
B. Tình trạng ứ máu khu trú
C. Lắng đọng máu ở vùng thấp cơ thể
D. Có thể gặp ở da và tạng
10.Hiện tượng mềm các cơ bắp tử thi do
A. Thường gặp ở nạn nhân chết do ngạt nước
B. Sự thay đổi nhiệt độ đột ngột của môi trường xung quanh tử thi
C. Sự toan hóa mô cơ trong quá trình biển đổi sau chết
D. Do giải phẫu tử thi
E. Tất cả đều sai
11.Các yếu tố giúp xác định thời gian chết chính xác gồm có:
A. Vết hoen tử thi
B. Co cứng tử thi
C. Nguội lạnh tử thi
D. A+B+C đúng
E. A+B+C sai
12.Chết lâm sàng là gì ?  Sau ngưng tim, ngưng thở, hồi sức cấp cứu thì hồi phục chức năng
sống
13.Chết thực thể là gì ?  Sau ngưng tim, ngưng thở, hồi sức cấp cứu thì không hồi phục chức
năng sống
14.Yếu tố giúp xác định thời gian chết ?  Vết hoen tử thi, co cứng tử thi, nguội lạnh tử thi và
chất trong dạ dày giúp đánh giá thời gian chết, nhưng có thể không chính xác chỉ là sơ bộ
15.Nguyên nhân phản ứng siêu sinh ?  Còn ATP (cơ chế chính) + kích thích cơ học, điện học
16.Điều kiện tao xác hóa sáp ?  Nhiệt độ cao, độ ẩm cao

17.Cứng tử thi không diễn ra trong giai đoạn ?  Phản ứng siêu sinh, phân hủy, hóa xác khô –
sáp
18.Cơ thể còn ấm sau chết do ?
A. Ở trong môi trường nóng sau chết
B. Mặc quần áo dày
C. Sốt trước chết
D. Tất cả đúng
19.Sự tự tiêu do ?  Lysozome vỡ phóng thích men
20.Phản ứng sớm nhất của sự thối rửa ?  Ly giải nước
21.Dấu hiệu nào để xác định xác có bị di chuyển ?  Vết hoen tử thi
22.Lĩnh vực pháp y ở nước ta bao gồm ?  Y tế, Công an và Quân đội
23.Khoa học hình sự là pháp y đúng hay sai ?  Sai, Pháp y là một phần của khoa học hình sự
24.Pháp y y tế chỉ giám định người chết đúng hay sai ?  Sai, Pháp y y tế giám định cả người
chết và người sống. Pháp y công an chỉ giám định người chết
25.Chức năng của giám định người sống ?
- Giám định thương tật
- Giám định bệnh tật
- Giám định tuổi
- Giám định tâm thần
- Xâm hại
- Khám tiền hôn nhân
26.Chức năng của giám định người chết ?
- Mổ tử thi
- Lấy mẫu làm giải phẫu bệnh
- Lấy mẫu xét nghiệm độc chất
- Lấy mẫu xét nghiệm ADN
27.Trung tâm pháp y thuộc hành pháp, đúng hay sai ?  Sai, Pháp y thuộc tư pháp
28.Trung tâm pháp y có trách nhiệm chỉ cung cấp kết quả cho người yêu cầu giám định, đúng
hay sai ?  Sai
29.Trung tâm pháp y có thể hành nghề khám chữa bệnh, đúng hay sai ?  Sai, chỉ khám chứ
không chữa
30.Trung tâm pháp y ở tỉnh có nhiệm vụ mổ tử thi giống với trung tâm giám định pháp y thành
phố, đúng hay sai ?  Đúng vì một số tỉnh không có kinh phí nên không phải làm giải phẫu
bệnh như ở thành phố thì lấy mẫu làm giải phẫu bệnh là bắt buộc
31.Pháp y áp dụng được vào lĩnh vực đời sống, đúng hay sai ?  Đúng, giúp đi chợ lựa thịt tươi,
nhận diện thịt đông lạnh

CÂU HỎI TỰ LUẬN
Câu 1. Trình bày dấu hiệu chết sớm :
Phản ứng siêu sinh (0,2đ)
Phản ứng siêu sinh là những phản ứng của các mô khi bị kích thích sau chết (0,2đ)
Do ATP còn tồn tại trong cơ sau chết (0,2đ)
Vết hoen tử thi: (0,2đ)
Hoen tử thi là tình trạng lắng đọng máu tại vùng thấp của cơ thể nơi không bị tì đè(0,2đ)
Cơ chế:
Tim ngưng đập (0,2đ)
Mất rào cản ngoại biên (0,2đ)
Tác động của trọng lực (0,2đ)
Co cứng tử thi: (0,2đ)
Sự co cứng tử thi là sự cứng của cơ thể (0,2đ)
Cứng tử thi sau chết xảy ra do cơ mất ATP (0,2đ)
Nguội lạnh tử thi: (0,2đ)
Nguội lạnh tử thi là tình trạng nhiệt độ của cơ thể giảm dần sau chết (0,2đ)
Nhiệt độ cơ thể giảm do 2 lý do chính:
- Ngưng cung cấp cũng như ngưng tạo ra năng lượng (0,2đ)
- Sự mất nhiệt: (0,2đ)
 Dẫn nhiệt
 Phát xạ
 Bốc hơi
 Đối lưu
Câu 2. Trình bày cơ chế vết hoen tử thi :
- Cơ chế cố định vết hoen: Tim ngừng đập, rào cản ngoại vi mấ t, tác đô ̣ng của trọng
lực (0,25đ), máu dồ n xuố ng vùng thấ p những nơi không bi ̣ tì đè (0,25đ). Không nêu
được ý này thì toàn bộ phần này không có điểm.
- Cơ chế vết hoen cố định:
 Giai đoạn sớm: do đông máu nội mạch (0,25đ).
 Giai đoạn muộn: sắc tố máu ngấm vào mô xung quanh do
tán huyết và mô bị phân hủy (0,25đ).
Câu 3.Trình bày dấu hiệu chết muộn :
1. Sự phân hủy
Sự phân hủy xảy ra sau khi cơ thể ngưng các quá trình sinh hóa có nhiệm vụ duy trì tính nguyên
vẹn của màng tế bào và các bào quan trong tế bào.
Sự tự tiêu: xảy ra do các tế bào vỡ làm phóng thích các men bên trong cơ thể.
Sự thối rữa: xảy ra do hoạt động của vi khuẩn và các vi sinh vật khác.
2. Hóa xác khô và hóa sáp:

Hóa xác khô xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm thấp và độ thoáng cao.
Hóa sáp xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm cao.

Chương 2 THƯƠNG TÍCH DO HUNG KHÍ
THƯƠNG TÍCH DO VẬT TÀY

I.Tổng quan :
Vật tày là vật không sắc, không nhọn, không sắc nhọn hay không có cạnh sắc.
Mức độ nghiêm trọng và hình thái của vết thương do vật tày tùy thuộc vào:
 Lực tác động vào cơ thể

 Thời gian tác động
 Cấu trúc của vùng bị tác động
 Bề mặt bị tác động
 Bản chất của hung khí
Nếu hung khí gây gãy hoặc biến dạng phần cơ thể bị tác động thì lực tác động vào cơ thể để gây
ra tổn thương sẽ ít hơn bởi vì một phần lực đã được sử dụng để gây gãy hay biến dạng.
Cũng như vậy, nếu cơ thể chuyển động cùng với cú đánh thì nó sẽ làm tăng thời gian tác động và
làm giảm mức độ nghiêm trọng của vết thương.
Với bất kì lực tác động nào, diện tích tiếp xúc càng lớn thì mức độ tổn thương càng ít. Diện tích
tiếp xúc phụ thuộc phụ thuộc vào bản chất hung khí và phần cơ thể bị tác động.
Ví dụ :
- Với những hung khí có bề mặt phẳng rộng, như tấm bảng, thì lực tác động sẽ được phân
bố đều ra cả bề mặt nên tổn thương ít hơn so với vết thương do một vật có bề mặt tác
động nhỏ, như là thanh kim loại, với cùng một lực tấn công.
- Nếu hung khí có mũi nhọn thì toàn bộ lực sẽ tập trung vào đầu này và gây ra tổn thương
nặng hơn.
- Nếu tác động vào những phần cơ thể có hình tròn như đầu nạn nhân thì chấn thương sẽ
nặng nề hơn so với tác động vào phần cơ thể có bề mặt phẳng như lưng do có bề mặt tiếp
xúc lớn nên phân tán được lực tác động.
Vết thương do vật tày chia làm 4 loại:
 Sây sát
 Bầm tụ máu
 Vết rách
 Vết thương có gãy xương

II. Vết sây sát :
Khái niệm sây sát là : thương tích trên bề mặt da do ma sát với một
vật tày có bề mặt thô ráp làm mất đi bề mặt lớp biểu mô da hoặc do
bị nén ép gây hủy hoại lớp bề mặt.
Đặc điểm :
- Sây sát trước chết thường có màu đỏ nâu và lành không để lại
sẹo.
- Sây sát sau chết có màu vàng và có dạng da giấy.
- Vết sây sát không phải lúc nào cũng có tại vị trí bị tác động.
Sây sát chia làm 3 loại:
1.Vết xước da:
- Vết thương có thể hơi sâu xuống lớp bì. Trong trường hợp đó thì sẽ có dấu lắng đọng
thanh dịch và máu trên bề mặt vết thương tạo thành mày màu đỏ nâu.
- Vết xước thường gặp là vết giống như vết cào, gặp ở những người đi bộ bị phương tiện
giao thông va chạm và ngã, chà sát trên mặt đường. Dây thòng lọng, dây thừng cũng gây
ra vết xước.
- Vạt da thừa ở đầu xa của vết xước sẽ chỉ ra hướng của vật tác động hoặc chiều chuyển
động của cơ thể trên bề mặt thô ráp.

2.Vết hằn da:
- Vật tày tác động vuông góc bề mặt da.

- Những vết thương kiểu này thường thấy ở các vị trí có các ụ xương nhô lên và chỉ có một
lớp da mỏng bao phủ.
- Bờ trên cung chân mày, xương gò má và cạnh mũi là những vị trí thường gặp.
3.Vết thương in hình vật tác động:
- Là một dạng của vết hằn.

- Ở đây có thể in hình của hung khí hoặc của vật nằm giữa như quần áo, đồ trang sức của
nạn nhân do tác động đè nghiến của hung khí.
- Sự khô lại của da vùng bìu hoặc âm hộ có thể gây nhầm lẫn với vết sây sát. Da vùng này
rất dễ bị khô lại, nhất là nếu để ngoài không khí. Khi khô lại nó cũng có màu nâu đỏ hoặc
vàng có thể lầm tưởng đó là vết sây sát.
4. Xác định tuổi của vết sây sát:
Có 4 giai đoạn của sự lành một vết sây sát: Đóng mày  Tái tạo biểu mô  Sự tạo mô hạt dưới
thượng bì và tăng sản biểu mô  Sự thoái triển của biểu mô và mô hạt.
 Giai đoạn 1 : tạo mày

- Huyết thanh, hồng cầu và các sợi fibrin lắng đọng trên vết sây sát  không được
dùng để đánh giá độ tuổi vết thương, nhưng nó cho thấy nạn nhân còn sống sau
khi bị thương.
- Thời gian sớm nhất cho phản ứng này là 2h, nhưng thường không thấy rõ cho đến
4-6 giờ sau.
- Sự thâm nhiễm bạch cầu đa nhân quanh mạch máu cho thấy vết thương đã xảy ra
được 4-6h.
- Đến giờ thứ 8, đáy của mày có thể xác định bởi một vùng thâm nhiễm bạch cầu
nhân múi ngay dưới vùng biểu mô bị tổn thương.
- Đến giờ thứ 12, vết thương có 3 lớp: lớp bề mặt có fibrin, hồng cầu (hay da bị ép
do vật tày tác động vuông góc), lớp sâu hơn là lớp bạch cầu đa nhân và lớp cuối
cùng là lớp collagen bị biến màu do tổn thương.
- Và trong 12 đến 18h tiếp theo, lớp dưới cùng này cũng sẽ thấm nhiễm nhiều bạch
cầu đa nhân.

 Giai đoạn 2 : tái tạo biểu mô.
- Bắt đầu ở các nang lông còn sống và tại bờ vết xây xát.
- Tăng sinh biểu mô có thể xuất hiện sớm khoảng 30 giờ sau với các vết xước da
nông, và có thể nhìn thấy rõ 70 giờ sau đối với hầu hết các vết sây sát.
 Giai đoạn 3 : tạo mô hạt dưới thượng bì
- Chỉ xảy ra sau khi biểu mô tái tạo đã che phủ vết thương.
- Bắt đầu thấy rõ vào ngày thứ 5 đến thứ 8.
- Giai đoạn này rõ nhất vào ngày thứ 9 đến 12.
- Thấm nhập quanh mạch và các tế bào viêm mạn tính bắt đầu chiếm ưu thế.
- Lớp biểu mô bao phủ bên trên bắt đầu tăng sản với sự tạo sừng.
 Giai đoạn 4 : thoái triển
- Bắt đầu vào ngày thứ 12.
- Lớp biểu mô được điều chỉnh lại, trở nên mỏng hơn và thậm chí teo. Sợi collagen
xuất hiện trong giai đoạn muộn của quá trình tạo mô hạt trở nên ưu thế.
- Màng đáy hơn ở giai đoạn này và có sự tăng sinh.

III. Bầm tụ máu:
1.Khái niệm bầm tụ máu là :
- Vùng có các mạch máu bị tổn thương gây xuất huyết vào mô mềm do vật tày tác động.
- Bầm tụ máu không chỉ hiện diện ở ngoài da mà còn trong các tạng như tim, phổi, não, cơ.
- Vùng tụ máu lớn được gọi là các bướu máu.
2.Một số đặc điểm cần lưu ý :
- Phân biệt với vết hoen tử thi dựa vào đặc tính không biến mất khi bị đè ép, trong khi hoen
tử thi thì biến mất.
- Mức độ bầm tụ máu không chỉ phụ thuộc vào lực tác động mà còn phụ thuộc vào cấu trúc
của cơ quan, mạch máu trong mô bị tổn thương  thường xuất hiện những vùng mô
mỏng, lỏng lẻo hoặc mô mỡ.
- Vết bầm có thể có hình của vật tác động.
- Theo nguyên tắc, vết bầm tụ máu không gây chết. Tuy nhiên nhiều vết bầm tụ máu với
chảy máu lượng lớn trong mô mềm có thể gây ra shock và dẫn đến tử vong. Điều này có
thể gặp trong các trường hợp đánh đập trẻ em.

3.Ý nghĩa :
 Không chỉ ra được vị trí tác động của hung khí

- Vì máu trong mô mềm có thể chảy lan ra vị trí khác.
- Những đụng giập ở sâu có thể không thấy khi khám ngoài mà phải cắt mô mềm
ra. Trong vài trường hợp khác thì bầm tụ máu trong sâu có thể chỉ được phát hiện
vài giờ sau chết.
- Những bầm tụ máu ở vùng đầu thường không được phát hiện cho đến khi chúng
sưng lên.
- Vết bầm máu có thể khó thấy ở những nạn nhân có da sậm màu.
 Vết bầm máu cũng như vết sây sát có thể cho biết là có lực tác động lên một vùng nhất
định.
 Nếu không có vết bầm máu hay vết sây sát thì không thể khẳng định là không có tác động
vật tày. Điều này đặc biệt thường thấy ở thành bụng với tổn thương rất nhiều trong các
tạng mà không thấy dấu vết thương tích ở ngoài da.
 Một điểm đáng lưu ý khác là vết bầm máu có thể lớn hơn kích thước của vật tác động.
Kích thước và mức độ tổn thương của vết bầm máu không luôn luôn cho biết được lực
tác động mặc dù lực tác động càng lớn thì vết bầm máu càng lớn.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kích thước vết bầm tụ bao gồm :
- Tuổi : trẻ em và người già dễ bị
- Giới tính : phụ nữ béo phì dễ bị
- Tình trạng sức khỏe của nạn nhân : người cơ bắp ít bị, xơ gan, đàng dùng Aspirin
dễ bị
- Vị trí và loại mô bị tổn thương : mô mềm, lỏng lẻo và mô có nhiều mạch máu,
như là mí mắt, thường dễ bị
4.Tuổi của vết vầm tụ máu:
Có 2 phương pháp xác định tuổi của vết bầm là : sự thay đổi màu
sắc vết bầm (thường được dùng hơn) và dựa vào mô học.
Màu sắc của vết bầm là do sự thoái hóa của Hb : Ban đầu, có thể là
màu đỏ, xanh đậm, tím, tím hơi xanh hay màu đen  Hb trong vết
bầm bị thoái giáng, chuyển sang màu xanh lá  đến màu vàng đậm,
rồi vàng nhạt  biến mất.
Tuy nhiên không thể xác định chính xác thời gian thay đổi màu sắc của vết bầm.

Các yếu tố ảnh hưởng đến màu sắc :
- Độ sâu : vết bầm nông thì dễ thấy màu vàng hơn ở vết thương sâu
- Sắc tố da : da sậm màu thì thường làm che dấu đi vết bầm.
- Vị trí : vết bầm ở mí mắt xuất hiện ngay lập tức, trong khi ở mô sâu thì phải sau vài ngày
5.Bầm tụ máu sau chết:
Bầm tụ máu sau chết hiếm khi xảy ra và thường gặp ở da và vùng sát xương. Giải phẫu bệnh
không giúp chẩn đoán phân biệt 2 trường hợp trước chết và sau chết.
6.Mắt và mi mắt:
Việc lấy bỏ đi củng mạc và nhãn cầu ngay sau chết có thể gây chảy máu trong mí mắt làm không
thể phân biệt với các chấn thương trước chết.
Việc lấy thủy tinh dịch ngay sau chết có thể gây xuất huyết củng mạc tại vị trí đâm kim.
Chảy máu trong mi mắt có thể xảy ra sau chết ở các trường hợp có vỡ trần hốc mắt, tương tự cho
các trường hợp vỡ sọ mà để nạn nhân nằm sấp.
7.Các trường hợp thối rữa:
Trong trường hợp thối rữa, đặc biệt da đầu, sự tán huyết sẽ làm đổi màu lan tỏa trong mô mềm,
lúc này không thể phân biệt được vết bầm tụ máu trước chết hay vết hoen tử thi.
IV. Vết rách:
1.Khái niệm vết rách là : sự mất liên tục của mô do bị xé

hay bị ép.
2.Một số đặc điểm cần lưu ý :
- Có thể gặp ở ngoài da hay trong các tạng.

- Vết rách thường xuất hiện ở những vùng xương nhô
lên, như vùng đầu, là những vùng da cố định và dễ bị
căng ra và xé rách.
- Xác định tuổi của vết rách cũng khó khăn.
3.Hình thái :
- Hình thái của vết thương có thể không phản ảnh được hình dạng của vật tác động. Tuy
nhiên theo nguyên tắc thì những vật dài mảnh thì có xu hướng tạo ra những vết thương
dạng đường thẳng, trong khi những vật dạng mặt phẳng thì tạo vết thương có bờ không
đều, ráp hoặc có hình chữ Y.
- Da bị rách thường có bờ bị đụng dập, ráp, không đều, kèm sây sát và bầm tụ máu ở mép
vết thương.
- Các thành phần khác nhau của mô mềm thì chịu lực tác động khác nhau tạo nên sự phân
tách không hoàn toàn ở những mô dai chắc hơn, do đó khi nhìn vào đáy của vết rách sẽ

có cầu tổ chức nối từ bên này sang bên kia mép vết thương. Sự hiện diện của cầu tổ chức
giúp chứng tỏ được rằng vết thương đó không phải là vết cắt. Và cũng nên xem ở đáy của
vết thương có thể còn sót lại một phần của hung khí.
- Vật tác động có một cạnh tương đối sắc thì có thể tạo ra một vết thương giống với vết cắt.
 Tuy nhiên nếu xem xét kĩ thì có thể phát hiện ra vài vết sây sát nhỏ cùng với sự
hiện diện của cầu tổ chức ở đáy của vết thương. Đôi khi thì những con dao cùn có
thể tạo ra các vết cắt mà bờ có vết sây sát  Khám nghiệm kĩ càng bờ và đáy vết
thương cùng với phân tích trên vi thể thường giúp phân biệt vết rách và vết cắt.
 Tử thi đã phân hủy thì thường là không thể phân biệt vết rách với vết cắt.
- Đánh xiên một góc với bề mặt da thì một bờ của vết thương sẽ thấp hơn bờ bên kia, sẽ
chỉ ra chiều tác động của cú đánh. Bờ mà cú đánh hướng tới thì sẽ có vết sây sát và xiên.
- Lực tác động xiên góc với cơ thể thì có thể gây lóc da và mô mềm bên dưới.
Ví dụ :Vân bánh xe cán qua một chi thì có thể gây lóc mô mềm của chi đó, nặng thì chi
hay đầu nạn nhân có thể bị đứt lìa. Đối với các tạng thì chúng có thể bị xé rách hoặc đứt
lìa ra khỏi nơi bám của chúng.
Một dạng của rách gây lóc da được tạo ra bởi một lực giằng xé, mà trên bề mặt da không
có dấu hiệu của tổn thương nhưng phần mềm bên dưới thì đã bị tách ra khỏi lớp cân, mạc
và mô liên kết tạo nên một túi mà có thể chứa đầy máu.
Ví dụ : Khi mui xe hơi tông vào mặt sau đùi của nạn nhân đi bộ và nhấc bổng nạn nhân
lên, nó truyền một lực xé vùng này, tách rời da và mô dưới da khỏi cân cơ và tạo nên các
túi mà máu có thể đọng lại ở đây.
4.Các vết thương chống đỡ:
Giống vết thương do vật sắc, vết thương do vật tày có thể do chống đỡ, thường có dạng sây sát,
bầm tụ ở mặt sau của tay, rách thì ít gặp hơn và có thể có mảnh hung khí cắm vào và có thể có
gãy xương. Khi có gãy xương thì thường liên quan đến cẳng tay và thường là do chống đỡ.
5.Xác định vết thương có trước hoặc sau chết :
Dựa vào khám nghiệm và giải phẫu bệnh :
Sự hiện diện của máu trong mô : xảy ra trước chết hoặc tối thiểu là xảy ra lúc tim còn đập. Tuy
nhiên vấn đề này không hoàn toàn chính xác.
- Phản ứng viêm của mô : xảy ra trước chết ít nhất vài giờ trước chết.
- Phương pháp khác : hóa mô, hóa sinh và men.Tuy nhiên không có phương pháp nào
được sử dụng thường quy.
- Tại Mỹ, người ta xác định một vết thương bằng cách đánh giá hoạt động của men giảm ở
trung tâm và tăng ở ngoại vi vết thương. Hoạt động của men có thể phát hiện đến 5 ngày
sau chết.
- Sử dụng DNA, C3, các catecholamine : histamin và serotonin đều tăng lên trước chết.

V.Vết thương có gãy xương :
1.Vỡ xương vùng mặt :
Vỡ xương gò má, cung gò má, xương hàm trên, xương hàm dưới thường gặp khi bị hành hung
hoặc tai nạn giao thông. Vỡ xương hàm trên chia làm 5 loại:
 Vỡ các hố răng : do 1 lực tác động trực tiếp vào xương hàm trên chính diện hoặc một bên
làm vỡ một mảng của xương hàm trên thường mang theo một số răng.
 Gãy Lefort I : gãy ngang xương hàm trên, phía trên đỉnh các răng, ngang qua vách mũi,
các xoang hàm, vỡ xương khẩu cái và xương bướm.
 Gãy Lefort II (vỡ hình tháp) : gãy giống như Lefort I ở phía sau nhưng đường gãy ở phía
trước là đường gãy cong lên gần khớp hàm – gò má, đi qua bờ dưới hốc mắt, đi lên trần
hốc mắt xuyên qua thành hốc mắt trong và đi ngang qua xương mũi và vách mũi.
 Gãy Lefort III : vỡ ngang và cao của xương hàm trên, đi ngang qua khớp trán mũi, đi
ngang qua thành trong hốc mắt và khớp trán gò má, đi ngang qua cung gò má và đi qua
xương bướm.
 Gãy dọc : đường gãy chạy theo mặt phẳng dọc của xương hàm trên.

2.Gãy xương tứ chi :
Có 2 loại do tác động trực tiếp và gián tiếp.
Gãy do tác động trực tiếp bao gồm:
 Gãy xuyên: thường gặp trong vết thương do hỏa khí.

 Gãy khu trú: thường do một lực nhỏ tác động lên một vùng nhỏ gây vỡ ngang xương.
 Gãy do lực ép: do một lực ép lớn tác động trên một vùng cơ thể gây gãy nhiều xương.
Gãy xương do tác động gián tiếp có 6 hình thái:
 Gãy do co kéo.
 Gãy do gập góc
 Gãy do xoay
 Gãy lún
 Gập góc và lún
 Gập góc, xoay và lún.
3.Gãy khung chậu :
Có 4 loại:
 Ép trước sau
 Ép một bên
 Gãy do giằng xé
 Gãy phức tạp

THƯƠNG TÍCH DO VẬT SẮC NHỌN
Vết thương do vất sắc nhọn chia làm 4 loại :
 Vết thương do đâm
 Vết cắt
 Vết chặt
 Vết thương do chẩn đoán và điều trị
I.Vết thương do đâm :
Khái niệm vết đâm là : vết thương do vật nhọn gây ra.
Đặc điểm :
- Phần lớn là liên quan đến án mạng.
- Độ sâu của vết thương lớn hơn chiều dài của vết thương.
- Cạnh của vết thương trên da thường sắc gọn, không có vết sây sát hay đụng dập.
- Mô tả vết thương do đâm không bao giờ dùng từ “rách”. Một vết rách là một vết xé toạc
da do một lực tày tác động.
- Hung khí thường là dao, ngoài ra lưỡi dao cũng có thể gây ra vết cắt. Thường là loại dao
bản mỏng (dao xếp, dao bếp) có một lưỡi. Các hung khí khác như là kéo, dụng cụ lấy đá,
tuốt nơ vít, mảnh kính vỡ, nĩa, bút máy, và bút chì cũng có thể được dùng để gây ra vết
đâm.
Lực cần thiết để gây thủng da tuỳ thuộc vào hình dáng và độ sắc của mũi dao. Dao càng sắc, mũi
càng nhọn giống mũi kim thì càng dễ dàng đâm thủng da. Một khi mũi dao đâm xuyên qua da thì
phần còn lại của lưỡi dao sẽ trượt vào trong cơ thể một cách dễ dàng.  Ngay cả khi toàn bộ
lưỡi dao đã nằm trong cơ thể thì cũng không có nghĩa là vết đâm này do một lực tác động lớn
mới gây ra được.
1.Độ sâu của một vết đâm:
 Chiều dài của vết thương :

- Có thể bằng, nhỏ hoặc lớn hơn chiều rộng của lưỡi dao.
- Lớn hơn nếu khi lưỡi dao đâm qua da mà cạnh sắc của dao bị rút ra lại làm cắt
rộng vết thương ra.
- Độ đàn hồi hoặc sự lỏng lẻo của da có thể làm tăng lên hay giảm đi kích thước
của vết thương trên da một hoặc hai mm so với kích thước thật của con dao.
 Độ sâu của vết thương :
- Có thể bằng, nhỏ hoặc lớn hơn chiều dài của lưỡi dao.
- Nếu không bị đâm hết thì đường đi của vết thương sẽ ngắn hơn hoặc thọc sâu
trong cơ thể tại những thành phần có tính đàn hồi như bụng, thành ngực thì độ sâu
vết thương sẽ dài hơn chiều dài lưỡi dao.
- Nếu có nhiều vết đâm thì một trong số đó có thể có kích thước gần đúng nhất với
chiều dài và rộng của hung khí.

 Độ sâu của vết thương có thể gây chết hay không tuỳ thuộc vào vùng cơ thể bị đâm.
Không có sự khác biệt về khoảng cách nhỏ nhất từ da đến các tạng ở nam và nữ. Khoảng
cách này có thể lớn hơn khoảng cách mà dao cần để xuyên thủng một tạng trên thực tế,
do da và mô dưới da có thể bị đè ép do lực đâm.
2.Hình dạng của vết đâm trên da:

Kích thước và hình dạng của vết thương trên da tuỳ thuộc vào :
- Bản chất của lưỡi và dao

- Hướng đâm
- Sự dịch chuyển của lưỡi dao trong vết đâm
- Sự dịch chuyển của cơ thể nạn nhân
- Tình trạng co hay duỗi của da.
 Vết cắt cùn  cạnh của vết thương có thể ráp.
 Nếu nạn nhân bị đâm bằng dao dẹt, lưỡi dao đâm vào tạo góc xiên so với bề mặt da
 vết đâm sẽ tạo đuôi tận nông ra da ở một bên, bên còn lại thì tạo đường hầm dưới
da, sẽ cho ta biết được hướng dao đâm vào.
Đường hầm tụ máu

 Nếu dao được đâm với một lực mạnh vào cơ thể đến hết lưỡi dao  phần cán dao có thể
để lại vết hằn trên da.
 Nếu hung khí có một cạnh sắc một cạnh tù  khi đâm vào và kéo đi theo chiều bờ
sắc sẽ tạo ra 2 đầu nhọn.
Nhìn thấy trong mô hình đất sét này là mô hình

của một vết đâm từ một con dao hai cạnh bên
trái và một con dao một cạnh ở bên phải.

 Nếu lưỡi dao đâm vào đến đoạn tù của bờ lưỡi sắc  có thể để lại vết tù ở cả hai
đầu vết đâm.
Hình dáng vết đâm được xác định bằng hình dáng của dao và đặc tính của da :
 Nếu vết đâm trên bề mặt da căng thì sẽ tạo ra vết thương dài và mảnh, ngược lại khi
da đang chùng thì vết thương sẽ ngắn và rộng hơn. Các đường Langer cũng ảnh
hưởng đến hình dáng vết thương.
- Đường Langer là sự sắp xếp của các sợi đàn hồi trong da, thường giống nhau ở
mọi cá thể.
- Nếu một vết đâm cắt ngang qua các đường này, có nghĩa là vuông góc với các sợi,
các sợi sẽ kéo hai bờ mép vết thương tạo thành vết thương hở.
- Các vết thương song song với đường Langer sẽ tạo nên vết thương dạng khe hẹp.
- Giữa hai hình thái vết thương trên sẽ tạo nên hình thái vết thương xiên.
 Tuỳ thuộc vào hình thái của sợi đàn hồi, vết thương sẽ có hình thái mất cân xứng hoặc
hình bán nguyệt.

 Nếu hung khí có hai cạnh sắc thì vết thương có hai đầu nhọn, nếu vết thương có một
cạnh sắc thì về mặt lý thuyết vết thương sẽ có một đầu nhọn, một đầu tù.
Trên thực tế vết thương do vật có một cạnh sắc vẫn có thể có hai đầu nhọn. Có hai cách
để giải thích :
- Khi mũi dao vừa đâm xuyên vào bề mặt da, dao được kéo xuống với bờ sắc trượt
qua da mà bờ tù của dao không để dấu trên da do không tiếp xúc với bề mặt da.
- Nhiều loại dao có một cạnh sắc có phần sắc ở sống dao tại mũi dao. Vì vậy, vết
đâm ban đầu vào bề mặt da sẽ tạo ra vết thương có hai đầu nhọn. Sau đó, phần
còn lại của lưỡi dao đi qua da, nếu nó được kéo xuống thì phần sống dao sẽ không
bao giờ tiếp xúc với bề mặt da.
 Khi dao được rút ra bị xoắn hoặc nạn nhân di chuyển có thể tạo nên vết thương
hình chữ Y hoặc L  Vết thương ban đầu sẽ bị mở rộng ra do lưỡi dao cắt lần thứ
hai qua đó.
 Khi dao xoay nhẹ hoặc nạn nhân chỉ di chuyển một ít, đầu nhọn của vết đâm sẽ có hình
chữ V hay hình chạc ba trên đó  Hung khí có một cạnh sắc, vết thương sẽ có một đầu
tù và đầu kia có hình khía chữ V.
Hình ảnh chạc ba tại một đầu vết đâm do bờ sắc của dao gây ra có thể giống với các vết
rách trong da tại đầu tù của vết đâm do phần tù của bờ sắc làm rách da khi dao đâm vào.
Các vết rách này thường được phân biệt với vết cắt hình chạc ba nhờ chúng không sắc
gọn và thường nằm ở các lớp nông của da.
 Nếu dao được đâm với một lực mạnh đủ để đẩy hết chiều dài của lưỡi dao vào cơ thể, thì
vết hằn da xung quanh vết đâm do cán dao gây ra :
- Dấu vết của phần cán này có thể đối xứng  dao được đâm thẳng góc vào.
- Vết hằn của phần cán ở phía trên sẽ rõ hơn  dao đâm theo góc hướng xuống.
- Vết hằn sẽ nằm ở phía dưới vết đâm  dao đâm theo góc hướng lên.
- Vết hằn của phần cán nằm bên phải  dao đâm xiên từ bên phải.
 Vết đâm có hai đầu tù do dao đâm hết chiều dài của lưỡi đến tận phần cán. Trong hầu hết
các hung khí, giữa lưỡi thật của dao và phần cán dao có một đoạn ngắn, không sắc được
gọi là đoạn tù của bờ sắc. Thường thì phần này có cạnh tù ở cả phần sống và lưỡi dao.
Nếu đâm hết lưỡi dao thì một đầu tù của vết thương là do sống dao, một đầu tù là do
đoạn tù của bờ sắc.
3.Những vết đâm không do dao:
 Thanh nạy đá : vết đâm nhỏ, tròn, hoặc giống như một khe hở .
 Dụng cụ xiên thịt : hai hoặc ba vết thương, tuỳ thuộc vào số lượng răng của cái xiên, các
vết thương này có khoảng cách đều nhau như là các răng của cái chĩa.
 Kéo :
- Nếu đang khép, mũi kéo sẽ có xu hướng tách da hơn là cắt da, tạo nên vết đâm
thẳng với vết sây sát ở bờ vết thương. Nếu con vít giữ hai lưỡi kéo lồi ra, nó có
thể tạo ra vết rách có góc cạnh nằm ở phần giữa của một mép vết thương.
- Nếu hai lưỡi kéo đang mở thì sẽ tạo thành hai vết đâm.
 Tuốt nơ vít :
- Nếu hung khí là tuốt nơ vít 3 khía sẽ tạo ra vết
đâm có hình chữ X và bờ có vết sây sát
- Nếu hung khí là loại tu vít dẹp thì sẽ tạo vết đâm
có dạng khe, hai đầu tù và vết sây sát ở bờ vết
thương.
 Khó có thể xác định chắc chắn một vết đâm là do tu vít
gây ra hay là do một con dao lưỡi nhỏ, cùn và đâm sâu
đến phần cán dao.

 Mảnh chai : tạo thành một cụm các vết thương với kích thước, hình dạng và độ sâu khác
nhau. Vết đâm sắc nhưng bờ nham nhở và có độ xuyên sâu khác nhau ở từng vết thương
trên nạn nhân.
 Thương hay kiếm có thể gặp.
 Tên bắn :
- Đầu mũi tên có dạng hình nón và có mũi nhọn tạo vết thương có lỗ vào tròn giống
như vết thương do đạn bắn.
- Loại mũi tên săn bắn thì thường có hai đến 5 cạnh sắc giống dao (loại 4-5 cạnh là
thường gặp) sẽ tạo vết thương có hình chữ thập hoặc chữ X do các cạnh của mũi
tên. Bờ của vết thương có dạng vết cắt nhưng không có sây sát.
4.Xác định hung khí:
Cần trả lời các câu hỏi dưới đây :
- Một hay hai lưỡi sắc?

- Độ dài của lưỡi dao?
- Chiều rộng?
- Lưỡi dao có răng cưa hay không?
- Liệu có nhiều hơn một con dao đã được sử dụng?
Một số lưu ý :
 Hầu hết các thông tin có thể kết luận đó là bề rộng lớn nhất của lưỡi dao, chiều dài gần
đúng của lưỡi dao và có một lưỡi sắc hay không? Nếu đâm ở góc xiên hay vuông góc với
đường Langer, điều đầu tiên là phải định hướng lại cạnh vết thương để thấy hình thái thật
sự của lưỡi dao.
 Không bao giờ có thể xác định chính xác hung khí đã gây án ngoài trừ trường hợp mũi
dao bị gãy và còn găm lại trong cơ thể nạn nhân.
 Nếu không tìm thấy vết máu trên lưỡi dao thì nên kiểm tra phần cán dao. Thậm chí mặc
dù không tìm thấy vết máu trên hung khí thì cũng nên phân tích những chất thu được trên
lưỡi dao hoặc kẽ dao.
 Con dao được tìm thấy còn nằm trong cơ thể nạn nhân. Để lấy ra, ngón cái và ngón trỏ
nên nắm lấy phần cán nằm ngay liền kề với phần da.
 Không có máu trên tay thì không phù hợp với trường hợp tự tử bằng cách cắt cổ, nhưng
có thể xảy ra nếu đâm vào ngực hay bụng. Không tìm thấy hung khí tại hiện trường có
thể là án mạng bởi vì hung thủ thường không để lại hung khí ở hịên trường gây án. Hiếm
khi nạn nhân tự tử còn sống đủ lâu để lau sạch vũ khí và cất nó đi chỗ khác. Và cũng có
trường hợp kẻ giết người để lại hung khí gần xác chết để làm giả một vụ tự tử.
5.Kiểu chết:
Án mạng :
- Thường có nhiều vết đâm trên khắp cơ thể nạn nhân.
- Hầu hết các vết đâm này không đủ độ sâu để đe dọa tính mạng. Phần lớn những vết đâm
mà gây chết người sẽ liên quan đến vùng ngực hoặc bụng.
- Chết thường xảy ra khá nhanh vì mất máu.

Tự sát :
- Thường cởi đồ để lộ phần cơ thể mà họ có ý định đâm vào.
- Phần lớn vết đâm thường ở phần giữa ngực bên trái và thường có nhiều vết đâm “do dự”,
với những vết đâm nông hoặc chỉ rách da.
- Thường chỉ có một đến hai vết đâm quyết định
- Mổ bụng tự sát (Hara-kiri) võ sĩ Samurai là một vết đâm lớn ở bụng làm giảm áp suất
trong ổ bụng và giảm áp lực máu về tim ngay lập tức dẫn đến trụy tim. Phương pháp mổ
bụng kiểu này là dùng một thanh kiếm ngắn đâm vào bên trái bụng, kéo lưỡi kiếm về
phía bên phải sau đó kéo lên phía trên tạo một đường chữ L.
- Vết đâm xuyên hiếm gặp, thường do té ngã hoặc tai nạn giao thông.
6.Vị trí giải phẫu của vết thương:
- Chèn ép tim không là nguyên nhân chính gây chết. Hầu hết chết là do sự phối hợp các
nguyên nhân tràn máu màng phổi, mất máu và tràn máu màng ngoài tim.
- Đâm vào tim làm tổn thương nặng động mạch vành trái trước xuống gây chết rất nhanh.
- Đâm vào tâm nhĩ hoặc mạch máu lớn xuất phát từ tim và về tim thường nghiêm trọng
hơn so với đâm vào tâm thất vì cơ tâm thất co thắt nên làm chậm hoặc ngưng chảy máu.
- Vết đâm chí mạng thường là vào tim hoặc động mạch chủ. Tử vong do những vết thương
chỉ tổn thương phổi thường ít gặp hơn, nếu có thì nguyên nhân do mất máu nhiều với tràn
máu màng phổi lượng lớn, tràn khí màng phổi cũng có thể xảy ra.
- Việc thăm dò vết đâm không được khuyến cáo, trong lúc thăm dò, với một lực rất nhỏ
cũng sẽ gây ra nhiều sai lệch trên đường đi của vết thương.
7.Vết đâm-cắt :
Đây là vết đâm được chuyển thành một vết cắt. Ban đầu là một vết đâm, nhưng sau đó con dao
thay vì được rút ra ngay thì lại được kéo về phía hung thủ, cắt qua mô, kéo dài vết thương trên da
làm cho vết thương có chiều dài lớn hơn chiều sâu.
Thông thường không thể nói đựơc hướng của dao được rút ra qua các mô lúc khám nghiệm một
vết thương đơn thuần. Cách duy nhất để phân biệt là nếu có khía hay hình chạc ba ở một đầu của
vết thương thì lưỡi dao đã được kéo về đầu này.
8.Lực cần thiết để gây nên vết đâm chết người :
Không thể nào đánh giá chính xác lực mà hung thủ đã dùng để đâm chết nạn nhân. Tuy nhiên,
sau khi so sánh và đáng giá mối tương quan của mỗi trường hợp trong bốn trường hợp sau đây
thì có thể xác định một lực cần để tạo ra vết đâm gây chết người:
- Tình trạng hung khí: đầu nhọn hay tù, lưỡi sắc hay cùn, lưỡi dày hay mỏng, có hai cạnh
sắc hay chỉ có một. Một con dao với mũi nhọn, có hai cạnh sắc với lưỡi sắc mỏng thì chỉ
cần một lực nhẹ có thể đâm xuyên qua mô và các cơ quan so với loại dao có một cạnh
săc, mũi tù, lưỡi cùn.
- Kháng lực của các mô hay tạng khác nhau: đâm xuyên qua da, sụn, và xương, là những
cấu trúc cứng thì lực phải mạnh hơn so với lực đâm qua các mô mềm như mô mỡ. Vì
vậy, mô, cơ quan bị đâm xuyên vào sẽ cho biết lực đâm của hung thủ.
- Chiều dài và độ sâu của vết thương. Một con dao dài 2 inch gây ra vết thương sâu 4 inch
thì phải dùng một lực khá mạnh.

- Độ dày cũng như chất liệu của quần áo cũng giúp xác định lực tác động. Ví dụ như một
dây thắt lưng bằng da, áo khoác bằng da dày, áo lông v.v. là thì đòi hỏi một lực mạnh hơn
so với quần áo mỏng và ít.
10.Chảy máu sau chết:
Chảy máu từ những vết cắt hoặc vết đâm sau chết thường ít hơn tổn thương xảy ra trước chết.
Khi nạn nhân bị đâm nhiều nhát và gây chảy máu rất nhiều thì vết đâm cuối có thể không gây
chảy máu. Trong trường hợp đó, giám định viên sẽ gặp khó khăn trong việc xác định vết đâm
này xảy ra trước chết hay xảy ra sớm sau chết.
II.Vết cắt :
Khái niệm :
- Vết thương do cắt bị gây ra bởi vật có cạnh sắc, vết thương có chiều dài lớn hơn độ sâu.
- Chiều dài và chiều sâu của vết thương không cung cấp thông tin về hung khí
Phân biệt vết cắt và vết rách :
 Vết cắt :
 Bờ vết thương sắc gọn
 Kông có sây sát hay bầm tụ máu xung quanh vết thương.
 Không có cầu tổ chức ở đáy vết thương.
 Vết rách :
 Là thương tích xé rách da do những vật tù gây ra
 Bờ sây sát thô ráp
 Cầu tổ chức ở đáy vết thương.
 Chú ý : hung khí có cạnh không đều, cùn hay cạnh có khía có thể tạo nên vết cắt có bờ
không đều, bầm dập hoặc có sây sát ở bờ vết thương bởi vì vết thương được tạo ra chủ
yếu do áp lực của hung khí hơn là do bờ cắt của nó. Dù vậy, đáy vết thương sẽ không có
cầu tổ chức.

Hình thái :
 Vết cắt thường có hai đầu nông và ở giữa sâu.

 Hai bờ của vết cắt thường có xu hướng tách xa nhau tạo khe hở. Mức độ mở rộng
của vết thương và hình dạng của vết thương tuỳ thuộc vào đường cắt song song, cắt
ngang qua hay xiên so với các sợi đàn hồi của da (đường Langer).
Vết đâm Vết cắt
 Vết cắt do tự sát, một dấu hiệu thường thấy là thương tích ướm.
- Vết ướm : thường rất nông và chưa đi qua lớp da do người tự tử cố gắng cắt vào
da nhưng bởi vì đau hoặc là còn lưỡng lự nên thay vì cắt ngay một nhát sâu từ
đầu, họ lại cắt những vết cắt nông cho đến cuối cùng khi họ có đủ dũng khí để cắt
nhát quyết định. Trong những vụ án mạng thì thỉnh thoảng ta cũng gặp thương
tích ướm ở cổ. Điều này có thể là do sự kháng cự lại của nạn nhân với sự tấn công
của hung thủ hoặc là do kẻ sát nhân do dự khi cắt cổ họng nạn nhân.
- Vết cắt chết người trên cánh tay hầu như luôn là do tự sát. Trong mọi cố gắng để
tự sát thì cắt cổ tay là một cách tệ.
- Trong những trường hợp tự sát, nạn nhân thuận tay phải
sẽ cắt vào cổ tay hoặc cẳng tay trái và ngược lại. Những
vết thương này thông thường là ở mặt duỗi và cạnh bên
quay của cánh tay.
 Vết thương do tự vệ : ở bàn tay do cố gắng nắm lấy lưỡi dao;
mặt sau cẳng tay (mặt duỗi) và phần trên cánh tay và bên bờ trụ
của cẳng tay. Hiếm khi vết thương do tự vệ có ở cẳng, bàn
chân.

III.Vết chặt :
Khái niệm :
- Vết chặt là vết thương được tạo ra từ một vật nặng, có cạnh sắc như rìu, dao rựa hoặc dao
chặt thịt.
Tính chất :
- Sự hiện diện của vết cắt ở bề mặt da kèm với gãy xương chỉ ra đây là vết chặt.
- Hung khí đã cắm vào xương để kéo nó ra hung thủ có thể phải xoay để rút nó ra và hành
động này đã gây ra gãy vỡ xương nằm ngay cạnh đó.
- Trong những vết thương tiếp tuyến với hộp sọ, hung khí có thể cắt nguyên một mảnh
xương tròn.
- Trong khi phần lớn các vết chặt đều có dạng một vết cắt ở bề mặt, một khi có sự kết hợp
của lực cắt và nghiền thì vết thương này vừa có đặc điểm của vết cắt và vết rách da.
Hình thái vết chặt :
- Dao chặt thịt  vết thương sạch, hẹp và không có mảnh vỡ ở đường vào
- Rựa  vết thương rộng hơn, bẩn hơn và có những mảnh vỡ nhỏ của xương ở ngõ vào và
gãy vỡ ở giường của vết cắt.
 Vi thể : Dao chặt thịt gây ra là những đường vân mỏng, sắc và phân biệt. Rựa thì tạo ra
những đường vân to, thô nhưng khó phân biệt.
- Cánh quạt máy bay hay chân vịt tàu có thể gây ra những vết thương giống với vết chặt
trên cơ thể. Có chảy máu ra từ mô mềm thì có thể khá chắc chắn đó là vết thương xảy ra
trước chết. Nếu không có chảy máu thì không khẳng định được là xảy ra sau chết bởi vì
việc ngâm lâu trong nước có thể dẫn đến rửa sạch hết máu từ vết thương tạo cho vết
thương có hình thái của vết thương xảy ra sau chết.

TÓM TẮT BÀI :
 Đâm khi da căng thì VT hẹp và dài.
 Đâm khi da chùng thì VT ngắn hơn và rộng hơn.
 Đâm vuông góc đường Langer VT rộng và ngắn.
 Đâm song song đường Langer VT có hình khe hẹp, dài.
 Đâm giữa 2 đầu nối đường Langer VT có hình xiên.
 Đâm xiên VT có xu hướng dài hơn bản hung khí.
 Đâm chưa hết mũi nhọn VT có xu hướng ngắn hơn.

CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1.Đặc điềm vết thương: chiều dài lớn hơn độ sâu, bờ vết thương thường sắc gọn, không có xây
xát bầm tụ máu xung quanh, không có cầu tổ chức ở đáy vết thương, 2 đầu nông, ở giữa sâu,
kèm gãy xương. Vết thương gây ra do:
A. Đâm
B. Cắt
C. Chém
D. Chặt
E. Đâm cắt
2.Trình bày đặc điểm quan trọng nhất của hung khí gây ra vết thương do đâm
A. Đầu nhọn
B. Cạnh sắc
C. Vừa nhọn vừa sắc
D. Nặng
E. Vừa nặng vừa sắc
3.Hung khí có một cạnh sắc, một cành tày, cuối cạnh sắc là đoạn tày. Nếu hung khí đâm thì có
thể gây ra hình thái vết thương gì
A. 2 đầu nhọn
B. 1 đầu nhọn 1 đầu tù
C. 2 đầu tù
D. A+B đúng
E. Tất cả đều đúng
4.Vết thương hình khe, 2 đầu nhọn, bờ mép sắc gọn, kèm bầm tụ máu xung quanh, chiều sâu vết
thương > chiều dài vết thương. Mô tả đặc điểm hung khí gây ra vết thương này là:
A. Cơ chế đâm
B. 2 cạnh sắc
C. 1 cạnh sắc
D. A+B đúng
E. A+B+C đúng
5.Vết thương đâm vào tim gây tử vong nhanh chóng thường nằm ở, chọn câu sai :
A. Tâm nhĩ
B. Tâm thất
C. Động mạch phổi
D. Động mạch vành
E. Động mạch chủ
6.Vết thương đâm vào tim gây tử vong nhanh chóng thường nằm ở :
A. Tâm nhĩ
B. Tâm thất

C. Động mạch phổi
D. Động mạch vành
E. Động mạch chủ
7.Thương tích do vật tày thường gặp là
A. Sây sát, bầm tím, xé rách, xuyên thủng
B. Sây sát, dập nát, tụ máu, bầm tím
C. Xuyên thủng, xé rách, cắt đứt
D. Tất cả đều đúng
8.Vết bầm máu là thương tích
A. Có ở mô da và tạng khi bị chấn thương sau chết
B. Không thay đổi vị trí khi tử thi thay đồi tư thế.
C. Gặp bất cứ nơi nào trên cơ thể nạn nhân còn sống khi bị vật tày sắc tác động
D. Có thể giúp xác định vị trí bị lực tác động
E. Tất cả đều sai
8.Phân biệt vết hoen tử thi và vết bầm máu:
A. Có cơ chế hình thành giống nhau.
B. Vết bầm máu giải thích thương tích trước chết, vết hoen giải thích tư thế chết ban
đầu.
C. Mặt cắt vết bầm máu khi rửa nước mảu đỏ của máu mất đi, vết hoen thì rửa không mất.
D. D+C đúng
E. A+B+C đúng
9.Vết thương bầm máu
A. Do thương tổn MM có khẩu kính lớn và tổn thương mô tạo nên
B. Gây chèn ép, choán chổ làm ảnh hưởng chức năng tạng
C. Không mất đi sau chết ở giai đoạn sớm
10.Đặc điểm vết thương : chiều dài lớn hơn độ sâu, bờ vết thương thường sắc gọn, có bầm tụ
máu xung quanh, không có cầu tổ chức ở đáy vết thương, 2 đầu nông, ở giữa sâu. Vết thương
gây ra do:
A. Đâm
B. Cắt
C. Chém
D. Chặt
E. B+C đúng
11.Trình bày đặc điểm quan trọng nhất của hung khí gây ra vết thương do cắt
A. Đầu nhọn
B. Cạnh sắc
C. Vừa nhọn vừa sắc

D. Nặng
E. Vừa nặng vừa sắc
12.Hung khí có một cạnh sắc, một cạnh tày. Nếu hung khí đâm thì có thể gây ra hình thái vết
thương gì (chọn câu sai)
A. 2 đầu nhọn
B. 1 đầu nhọn 1 đầu tù
C. 3 đầu nhọn
D. 2 đầu tù một đầu nhọn
E. 2 đầu nhọn 1 đầu tù
13.Để phân biệt vết hoen tử thi và vết bầm máu cần
A. Quan sát đại thể xem vết thương hở, thành vết thương có máu đông không
B. Cắt bệnh phẩm thương tích làm giải phẫu bệnh
C. Cắt và rửa nước vết thương
D. A+B đúng
E. A+B+C đều đúng
14.Vết sây sát sau chết có màu gì ?  Vàng
15.Có thể định hướng lực tác động dựa trên ?  Vạt da thừa
16.Vết đâm khác vết chém như thế nào ?  Đâm chiều dài < chiều sâu
17.Vết đâm ở chỗ giao nhau của 2 đường Langer có hình gì ?  Hình xiên
18.Vết thương hình sao gây ra bởi hung khí như thế nào ?
19.Vết thương hình dạng đường ray xe lửa, hung khí như thế nào ?
20.Chiều dài của hung khí X cm, chiều rộng Y cm, khi đâm vào ngực, bụng, sọ thì thay đổi thế
nào ?
21.Trong các hình thái vết thương cái nào có thể phân biệt được hung khí ?

22.Các cơ chế gãy xương dài ?
23.Đặc điểm ở vết rách xa điểm tác động
24.Đặc điểm không dùng phân biệt chém trước và sau chết ?
25.Nêu 4 đặc điểm chỉ ở bầm máu mà không có ở vết hoen ?
- Bầm máu có thể xuất hiện ở bất cứ nơi nào
- Bầm máu thường giới hạn chứ không lan rộng
- Bầm máu thay đổi màu theo thời gian
- Giải phẫu bệnh bầm tụ máu hồng cầu ngoài lòng mạch, có phản ứng sống (viêm) quanh
các mạch máu bị vỡ

Câu 1.Trình bày những hình thái tổn thương do vật tày :
I. Vết sây sát : Lực tác động nhẹ.
Sây sát là thương tích trên bề mặt da do ma sát với một vật tày có bề mặt thô ráp làm mất
đi bề mặt lớp biểu mô da hoặc do bị nén ép gây hủy hoại lớp bề mặt.
Sây sát chia làm 3 loại:
1. Vết xước da: do vật tày tác động xiên.
2. Vết hằn da: do vật tày tác động vuông góc.
3. Vết thương in hình vật tác động: do vật tày tác động vuông góc, là một dạng của vết
hằn.
II. Bầm tụ máu: Lực tác động tương đối mạnh.
Đụng dập hay bầm tụ máu là vùng có các mạch máu bị tổn thương gây xuất huyết vào mô
mềm do vật tày tác động mà không gây rách.
III. Vết rách: Lực tác động mạnh.
Rách là sự mất liên tục của mô do bị xé hay bị ép, vỡ mạch máu
IV. Rách kèm vỡ xương:
Do vật tày tác động với một lực rất mạnh vào vùng mô có xương bên dưới vừa gây rách da
vừa gây gãy xương.
 Vỡ các xương vùng mặt:

o Vỡ các hố răng
o Gãy Lefort I
o Gãy Lefort II
o Gãy Lefort III
o Gãy dọc
 Gãy xương tứ chi:
 Gãy khung chậu:
Câu 2.Phân biệt hình thái vết thương gây ra do vật tày và vật sắc nhọn :
o Vế t đâm:
 Vế t thương hình khe có hai đầ u nho ̣n (0,25đ).
 Vế t thương hiǹ h khe mô ̣t đầ u tù, mô ̣t đầ u nho ̣n (0,25đ).
o Vế t chém: Vế t thương hình khe có 2 đầ u nho ̣n có đuôi tâ ̣n nông ra da (0,5đ).
o Vế t thương ca ̣nh tù do hung khí gây ra:
 Xây sát da (0,25đ).
 Bầ m tu ̣ máu (0,25đ).
 Rách da (0,25đ).
 Rách da kèm gãy xương (0,25đ).

Câu 3.Một hung khi có đầu nhọn, bản mỏng, một mặt láng, một mặt ráp, một cạnh sắc,
một cạnh tù, có cán. Khi đâm sẽ tạo ra những hình thái vết thương như thế nào ?
1. Đầu nhọn: tạo ra vết đâm 0,25đ

2. Bản mỏng: vết thương có hình khe.
a. Đâm vuông góc đường Langer: hình khe rộng 0,25đ
b. Đâm song song đường Langer: hình khe hẹp 0,25đ
c. Đâm tại chỗ giao của các đường Langer: hình bán nguyệt 0,25đ
3. Một mặt láng: bờ vết thương sắc gọn. 0,25đ
4. Một mặt ráp: một bờ vết thương nham nhở 0,25đ
5. Một cạnh tày: một đầu vết thương tù 0,25đ
6. Một cạnh sắc: một đầu vết thương nhọn 0,25đ
7. Có cán: tạo vết hằn da khi đâm lút cán 0,25đ
8. Đâm vào rút ra khác hướng:
a. nếu phía cạnh sắc thì VT có một đầu tù, một đầu có 2 đuôi nhọn,
0,25đ
b. nếu phía cạnh tù thì VT có một đầu nhọn, một đầu có 2 đuôi tù. 0,25đ
9. Đâm xiên theo hướng cạnh của hung khí:
a. cạnh sắc tạo góc nhọn với da tạo VT một đầu có đường hầm, một đầu
có đuôi tận nông, 0,25đ
b. nếu cạnh tù tạo góc nhọn với da tạo VT một đầu có đường hầm, một
đầu có vết hằn da 0,25đ
10. Đâm xiên theo hướng bản hung khí: một mép vết thương có vát da hướng ra,
một mép có vát da hướng vào 0,25đ.
11. Đâm vào da và kéo theo hướng cạnh sắc: VT có 2 đầu nhọn. 0,25đ
12. Đâm vào da và kéo theo hướng cạnh tù: VT có một đầu nhọn, một đầu có vết
hằn da. 0,25đ
Câu 4.Một hung khí có một đầu nhọn, một cạnh sắc, cuối cạnh sắc là cạnh tù, một cạnh tù,
bề mặt trơn láng. có cán. Khi CHÉM tạo ra vết thương có hình thái như thế nào?
Vế t thương có các đă ̣c điể m sau
- Hiǹ h khe
- Bờ mép sắ c go ̣n
- Hai đầ u vế t thương có đuôi tâ ̣n nông ra da
- Không có cầ u tổ chức ta ̣i đáy vế t thương
Câu 5.Mô tả hung khí tạo vết thương có hình thái: hình khe, 2 đầu tận nông ra da, bờ mép
vết thương nham nhở, đáy vết thương còn cầu tổ chức
Vết thương do bị chém bằng hung khí là vật sắc, cùn có bề mặt thô ráp.
Mỗi ý được 0,5đ.

Câu 6 .Suy đoán đặc điểm của hung khí tạo nên vết thương dưới đây
Câu 7. Vết thương dạng khe, 2 đầu nhọn, bờ sắc gọn : mô tả hung khí
Câu 8. VT dạng khe, 1 bờ nham nhở 1 bờ sắc gọn. Mặt vát da hướng vào trong là sắc gọn, hướng
ra ngoài là nha, nhỏ, 2 đầu tù : mô tả hung khí
Câu 9. Hung khí hình tròn, đầun họn thô ráp, đâm hướng xiên : vết thương như thế nào
Câu 10. Hung khí vật tày, nóng, bám bụi đâm xuyên da : vết thương như thế nào
Câu 12.
a) Hình thái vết thương: vết thương hình khe, bờ mép sắc gọn, không có bầm tụ máu xung
quanh, có chiều sâu lớn hơn chiều dài, có 3 đầu gồm 1 đầu tù và 2 đầu nhọn
Hãy mô tả hung khí gây ra vết thương này
b) Hình thái vết thương: vết thương hình khe, bờ mép sắc gọn, bầm tụ máu xung quanh, có
chiều sâu lớn hơn chiều dài, có 3 đầu nhọn
Hãy mô tả hung khí gây ra vết thương này
 Cơ chế hình thành : đâm , lút cán ,
 Đặc điểm hung khí :
- Đầu : nhọn
- Bản : rộng dẹt
- Bề mặt : trơn láng
- Cạnh : 2 cạnh sắc (rút ra không cùng hướng đâm) / 3 cạnh sắc

Chương 3 CHẤN THƯƠNG VÀ TAI NẠN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

I.Tổng quan :
Chấn thương đầu được chia làm 2 phân loại lớn :
 Chấn thương trực tiếp : do một vật tác động vào đầu hoặc ngược lại và gây nên tổn
thương tại ngay vị trí tác động. Bao gồm :
- Tổn thương mô mềm (visible - invisible scalp hemorrhage, subgaleal hemorrhage) :
sây sát, bầm tụ máu, rách da đầu
- Vỡ hộp sọ (skull fracture)
- Dập não
- Tụ máu ngoài màng cứng (epidural hemorrhage)
- Xuất huyết trong não.
 Chấn thương gia tốc : do tăng tốc hoặc giảm tốc gây ra bởi chuyển động đột ngột của
đầu sau va chạm tạo nên chênh lệch áp lực nội sọ và các thành phần của não chịu lực
căng và xé. Bao gồm :
- Tụ máu dưới màng cứng (subdural hemorrhage)
- Tổn thương sợi trục lan tỏa.
- Xuất huyết khoang dưới nhện (subarachnoid hemorrhage)

II.Chấn thương trực tiếp :
1.Tổn thương mô mềm :
2.Vỡ hộp sọ :
Cơ chế :
- Khi đầu tác động vào một vật, sọ tại vùng bị tác động sẽ lõm cong vào trong, sọ các vùng
xung quanh sẽ uốn cong ra ngoài  Vỡ sọ không xảy ra tại điểm tác động mà xảy ra tại
các điểm uốn cong ra ngoài.
- Các vết nứt sọ bắt đầu tại bề mặt ngoài của sọ. Sau khi sọ lõm vào trong sẽ có khuynh
hướng trở lại hình dáng ban đầu. Khi phần cong vào trong trở lại vị trí ban đầu, vết nứt sọ
sẽ lan từ vết nứt ban đầu đến vùng bị tác động và hướng ngược lại. Vết nứt có thể lan đến
điểm tác động hay không và có thể đi qua điểm tác động.
Sự hình thành vết nứt, mức độ biến dạng của hộp sọ và mức độ lan rộng của vết nứt tuỳ thuộc
vào các yếu tố sau:
- Số lượng tóc
- Độ dày da đầu
- Hình dáng và độ dày của hộp sọ
- Độ đàn hồi của xương tại điểm tác động
- Hình dáng, cân nặng và độ đặc của vật tác động hay do đầu tác động.
- Vận tốc của vật hay đầu khi tác động.
Mức năng lượng cần để gây vỡ nứt hộp sọ :

 Tuỳ thuộc vào việc đầu tác động vào :
- Bề mặt mềm có thể bị uốn cong  phần lớn năng lượng tác động được truyền
sang bề mặt này bằng cách làm biến dạng nó  làm giảm năng lượng gây chấn
thương đầu.
- Bề mặt cứng và không thể uốn cong như tấm thép  sẽ không có năng lượng
truyền sang chúng
 Trong 0,0006s đầu, năng lượng sẽ làm biến dạng và ép da đầu và trong 0,0006s còn lại sẽ
làm biến dạng xương.
 Vỡ sọ thường xảy ra khi nạn nhân ngã đập trúng vùng chẩm (ngã tự do)
 Biên độ năng lượng cần để gây ra vỡ sọ khoảng 33,3-75ft lb và cần thêm một lượng năng
lượng khác để gây biến dạng vật tác động.
 Một điểm cần nhấn mạnh là không có mối liên quan tuyệt đối nào giữa mức độ tổn
thương não với vỡ nứt sọ.

Các hình thái vỡ sọ :
Hình thái Đặc điểm

1 Vỡ nứt sọ đơn giản Vận tốc thấp và bề mặt tiếp xúc lớn.
Vận tốc tăng lên làm lực tác động lớn hơn thì vỡ sọ có hình tròn
liên tục hay không liên tục bao quanh điểm tác động.
Vận tốc và năng lượng lớn hơn nữa thì sẽ có vỡ sọ dạng hình sao.
Ví dụ : ngã đập đầu xuống đường.
2 Vỡ lún sọ Vật có diện tích nhỏ và lực tác động lớn hay ngược lại.
Da đầu không phản ảnh tổn thương hộp sọ.
Hộp sọ vỡ ngay điểm tác động là chính.
Sọ vỡ lún và có thể thành nhiều mảnh.
Nếu năng lượng không đủ để gây vỡ sọ hoàn toàn thì sẽ gây vỡ
bản ngoài sọ. Vỡ bản ngoài sọ luôn luôn lớn hơn vỡ bản trong sọ.
Hầu hết trường hợp vỡ lún thì có kèm theo rách da đầu.
Ví dụ : búa đập vào đầu.
3 Vỡ nền sọ Rất thường gặp trong pháp y.

Bất kì lực lan tỏa từ đỉnh sọ xuống sẽ gây vỡ nền sọ.
Vỡ nền sọ có thế xảy ra theo 3 hướng : dọc theo chu vi sọ ngay
dưới vòm sọ, từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước, từ bên này sang
bên kia.
Kiểu vỡ này tạo ra đường thông từ hộp sọ xuống vùng hầu họng.
Các kiểu vỡ bản lề: làm tách hoàn toàn nền sọ ra 2 phần tạo
thành dạng bản lề.
3 1 2

- Kiểu I (thường gặp nhất) : là nằm trong mặt phẳng ngang
của nền sọ từ bờ bên này xương đá đi qua hố yên sang
xương đá bên kia.
Thường do tác động vào một bên của đầu, ngoài ra còn có
thể do tác động vào đỉnh của cằm
- Kiểu 2 là từ nền sọ trước bên này xuyên qua hố yên đến
nền sọ sau ở bên kia.
- Kiểu 3 là đường gãy chạy từ bên này sang bên kia mà
không đi qua hố yên.
4 Vỡ hình vòng nhẫn Là vỡ theo chu vi lỗ chẩm.
Có thể do tác động trực tiếp lên đỉnh đầu làm cho hộp sọ đi xuống
cột sống, hoặc khi té mà phần mông đập xuống trước làm cột
sống bị dồn lên trên và do tác động vào đỉnh cằm.
5 Vỡ bong rãnh liên khớp Ở những người mà các đường khớp sọ chưa liền lại hoàn chỉnh
(trẻ em) thì những vị trí này rất yếu và đường gãy sẽ chạy dọc
theo đường này.
6 Vỡ đối bên Là vỡ nền sọ trước kèm tổn thương não đối bên với điểm tác động
tại vùng chẩm.
Kiểu gãy bản lề và gãy hình vòng nhẫn của nền sọ không phụ thuộc vào vị trí tác động.
3.Dập não:
Đặc điểm của dập não :

- Xảy ra ở các nếp cuộn não, nhưng có thể lan vào cả chất trắng và có bờ rõ.
- Thường gặp ở thùy thái dương và thùy trán, đôi khi ở 2 bên hoặc mặt sau của 2 bán cầu.
- Nghiêm trọng hơn khi kèm với vỡ sọ, và ít hơn trong tổn thương sợi trục lan tỏa.
- Ít gặp ở trẻ em.
- Dập não có thể không thấy ở những trường hợp vỡ sọ nặng, với vết rách não lớn hay
thậm chí phòi não ra ngoài. Vì vậy những cú té ngã từ những nơi rất cao thì thường gây
rách não mà không kèm dập não.

Dập vỏ não bao gồm vùng xuất huyết và hoại tử xuất hiện ngay khi có chấn thương. Nhưng đôi
khi cũng có trường hợp chỉ có xuất huyết đơn thuần.
Xuất huyết :
- Thường ở ngay hay gần vùng đỉnh của các cuộn não, thường thay đổi về số lượng, có
dạng đường sọc, và tập trung dày nhưng ít khi tập trung thành khối đặc.
- Nếu gần với bề mặt vỏ não thì có xu hướng che lấp đi xuất huyết dưới nhện khu trú ở đó.
- Lượng máu mất tùy thuộc vào loại mạch máu, đường kính của mạch máu và có vùng
hoại tử gần đó hay không .
- Nếu chảy máu nhiều, vùng xuất huyết sẽ lan vào vùng chất trắng hoặc khoang dưới nhện
tạo ra vùng xuất huyết trong não.
Hoại tử :
- Dập não sẽ có dạng hình chêm với nền ở vỏ não và đỉnh ở trong chất trắng, khi có hoại tử
- Thường hay xảy ra ở các mào của cuộn não (cũng như xuất huyết)
- Vùng hoại tử thường được mô tả có kèm theo xuất huyết mặc dù trong 10-12h thì nó có
ranh giới chưa rõ ràng.
- Nếu hoại tử chỉ đơn thuần là thiếu máu cục bộ mà không có xuất huyết, tổn thương có thể
thấy được vào thời điểm 10-12h sau chấn thương dưới dạng một vùng nhu mô tạo Gelatin
sưng nề.
- Trên vi thể có thể thấy được vào thời điểm 3-5h. Theo thời gian, dập não sẽ tự hấp thu và
tạo nên vùng mô não có màu vàng nâu.
Các hình thái dập não :
Loại dập não Đặc điểm

1 Dập não cùng bên tổn thương -Xảy ra tại vị trí tác động do phần xương bị uốn cong vào
trong sau đó dội lại tạo một lực căng gây tổn thương não.
-Loại này ít gặp hơn loại thứ 2.
2 Dập não đối bên tổn thương -Xảy ra ở vùng não đối xứng với điểm mà lực tác động do
não bị dội vào xương sọ sau khi bị tác động.
-Thường thấy ở thùy trán, thùy thái dương và rãnh ổ mắt.
-Thường là do té ngã. Trong nhiều trường hợp chỉ thấy tổn
thương đối bên mà không có tổn thương cùng bên nhưng
đôi khi có cả 2 loại tổn thương cùng bên và đối bên, khi đó
tổn thương đối bên bao giờ cũng nặng hơn cùng bên.
-Khi một vật tác động trực tiếp vào đầu thì chỉ có tổn
thương cùng bên. Thỉnh thoảng gặp tổn thương cả 2 bên
nhưng lúc đó tổn thương đối bên sẽ nhẹ hơn cùng bên.
Ví dụ :
-Đập vào đỉnh đầu sẽ gây tổn thương não thất.
-Không bao giờ có tổn thương đối bên ở thùy chẩm.
3 Dập não kèm vỡ sọ -Không có sự liên quan trực tiếp với điểm tác động.
-Điểm bị vỡ có thể xa với điểm tác động.
4 Dập não cùng bên trung gian -Dập não chảy máu trong các cấu trúc sâu của não
-Điểm tác động nằm giữa tổn thương cùng bên và đối bên.
-Không nên nhầm lẫn với các tổn thương do trượt.
-Các tổn thương này chỉ gặp trong té ngã
-Ngoài ra còn gặp trong rung lắc trẻ nhỏ

5 Dập não do trượt -Chảy máu khu trú nằm trong vỏ não và vùng chất trắng sát
vỏ ở vùng lưng của vỏ não (phần tiếp xúc với vòm sọ)
-Chủ yếu xảy ra ở vùng trán.
-Tổn thương này thường gặp trong té ngã và tai nạn mô tô.
-Các đụng dập này không phụ thuộc vào vị trí và hướng tác
động và thường kèm theo tổn thương sợi trục lan tỏa.
6 Dập não do thoát vị -Xảy ra do phần giữa thùy thái dương đè vào lều não hoặc
(do tụt não) do hạnh nhân tiểu não thoát vị qua lỗ chẩm.
-Tổn thương này không phụ thuộc vào vị trí và hướng tác
động.
Vị trí tổn thương Vị trí tác động
Vị trí tác động
Dập não cùng

bên tổn thương Dập não trượt Dập não thoát vị
Dập não cùng
bên trung gian
Dập não đối bên
tổn thương
4.Tụ máu trong não:
- Khái niệm : là trường hợp tụ máu trong nhu mô não mà không liên
tục với bề mặt não
- Thường gặp trong tổn thương thùy trán và thùy thái dương do bị
tác động trực tiếp.
- Khác với đụng dập gây chảy máu, tụ máu trong não thì máu tụ
thường đồng nhất và có giới hạn rõ, trong dập não thì vừa có nhu
mô não dập vừa có máu tụ xen kẽ.
- Xuất huyết trong não là nó xuất hiện vài giờ hay vài ngày sau chấn
thương. Nhiều trường hợp khi chụp CT thì không thấy tụ máu
nhưng sau đó vài giờ hoặc vài ngày thì sẽ thấy xuất hiện máu tụ.
- Tụ máu trong não nguyên phát tại vùng hạch đáy não chiếm
khoảng 10% các trường hợp tử vong do chấn thương đầu.
- Tụ máu trong não thường do tác động tăng tốc hay giảm tốc.
- Thương kèm với tổn thương sợi trục lan tỏa và dập não do trượt.
- Trong 90% trường hợp chấn thương là do té ngã hoặc tai nạn giao thông.

5.Vết thương rách, thủng não:
Những thương tích này khá thường gặp trong vỡ hộp sọ.
Một số trường hợp đặc biệt :
- Vỡ sọ gây rách não mà da đầu vẫn còn nguyên vẹn.
- Không vỡ hộp sọ nhưng rách thể chai hoặc vách trong suốt của não do vật tày tác động
thường xảy ra ở những người trẻ có cấu trúc xương còn đàn hồi.
Rách não thường ít chảy máu, và điều này được cho rằng là do co thắt các động mạch não.
Cơ chế :
- Khi có sự kéo dãn quá mức của đầu, như trong tai nạn giao thông khi nạn nhân bị văng ra
phía trước, mặt đập vào kiếng chắn gió hay bộ phận che nắng của ô tô, trong khi phần
thân thì vẫn tiếp tục di chuyển về phía trước theo quán tính, thì có thể tổn thương thân
não. Tổn thương có thể từ xé rách và xuất huyết ở tháp, chỗ nối hành não và cầu não, đến
đứt thân não tại chỗ nối hành cầu não. Những chấn thương này thường kèm theo vỡ nền
sọ và gãy các đốt cổ. Xuất huyết dưới nhện thường xuất hiện trên thân não.
Chấn thương trực tiếp ở trẻ em dưới 5 tháng tuổi :

- Ít khi gây dập vỏ não mà thay vào đó là rách não thấy trên đại thể và vi thể của lớp ngoài
cùng của vỏ não.
- Đường rách não đi từ phần chất trắng có xu hướng đi ra vỏ não hoặc đi vào các thành não
thất hoặc cả 2.
- Tổn thương này thường hiện diện ở thuỳ ổ mắt, thuỳ thái dương hoặc hồi trán thứ nhất
hoặc thứ hai.
- Chảy máu lượng nhỏ ở vị trí rách hoặc phần chất trắng gần đó.
- Những tế bào phản ứng được thấy sớm nhất sau 36h và thấy rõ ở thời điểm 72h sau chấn
thương.
- Không giống như dập não ở ngừơi lớn, vị trí và sự phân bố của những đường rách trong
chất trắng không thể dùng để phân biệt là do ngã hay do đánh vào đầu.
6.Tụ máu ngoài màng cứng:
Màng cứng là một màng mô liên kết màu xám gắn chặt vào mặt trong của hộp sọ. Các động
mạch chạy dọc ở mặt trong của màng cứng tại nơi mà nó gắn kết với hộp sọ.
Khoang giữa màng cứng và hộp sọ gọi là khoang ngoài màng cứng, nó là khoang ảo. Còn
khoảng trống giữa màng cứng và não là khoang dưới màng cứng, là khoang thật.
Não còn được bao bọc bởi 2 màng mỏng trong suốt khác là màng nuôi và màng nhện. Khoang
dưới nhện là khoang nằm giữa màng nhện và màng nuôi. Khoang này và khoang dưới màng
cứng chứa dịch. Dịch trong xoang dưới nhện là dịch não tủy được tiết ra từ đám rối màng mạch
đi ra xoang dưới nhện qua lỗ Magendi của não thất IV.

Màng cứng
Xoang tĩnh Màng nhện
mạch dọc trên Màng nuôi
Khoang màng Hạt màng nhện
cứng
Khoang màng
nhện
●Tụ máu ngoài màng cứng ít gặp, hiếm gặp ở người già và trẻ em dưới 2 tuổi do lúc này màng
cứng dính chặt vào hộp sọ.
●Thường xảy ra trong chấn thương do té ngã hoặc tai nạn giao thông.
●Thường do tổn thương hộp sọ và mạch máu màng não tại vị trí tác động :
 Tụ máu ngoài màng cứng hầu hết là kết quả của tổn thương xương thái dương và làm tổn
thương động mạch màng não giữa. Do đó phần lớn tụ máu đều ở vùng thái dương. Ít gặp
hơn là rách động mạch màng não trước và sau gây tụ máu ngoài màng cứng vùng trán –
thái dương hay thái dương – đỉnh.
 Tụ máu ngoài màng cứng do tổn thương tĩnh mạch thường do rách các xoang tĩnh mạch
màng cứng, tĩnh mạch não giữa hoặc tĩnh mạch tủy.
 Tụ máu ngoài màng cứng hiếm khi không kèm vỡ sọ, chỉ gặp trong trường hợp tụ máu ở
trẻ em do xương còn khá đàn hồi nên màng cứng có thể bị tách khỏi hộp sọ nhưng không
có vỡ sọ. Trong trường hợp này thì lượng máu chảy ra ít.

Cơ chế :
- Khi bị tác động, hộp sọ sẽ uốn cong vào trong làm căng và xé rách các mạch máu màng
não, nên 90-95% trường hợp có vớ nứt sọ tại vị trí có tụ máu ngoài màng cứng.
- Vùng màng cứng tách ra khỏi hộp sọ ngày càng rộng thêm do các động mạch đang chảy
máu và gây tích tụ máu ở đây.
- Hệ thống tĩnh mạch không đủ áp lực để gây tách rời màng cứng khỏi hộp sọ nên hiếm khi
tụ máu ngoài màng cứng do tổn thương tĩnh mạch.
Hình thái : tụ máu ngoài màng cứng có dạng hình đĩa, dày và thường chỉ thấy một bên.
Triệu chứng :
 Thường xuất hiện sau 4-8h.

 Ở 1/3 nạn nhân có khoảng tỉnh trước khi tiến triển đến những triệu chứng nặng nề hơn.
Đôi khi tiến triển quá nhanh gây tử vong chỉ trong vòng 30 phút.
 Tử vong là do thoát vị não gây chèn ép thân não. Nếu như có vỡ nứt sọ lớn thì nó có thể
giúp giảm áp lực của khối máu tụ, nhờ đó mà có thể sống sót.
 Tụ máu ngoài màng cứng mạn : hiếm gặp
- Có thể không có triệu chứng trong nhiều ngày sau đó đột ngột gây tử vong. Thực
sự triệu chứng thường xuất hiện ngay khi bị tổn thương nhưng có thể chúng khó
nhận biết như nhức đầu, nôn ói. Lơ mơ có thể có hoặc không.
- Thường gặp ở trẻ lớn và những người trẻ tuổi. Điều này có thể được cho rằng là
do màng cứng ở lứa tuổi này dễ bị tách khỏi hộp sọ. Tụ máu ngoài màng cứng
được cho là mạn tính khi xảy ra trên 48-72h sau chấn thương, có người kéo dài
đến 18 ngày.
- Giả thuyết cho rằng những tụ máu mạn này là do tổn thương hệ tĩnh mạch nhưng
đã có những ca là do tổn thương động mạch màng não giữa và không có điểm
chảy máu nào được xác định trong những trường hợp này.
- Tụ máu ngoài màng cứng mạn tính có thể có hoặc không kèm nứt sọ.

III.Chấn thương do tăng tốc – giảm tốc :
Chấn thương do tăng tốc hoặc giảm tốc gây ra bởi chuyển động đột ngột của đầu sau va chạm tạo
nên chênh lệch áp lực nội sọ và các thành phần của não chịu lực căng và xé.
Một lực tác động vào đầu có thể gây tăng tốc :
- Tăng tốc thẳng : lực tác động đi qua trung tâm của đầu làm cho đầu chuyển động tăng tốc
theo đường thẳng, và thường là do lực tác động ở phía trước hoặc sau của đầu.
- Tăng tốc xoay : lực không đi qua trung tâm của đầu cho nên đầu sẽ xoay quanh trục của
đầu, và thường là do lực tác động vào 2 bên đầu thì gây cả 2 loại tăng tốc.
- Kiểu phối hợp của cả 2 loại tăng tốc : gây nhiều tổn thương hơn là chỉ có một loại tăng
tốc thẳng do tác động xoay gây căng xé não.
1.Tụ máu dưới màng cứng:
Cơ chế :
- Do đứt các tĩnh mạch bắt cầu dẫn máu từ bề mặt não về các xoang tĩnh mạch màng cứng.
- Tổn thương xảy ra khi đầu bị đập vào một bề mặt làm cho não có chuyển động tăng tốc
nhanh làm xé rách các tĩnh mạch bắt cầu.
- Tốc độ càng nhanh, thời gian càng ngắn thì tụ máu dưới màng cứng càng dễ xảy ra hơn
so với tổn thương sợi trục lan tỏa.
- Trong tai nạn giao thông, nạn nhân thường đập vào một bề mặt hấp thu năng lượng nên
làm kéo dài thời gian tác động, do đó tổn thương sợi trục lan tỏa hay xảy ra hơn tụ máu
dưới màng cứng.
- Lực tác động gây ra tăng tốc hay giảm tốc cũng gây ra tổn thương nhu mô não gây tử
vong. Lực tác động này cũng có thể gây tổn thương sợi trục lan tỏa.
- Những tổn thương nặng nề này có thể hồi phục hoàn toàn hoặc có thể tử vong.

Tụ máu dưới màng cứng là loại tổn thương dễ gây tử vong nhất trong những chấn thương đầu.
Vị trí có tụ máu dưới màng cứng trong não sẽ ảnh hưởng nguy cơ tử vong của nạn nhân.
Đối tượng : thường xảy ra ở những người lớn tuổi hoặc nghiện rượu.
Nguyên nhân :
 Phần lớn tụ máu dưới màng cứng có liên quan đến té ngã nhưng thường không có dập
não đối bên.
 Trên lâm sàng có khoảng 72% tụ máu dưới màng cứng là do té ngã hoặc do mưu sát,
24% do tai nạn giao thông. Điều này ngược lại với tổn thương sợi trục lan tỏa với 89% là
do tai nạn giao thông, chỉ có 10% là liên quan té ngã hay án mạng.
Không như trong tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng thường không có kèm vỡ sọ
hay bất kì tổn thương khác có thể nhìn thấy được của não
 Không có sự liên quan giữa vỡ sọ với tụ máu dưới màng cứng.
Tụ máu dưới màng cứng có thể : cấp (trong vòng 72h), bán cấp (3 ngày – 3 tuần) hay mạn tính
(trên 3 tuần).
 Triệu chứng khởi đầu rất nhanh, tuy nhiên ở những người già thì triệu chứng có thể xuất
hiện muộn. Nó có thể là triệu chứng tái phát do xuất huyết tái diễn.
 Ở người trưởng thành, tụ máu dưới màng cứng cấp có thể gây tử vong nếu lượng máu tụ
vượt quá 50ml. Với những trường hợp chảy máu chậm thì não có thể chịu đựng được
lượng máu lớn hơn mà không biểu hiện triệu chứng.
 Ở trẻ nhỏ thì chỉ cần một lượng máu nhỏ cũng gây nguy hiểm tính mạng.
Một chảy máu mới có thể xuất hiện trên nền tụ máu dưới màng cứng cũ :
 Nó có thể do tự nhiên hoặc do một chấn thương mới. Nó xuất phát từ những xoang mạch
ở lớp màng mới hình thành trong quá trình tổ chức khối máu tụ cũ. Sự tiến triển nhanh
của một tụ máu gây khối choáng chỗ có thể kèm phù não sẽ gây chèn ép thân não và gây
chảy máu thứ phát (xuất huyết Duret). Nó có thể tiến triển trong vòng 30 phút sau chấn
thương.
 Do khối máu tụ đè lên cả các mào và rãnh não nên các cuộn não vẫn giữ được đường
viền bình thường của chúng. Tuy nhiên khối máu tụ gây khối choáng chỗ ở một bên bán
cầu sẽ làm cho các cuộn não đối bên bị ép phẳng do bán cầu đối bên bị đẩy lệch, ép lên
màng cứng và hộp sọ. Nếu chảy máu tái phát bên trong khối máu tụ dưới màng cứng đã
được tổ chức hóa, thì các cuộn não ở đây cũng sẽ bị ép phẳng do màng tổ chức sợi sẽ đè
vào các cuộn não.
Nếu nạn nhân không chết ngay thì khối máu tụ sẽ dần dần được bao bọc lại bởi các tế bào của
màng cứng nên vỏ bọc này sẽ dính với màng cứng mà không dính vào màng nhện. Khi đó nó sẽ
đè lên các mào của cuộn não bên dưới làm chúng trở nên phẳng ra. Tuy nhiên không có tình
trạng đẩy lệch bán cầu não đối bên như trong tụ máu dưới màng cứng cấp.

Khoang dưới màng cứng hấp thu đựơc một phần khối máu tụ vì vậy còn có một quá trình được
khởi động ở màng cứng để hấp thu hoàn toàn nó. Những ngày đầu cục máu đông chưa dính vào
màng cứng mà phải đến ngày thứ 4-5 mới dính vào.
- Khoảng 24h sau khi hình thành khối máu tụ, một lớp màng sợi xuất phát từ màng cứng sẽ
được bắt đầu hình thành bên dưới khối máu tụ.
- Các nguyên bào sợi họat động bắt đầu tại vị trí nối với màng cứng vào thời điểm 36h, và
một lớp nguyên bào sợi sẽ được thấy rõ vào ngày thứ 4-5.
- Các mao mạch bắt đầu xâm nhập vào khối máu tụ vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 10.
Các đại thực bào hemosiderin cũng hiện diện và hồng cầu bị thoái hoá hoà tan trong
huyết tương.
- Ngày thứ 8 thì một lớp màng có bề dày 12-14 tế bào xuất hiện.
- Những mao mạch mới hình thành là nguyên nhân gây chảy máu tái phát. Mặt tiếp xúc với
màng nhện của khối máu được lót bởi lớp tế bào sợi được hình thành vào ngày thứ 14 là
thời điểm mà lớp màng tiếp xúc với màng cứng đạt độ dày bằng 1/3 – ½ độ dày màng
cứng.
- Sau 3-4 tuần thì khối máu tụ được bao bọc hoàn toàn bởi lớp màng sợi.
- Sau 4-5 tuần thì phần màng gần màng nhện đã dày bằng một nữa màng cứng, còn lớp tiếp
xúc với màng cứng đã dày bằng màng cứng. Cục máu đông bị hóa lỏng hoàn toàn và các
đại thực bào hemosiderin hiện diện trong lớp màng.
- Sau 1-3 tháng màng này bị hyalin hóa với nhiều mao mạch bên trong cục máu đông và
dần đi đến việc hấp thu hoàn toàn, chỉ để lại một lớp màng màu vàng dính chặt vào màng
cứng.
Có những người không biểu hiện triệu chứng sau nhiều ngày đến nhiều tháng sau chấn thương
do tụ máu dưới màng cứng mạn tính :
- Thay vì được tổ chức hóa và hấp thu từ từ như trong tụ máu dưới màng cứng cấp, khối
máu tụ mạn này có xu hướng lớn dần lên cho đến khi có triệu chứng rõ rệt.
- Những đối tượng thường bị tụ máu mạn thường là trẻ em dưới 6 tháng tuổi hay lớn hơn
do có khoang hộp sọ có thể chịu được sự tích tụ lượng máu lớn. Ở trẻ nhỏ thì do các khớp
sọ chưa liền hoàn toàn, ở những người lớn hơn thì do teo não làm cho khoang sọ lớn hơn.
Ở trẻ em, tụ máu dưới màng cứng gây tăng thể tích hộp sọ. Còn ở người lớn thì tụ máu
dưới màng cứng có xu hướng xuất hiện ở những người nghiện rượu.
- Do thời gian từ lúc chấn thương cho đến lúc có triệu chứng khá dài nên phần lớn các
trường hợp không thể ghi nhận tiền căn chấn thương.
- Tụ máu dưới màng cứng mạn tính thường ít gặp trong pháp y.
Căn nguyên của tụ máu dưới màng cứng mạn được cho rằng là do sự chảy máu tái phát của
những xoang mạch mỏng trong lớp màng mới hình thành để bao bọc khối máu tụ.
- Tuy nhiên Lee và cộng sự lại cho rằng tụ máu mạn này là do các nang nước dưới màng
cứng. Chúng là những túi chứa dịch não tủy của khoang ngoài màng cứng.
- Chấn thương có thể gây thoát dịch não tủy qua khoang dưới nhện tạo ra những nang này.

- Một lượng máu nhỏ có thể hiện dịên làm cho dịch có màu hơi xanh.
- Các nang nước dưới màng cứng có thể gây viêm màng não. Nếu các nang này không
được hấp thu thì sẽ phát triển và gây triệu chứng như tụ máu dưới màng cứng.
2.Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI) :
Khái niệm :
- Tổn thương sợi trục lan tỏa là thuật ngữ lâm sàng mô tả hiện tượng tổn thương lan tỏa các
sợi trục thần kinh có kèm mất sự thức tỉnh hay hôn mê kéo dài hơn 6h.
- Nguyên nhân của tình trạng hôn mê kéo dài mà không kèm khối choáng chỗ nội sọ hiện
diện ở gần ½ các trường hợp có chấn thương đầu nặng.
Phân loại :
 Thể nhẹ :
- Hôn mê kéo dài 6-24h.
- Tổn thương chủ yếu về phần chức năng với số ít sợi trục bị tổn thương, thoái hóa.
 Thể trung bình
- Hôn mê kéo dài trên 24h
- Không có triệu chứng nổi bật của rối loạn chức năng thân não
 Thể nặng :
- Hôn mê trên 24h
- Kèm theo dấu hiệu tổn thương thân não.
- Tổn thương chủ yếu là đứt các sợi trục và gây ngưng mọi chức năng của sợi trục
dẫn truyền  thường gây mất chức năng hoặc tử vong.
- Cơ chế là đứt các các sợi trục trong chất trắng ở bán cầu đại não, thể chai và phần
trên thân não.
- Xuất huyết khu trú có thể thấy trên đại thể ở thể chai và một phần tư sau bên của
phần bụng thân não.
Mô học :
 Hình ảnh : sự phù các sợi trục

 Nhuộm HE thì có thể thấy tổn thương sợi trục 12-24h sau chấn thương,
 Nhuộm bằng bạc thì 15-18h.
 Hóa mô miễn dịch : chất ubiquitin thì có thể thấy tổn sau 6h, B-APP thì 3h hoặc ít hơn.
Thân nơron Sợi trục phù

Sợi trục phù
Sợi trục
Thân nơron

Cơ chế :
- Tổn thương sợi trục lan tỏa là kết quả của sự chuyển động của đầu trong chấn thương,
gây ra bởi sự tăng hay giảm tốc đột ngột của đầu.
- Mặc dù theo lý thuyết thì không nhất thiết là đầu phải đập vào một vật cứng mới gây tổn
thương này nhưng trên thực tế thì cần phải có sự va chạm mạnh bên cạnh tác động gây
tăng hay giảm tốc.
Mức độ nặng DAI :
- Có thể thay đổi từ nhẹ đến nặng, thậm chí gây tử vong.
- Tùy thuộc vào : lực tác động, thời gian tác động và hướng chuyển động.
- Chuyển động theo mặt phẳng ngang mới gây tổn thương nặng. Còn những chuyển động
theo chiều dọc thì chỉ gây tổn thương nhẹ đến trung bình.
- Tác động nhẹ thì chỉ đủ gây những rối lọan về chức năng sinh lý mà không ảnh hưởng về
mặt giải phẫu  hồi phục hoàn toàn hoặc thoái hóa các sợi trục.
- Tác động càng lớn, nó sẽ dẫn đến tổn thương sinh lý không hồi phục  sự thoái hóa các
sợi trục; bên cạnh đó là tổn thương về cấu trúc của sợi trục có thể gây chấm dứt tất cả
hoạt động.
- Các thí nghiệm cho thấy không chỉ lực tác động gây tăng tốc mà còn thời gian xảy ra gia
tốc này cũng góp phần tạo ra DAI. Một tác động tăng tốc trong thời gian rất ngắn thì tạo
ra tụ máu dưới màng cứng, nếu thời gian dài hơn thì sẽ gây ra DAI.
Chấn động :
- Định nghĩa : là một chấn thương gây ra những thay đổi về tinh thần có thể có hoặc không
có mất ý thức.
- Những chấn động nhẹ, có thể gây ra tình trạng lú lẫn hoặc mất định hướng nhưng không
gây hôn mê.
- Quên ngược chiều có thể có. Nếu có thì nó sẽ tiến triển trong 5-10 phút sau chấn thương,
có một số ít hồi phục nhưng phần lớn vẫn còn lại di chứng.
- Trong chấn động não, mất ý thức xuất hiện ngay lập tức, và có thể tỉnh lại sau vài phút
nhưng vẫn còn lú lẫn, quên ngược chiều họăc quên thuận chiều kéo dài đến vài giờ
(thường dưới 6h) sau chấn thương.
- Chấn động mà được nhắc đến trên lâm sàng được cho rằng là một biểu hiện của tổn
thương não lan tỏa, với không có hoặc không rõ tổn thương thực thể không hồi phục
được của não.
- Bằng phương pháp dấu ấn miễn dịch với tiền chất của protein B-amyloid đã phát hiện ra
nhiều vị trí tổn thương sợi trục.
Hội chứng “tác động lần thứ 2” :
- Định nghĩa : nạn nhân đã có một chấn thương nhỏ ở đầu, sau đó bị tiếp một chấn thương
đầu khác trước khi triệu chứng của lần tác động đầu biến mất. N
- Nạn nhân này thường có triệu chứng lơ mơ, họ có thể hoàn thành hành động đang diễn ra
ngay tại thời điểm xảy ra cú đánh thứ 2, nhưng sau đó nhanh chóng rơi vào hôn
mê.Thường thấy kiểu chấn thương này ở những vận động viên, tỉ lệ tử vong gần 50%.
3.Tử vong do chấn động não:
Nhiều trường hợp tử vong do vật tày tác động vào đầu mà không ghi nhận một tổn thương về
giải phẫu của não. Những trường hợp này rơi vào 2 kiểu là : DAI và chấn động não.
Những trường hợp này ghi nhận ở những nạn nhân đang say rượu, bị đánh vào đầu khá nhiều,
sau đó đổ sập xuống và tử vong. Giải phẫu tử thi ghi nhận có nhiều tổn thương mô mềm vùng
mặt nhưng không có bất kì xuất huyết nội sọ nào cũng như không có nứt vỡ hộp sọ ngoại trừ gãy
xương mũi. Mở vùng cổ cũng không có tổn thương đáng kể, lượng rượu trong máu cao nhưng
chưa đến liều gây chết.
Nguyên nhân dẫn đến tử vong của các trường hợp trên là suy hô hấp do chấn động não cùng với
say rượu. Chấn động não tự bản thân nó cũng gây suy hô hấp, nhưng hiếm và ít nguy hiểm tính
mạng hơn là kết hợp với tình trạng say rượu.
 Rượu làm gia tăng khả năng gây suy hô hấp của chấn động não.
4.Xuất huyết dưới nhện:
Xuất huyết dưới nhện là di chứng sau chấn thương thường gặp nhất.
Vị trí :
 Khu trú hay lan tỏa, ít hay nhiều. Trong những trường hợp tử vong nhanh thường có xuất
huyết dưới nhện nhiều ổ.
 Hầu hết, máu lan tự nhiên bao phủ hết cả 2 bán cầu não, và một phần nhỏ đọng lại ở mặt
bụng não.
 Một lượng lớn máu tập trung ở phần đáy não thì thường là do bệnh lý hơn là chấn
thương, như vỡ các túi phình  gây tử vong

 Do chấn thương mà tập trung nhiều ở phần đáy não là do chấn thương gây đứt các động
mạch cảnh trong, động mạch đốt sống, động mạch nền  gây tử vong
 Phần lớn xuất huyết dưới nhện là xuất phát từ tĩnh mạch, một số ít xuất phát từ động
mạch đốt sống hay động mạch nền.
Không có sự tương xứng giữa lượng máu xuất huyết khoang dưới nhện với mức độ tổn thương
não; hay mức độ nghiêm trọng của vết thương bề ngoài với tổn thương bên trong khoang dưới
nhện, não. Thậm chí có vết rách não lớn, nhưng hhông có xuất huyết do sự co mạch kéo dài, có
thể đến gần 1h sau chấn thương.
Xuất huyết dưới nhện có thể gây não úng thủy thứ phát do dịch não tủy không được hấp thu
tương ứng với lượng được sản xuất ra. Bởi vì xuất huyết dưới nhện làm mất chức năng hấp thu
của các nhung mao ở màng nhện.
Xuất huyết dưới nhện có thể thứ phát sau chết do sự phân hủy các tế bào máu, mất tính toàn vẹn
của mạch máu và rò rỉ máu vào khoang dưới nhện. Họăc có thể do trong quá trình lấy não ra lúc
giải phẫu tử thi làm đứt các mạch máu não, rách màng nhện gây chảy máu sau chết. Mặc dù xuất
huyết dưới nhện trong những trường hợp này nhỏ nhưng nếu não không được lấy ngay ra thì một
thời gian sau sẽ tạo nên đám xuất huyết lớn.

5.Phồng và phù não do chấn thương:
Sau chấn thương não có thể nặng hay nhẹ, thì đều có thể có kèm theo phồng não.
Vị trí :
- Khu trú ngay cạnh vị trí bị chấn thương hay lan tỏa ở một hay cả 2 bên bán cầu.
- Sự phồng một bên bán cầu não thường cùng bên với tụ máu dưới màng cứng.
- Sự phồng não thứ phát có thể gây hiệu ứng khối choáng chỗ nghiêm trọng hơn là khối
máu tụ.
Cơ chế :
- Do tăng thể tích máu nội mạch theo sau sự dãn mạch hay tăng lượng nước tuyệt đội
chứa trong mô não hoặc là kết hợp cả 2.
- Phù não = sự tăng thể tích nước chứa trong mô não, thường bị hiểu sai là cùng nghĩa
phồng não.
- Phồng não do tăng thể tích máu nội mạch kéo dài đủ lâu sẽ dẫn đến phù não do tăng tính
thấm thành mạch.
Mức độ :
- Mức độ phồng não không phản ánh mức độ nghiêm trọng của tổn thương.
- Phồng não do sung huyết có thể xuất hiện trong vòng 20 phút sau chấn thương.
- Sự phồng não nhanh chóng trong giai đọan đầu gợi ý một tình trạng sung huyết não.
- Tổn thương nặng thì một phồng não lan tỏa với mức độ nặng thường xuất hiện ngay lập
tức mà không có sự hồi tỉnh của nạn nhân. Tuy nhiên đa phần thì phồng não không xảy ra
ngay lập tức mà phải vài phút đến vài giờ sau chấn thương.
- Phồng não muộn thường là lan tỏa và liên quan những chấn thương não ít nghiêm trọng.
Điển hình là bệnh nhân bị dập não, hồi tỉnh lại nhưng vẫn trong trạng thái sững sờ, sau đó
rơi vào hôn mê vài phút đến vài giờ sau đó. Cho đến hiện nay thì người ta vẫn cho rằng
trẻ em dễ bị phồng não lan tỏa hơn so với người lớn, nhưng đa phần lại lành tính, trong
khi người lớn nếu có phồng não lan tỏa thì thường tiên lượng xấu.

Nếu phồng não vẫn tiếp tục tiến triển xấu và với đủ thời gian thì sẽ gây thoát vị não hoặc chảy
máu thứ phát ở thân não.
Nếu khối choáng chỗ nội sọ tăng thể tích nhanh hoặc não phù nhanh thì sẽ gây ra 3 loại thoát vị :
thoát vị hạnh nhân tiểu não, thoát vị qua lều và thoát vị qua liềm.
Thoát vị não có thể 2 bên đối xứng trong trường hợp phồng não, hoặc không đối xứng nếu là do
khối choáng chỗ.
 Thoát vị hạnh nhân tiểu não (do phồng não) :

- Đối xứng 2 bên, không có xuất huyết trong thân não.
- Thân não và hạnh nhân tiểu não bị đẩy qua lỗ lớn dẫn đến mất chức năng hay
thậm chí là nhồi máu thân não.
- Bệnh nhân sẽ có tình trạng khó thở và tiến triển đến ngưng thở và chết.
- Xuất huyết Duret = thoát vị hạnh nhân tiểu não một bên (do tụ máu dưới màng
cứng) + chảy máu thứ phát cầu não và trung não.
 Thoát vị gây chèn ép thân não có thể gây xuất huyết Duret. Loại xuất huyết
này có thể chỉ tiến triển trong vòng 30 phút.
 Thoát vị qua lều (do khối choáng chỗ) :
- Có thể xảy ra một hoặc 2 bên, mặc dù thoát vị một bên thường gặp hơn.
- Gây thoát vị cùng bên với khối choáng chỗ, nếu nặng thì sẽ gây di lệch thân não
về phía đối bên và gây tổn thương thân não, tạo ra vết khía Kernohan.
 Thoát vị qua liềm (do khối choáng chỗ) :
- Phần mô não bị tổn thương nhiều trong kiểu thoát vị này là hồi đai và hồi trên đai.

1.Những vết thương do chấn thương sọ não trực tiếp thường gặp là (chọn câu sai)
A. Tổn thương phần mềm
B. Vỡ hộp sọ
C. Tụ máu ngoài màng cứng
D. Vết thương rách, thủng não
E. Xuất huyết trong não
2.Vỡ sợ có mấy loại hình thái?
A. 3
B. 4
C. 5
D. 6
E. 7
3.Kiểu vỡ nên sọ mà đường gãy chạy từ nền sọ trước bên phải xuyên qua hố yên đến nền sọ sau
bên trái.Đây là kiểu vỡ bản lề số mấy
A. I
B. II
C. III
D. IV
4.Kiểu vỡ bản lề III nằm ở ?
A. Nền sọ trước
B. Nền sọ giữa
C. Từ nền sọ trước sang nền sọ sau
D. Nền sọ sau
5.Dập não đối bên thường thấy ở vị trí (chọn câu sai)
A. Thái dương
B. Trán
C. Rãnh ổ mắt
D. Chẩm
6.Loại tồn thương nào pháp y không kết luận được
A. Dập não
B. Tổn thương mạch máu lan tỏa
C. Tổn thương sợi trục lan tỏa
D. Chấn động não
7.Dập não có mấy loại hình thái
A. 3
B. 4

C. 5
D. 6
E. 7
8.Kiễu vỡ nền sọ nào thường gặp ở vùng thái dương
A. I
B. II
C. III
D. IV
9.Kiểu vỡ bản lề II nằm ở
A. Nền sọ trước
B. Nền sọ giữa
C. Từ nên sọ trước sang nên sọ sau
D. Nền sọ sau
10.Chọn câu sai
A. Tụ máu ngoài màng cứng do tổn thương động mạch não giữa và tĩnh mạch tủy
B. Tụ máu dưới màng cứng do tổn thương động mạch bắc cầu
C. Tụ máu trong não do tổn thương động mạch thể vân
D. Xuất huyết dưới nhện phần lớn từ tĩnh mạch
11.Tổn thương tăng giảm gia tốc ?
12.Kiểu dập não không gặp ở chấn thương trực tiếp ?
13.Cơ chế gián tiếp trong chết do chấn thương sọ não
14.Đặc điểm 3 kiểu vỡ bản lề
15.Các cơ chế chấn thương sọ não
16.Cơ chế gẫy vỡ hình vòng nhẫn
17.Đập đầu bên phải  vỡ sọ , dập não, tụ máu dưới màng cứng bên nào ?

CÂU HỎI TỰ LUẬN :
Câu 1. Trình bày cơ chế chết do chấn thương sọ não :
 Trực tiế p (1đ): thiế u mỗi ý trử 0,25đ.
- Thoát vi ̣naõ qua liề m đại naõ  hoa ̣i tử ha ̣ch đáy naõ .
- Thoát vi ̣naõ qua lề u tiểu naõ  hoa ̣i tử ha ̣ch đáy naõ .
- Tu ̣t ha ̣nh nhân tiể u naõ qua lỗ chẩ m  thiế u máu nuôi hành naõ .
- Tu ̣ máu quang cầ u – hành naõ  phản xa ̣ ngưng hô hấ p, tuầ n hoàn.
- DAI.
- Tổ n thương ma ̣ch lan tỏa.
 Gián tiế p :
- Vỡ nề n so ̣  Chảy máu cấp do vỡ bó mạch trong xoang hang + hôn
mê nên mấ t phản xa ̣ nuố t  Máu chảy vào đường thở  Suy hô
hấ p cấ p (0,25đ).
- Tăng catecholamine trong máu  Chảu máu dưới nô ̣i tâm ma ̣c
(0,25đ).
- Tăng catecholamine trong máu  Bê ̣nh cơ tim do stress (0,25đ).
- Viêm phổ i do nằ m lâu (0,25đ).
Câu 2. Kể tên các hình thái dập não và vỡ sọ :
o 06 hình tháidập não (1đ): thiếu một ý mất 0,2d
 Dâ ̣p não cùng bên
 Dâ ̣p não đố i bên
 Dâ ̣p naõ cùng bên trung gian
 Dâ ̣p naõ do trươ ̣t.
 Dâ ̣p naõ do thoát vi ̣
 Dâ ̣p naõ kèm vỡ so ̣
o 06 hình thái vỡ sọ(1đ): thiếu một ý mất 0,2đ
 Nứt đơn sọ đơn giản.
 Vỡ lún so ̣.
 Vỡ nề n so ̣
 Vỡ so ̣ hình vòng nhẫn
 Vỡ bong khớp so ̣
 Vỡ đối bên
Câu 3.Trình bày hình thái các loại dập não :
(1) Dập não cùng bên tổn thương do phần xương không bị uốn cong dội lại tạo một lực căng gây
tổn thương não.
(2) Dập não đối bên tổn thương xảy ra ở vùng não đối xứng với điểm mà lực tác động do não bị
dội vào xương sọ sau khi bị tác động. Tổn thương đối bên thường là do té ngã.
(3) Dập não kèm vỡ sọ: trong trường hợp này không có sự liên quan trực tiếp với điểm tác động.
Điểm bị vỡ có thể xa với điểm tác động.
(4) Dập não cùng bên trung gian: đó là dập não chảy máu trong các cấu trúc sâu của não như chất
trắng, hạch đáy não, thế chai, thân não. Trong trường hợp này điểm tác động nằm giữa tổn
thương cùng bên và đối bên. Trường hợp này không nên nhầm lẫn với các tổn thương do trượt.

(5) Dập não do trượt: là chảy máu khu trú nằm trong vỏ não và vùng chất trắng sát vỏ ở vùng
lưng của vỏ não (phần tiếp xúc với vòm sọ), chủ yếu xảy ra ở vùng trán. Các đụng dập này
không phụ thuộc vào vị trí và hướng tác động và thường kèm theo tổn thương sợi trục lan tỏa.
(6) Dập não do thoát vị: xảy ra do phần giữa thùy thái dương đè vào lều não hoặc do hạnh nhân
tiểu não thoát vị qua lỗ chẩm. Tổn thương này không phụ thuộc vào vị trí và hướng tác động.
Câu 4. Trình bày sự khác nhau về hình thái tổn thương gây ra do đánh và té ngã
Tổ n thương do đánh là tổn thương tác đô ̣ng trực tiế p

o Tổn thương mô mềm (0,2đ)
o Vỡ sọ (0,2đ)
o Chảy máu ngoài màng cứng. (0,2đ)
o Dâ ̣p naõ . (0,2đ)
o Chảy máu trong naõ . (0,2đ)
Tổ n thương do té ngã là tổn thương tăng tố c giảm tố c
o Chảy máu dưới màng cứng. (0,5đ)
o DAI. (0,5đ)

CHẾT DO ĐIỆN
I.Tổng quan :
- Chết do điện ít gặp, thường là do tai nạn.

- Chết có thể do dòng điện có điện thế thấp hoặc cao.
- Chết luôn luôn liên quan đến dòng điện xoay chiều do dòng điện một chiều ít được sử
dụng và cơ thể người nhạy cảm với dòng điện xoay chiều hơn dòng một chiều từ 4-6 lần.
- Các dòng điện xoay chiều có chu kì 39-150 vòng/s gây tử vong cao nhất.
II.Cơ chế tử vong : Hiệu điện thế (V) luôn

V ổn định
Cường độ dòng điện (A) là yếu tố quan trọng nhất trong tử vong do điện giật do.
- Cường độ dòng điện mà một người có thể chịu được là 1mA.

- 5 mA : gây rung cơ.
- 15-17 mA : gây co cơ, trong trường hợp này nó ngăn sự phóng thích dòng điện (ngưỡng
dòng điện không ra).
- 50 mA : gây co toàn bộ các cơ, liệt cơ hô hấp và chết nếu dòng điện đi qua liên tục.
- 75-100 mA : gây rung thất.
- ≥ 1A : không gây rung thất nhưng làm ngưng tim. Khi đó nếu dòng điện bị tắt thì không
có một tổn thương nào trên tim và tim sẽ bắt đầu đập lại bình thường.
Khi tiếp xúc điện, co cơ gây ra các vận động vô thức : Lưng và cổ ưỡn ra sau; Tay xoay trong,
khuỷu cong, bàn tay nắm; Hông và gối thẳng, bàn chân duỗi; Nếu một người đang cầm vật gì đó
thì sẽ cầm chặt nó.
Yếu tố chính để quyết định cường độ dòng điện đi vào cơ thể là điện trở () :
 Khi dòng điện đi vào cơ thể nó sẽ đi từ điểm tiếp xúc tới điểm tiếp đất theo đường ngắn
nhất, thường gặp nhất là từ tay đến chân hoặc từ tay đến tay.
 Thời gian để dòng điện gây chết là tùy thuộc vào cường độ dòng điện.
VD : Cường độ dòng điện rất thấp thì phải tiếp xúc trong một thời gian lâu mới gây tử
vong do ngạt. Điện dùng trong sinh hoạt gia đình, cơ chế chết thường là rung thất, thời
gian tiếp xúc cần để gây rung thất từ vài phần mười giây đến vài giây và tùy thuộc vào
cường độ.
 Điện thế 120V và điện trở của da là 1000, thì cường độ dòng điện đi vào cơ thể là
120mA. Trong trường hợp này, tiếp xúc trong 5s là đủ để gây rung thất.
 Nếu điểm tiếp xúc là da ẩm và mỏng thì điện trở của da có thể chỉ còn 100, khi đó
dòng điện đi vào cơ thể là 1200mA, rung thất xảy ra chỉ trong 0,1s. Với dòng điện có
điện thế cao luôn luôn gây ngưng tim.

Tương quan giữa điện thế và tổn thương :
 Dòng điện có điện thế thấp sẽ gây rung thất và không gây mất ý thức tức thì.
 Dòng điện có điện thế cao có thể có tổn thương do nhiệt không hồi phục.
 Trong khi tim có thể đập trở lại sau ngưng tim
 Hô hấp vẫn không hồi phục do liệt trung tâm hô hấp. Điều này có lẽ do trung tâm
hô hấp ở thân não bị phá hủy do nhiệt độ cao.
 Các ảnh hưởng tăng thân nhiệt của dòng điện cao thế như gây bỏng độ 3 tại vị trí
tiếp xúc và nhiệt độ của não có thể lên 630C.
Tóm lại, có 4 cơ chế chính gây tử vong:
 Liệt trung tâm hô hấp ở não.

 Rung thất.
 Liệt cơ hô hấp.
 Cháy bỏng nặng (điện cao thế).
III.Các dấu hiệu trên tử thiết :
1.Bỏng điện:
Tất cả các trường hợp dòng điện có điện thế cao và khoảng ½ các trường hợp dòng điện có điện
thế thấp trên cơ thể nạn nhân có vết bỏng điện.
Trong trường hợp điện thế thấp có thể thấy những dấu vết này tại điểm vào hoặc điểm ra hoặc cả
hai hoặc không thấy. Nếu diện tiếp xúc rộng và điện trở thấp thì chúng ta sẽ không thấy được
bỏng.
Trong những trường hợp tử vong nghi ngờ do điện mà không thấy vết bỏng điện thì chẩn đoán
cần dựa vào :
- Hoàn cảnh chết
- Giám định các dụng cụ gây rò rỉ điện
- Vi thể
Hình thái bỏng điện :

- Thường có khuynh hướng gặp ở bàn tay, bàn chân, đầu ngón tay, đầu ngón chân.
- Kích thước nhỏ vài mm đến 1,5cm.
- Trong trường hợp dòng điện có điện thế thấp vết bỏng là một vùng phồng với viền xung
quanh màu hồng và trung tâm lõm màu trắng khô giống phấn không đều.
Vết bỏng có thể có màu hơi vàng hay đen do nhiệt.
- Trong trường hợp điện thế cao, cơ thể sẽ bị bỏng nặng hoặc cháy thành than. Bỏng
thường là bỏng độ 3.
- Không thể phân biệt các vết bỏng điện xảy ra trước hay sau chết.
- Một số trường hợp bề mặt vùng tổn thương có các hạt dạng bụi than. Thỉnh thoảng có bụi
kim loại trên bề mặt vết thương.

Vi thể :
- Lớp thượng bì có các khoang trống do hơi nước tích tụ gây bong tróc
- Các tế bào ở lớp thượng bì bào tương có hốc, nhân tăng sắc, kéo dài xếp song song vuông
góc với màng đáy tạo hình ảnh hàng dậu.
- Thỉnh thoảng có những vùng các tế bào có bào tương đông vón tăng bắt màu ưa toan, lớp
hạ bì có các sợi collagen đông vón do nhiệt. Trong trường hợp nặng lớp thượng bì bị
cháy bỏng hoàn toàn để lộ lớp hạ bì.

 Một đặc trưng của vết bỏng điện là quầng da nhạt màu có thể do sự co thắt các mạch máu
khi dòng điện đi qua. Da xung quanh vùng này thường có màu đỏ do ứ máu.
 Khi vết chạm điện nhỏ, tất cả các dấu vết chỉ là những đốm tròn nhỏ màu trắng có các
bóng nước dẹt nhỏ nhưng không viền màu đỏ hay quầng nhạt màu.
 Trong các trường hợp bỏng do điện thế cao, tia lửa điện phát ra từ nhiều centimet, có thể
gây ra nhiều tổn thương do tia lửa điện tạo hình ảnh “da cá sấu”.
Theo Knight:
1)Khi da tiếp xúc chặt với vật nhiễm điện :
- Dòng điện đi qua da sẽ  làm nóng dịch mô và tạo thành hơi  tách các lớp của thượng
bì hay vùng nối thượng bì-hạ bì và tạo nên vết phồng giộp.
- Vết phồng này có thể vỡ ra nếu dòng điện tiếp tục đi qua hay nếu vùng bị tương đối lớn.
- Khi dòng điện ngưng lại, vết phồng này nguội lạnh và xẹp xuống. Vết phồng giộp bị xẹp
thường có hình vòng , tạo nên một vòng màu trắng hay màu xám ở xung quanh và vùng
trung tâm lõm xuống.
1 2
2)Khi da tiếp xúc không chặt :
- Có một khoảng khí giữa da và vật  dòng điện đi qua tạo thành tia lửa điện.
- Nếu không khí khô, dòng điện 1000V phát tia lửa điện vài mm, dòng điện 1000 kV
phóng tia lửa điện khoảng 35cm.
- Tia lửa điện có nhiệt độ rất cao (khoảng 4000V) như đầu bugi làm cho lớp sừng của da
bị nóng chảy một vùng nhỏ.
- Khi nguội, lớp sừng này hòa vào trong một nốt màu hơi nâu, cứng thường nổi lên phía
trên bề mặt xung quanh, được gọi là “tổn thương tia lửa điện”.
3)Trong nhiều trường hợp bị bỏng điện có 2 kiểu này thường kết hợp với nhau do sự di chuyển
của tay hay của cơ thể khi bị chạm điện hay thỉnh thoảng do hình dáng của vật dẫn điện không
đều. Khi thời gian dẫn điện kéo dài, điện thế cao hay vật dẫn điện lớn, bỏng điện có thể nặng với
những vùng lớn da bị phồng dộp, lớp sừng bị than hóa hay là có hình ảnh phối hợp của nóng
chảy da, lột biểu bì và ứ máu.

2.Cứng tử thi sớm:
Cứng cơ sẽ xảy ra rất nhanh do co cơ và mất ATP. Nếu có hiện tượng co cứng tử thi thì có
thể không đối xứng cho thấy dòng điện đi qua vùng tử thi bị cứng.
3.Dấu vết kim loại trong vùng bị bỏng điện

4.Các dấu hiệu bên trong:
Thường rất ít hoặc không đặc hiệu. Theo tác giả, qua nhiều trường hợp tử thiết cho thấy hình
ảnh dịch trong trào ra khi mở phúc mạc ngay trên gan, tuy nhiên, cần được nghiên cứu thêm.
5.Kiểu chết:
- Tai nạn: thường gặp
- Tự tử: thỉnh thoảng.
- Án mạng: hiếm gặp.
6.Chết do sét đánh:
Tia sét được hình thành khi mặt dưới đám mây tích điện. Mặt dưới đám mây tích điện âm nên tia
sét được phóng ra tích điện âm. Tuy nhiên 5% trong số đó tích điện dương, thường là ở vùng núi.
Tia sét có thể gây tổn thương hoặc tử vong bằng cách truyền điện trực tiếp hoặc gián tiếp hoặc
dẫn truyền :
- Do dẫn truyền là khi tia sét đánh vào một vật bằng kim loại, sau đó dòng điện được dẫn
truyền đến nạn nhân đang tiếp xúc với vật đó.
- Do gián tiếp là khi tia sét đánh vào một vật làm bắn ra các tia lửa điện, những tia lửa điện
này phóng vào nạn nhân đang đứng gần đó mà không tiếp xúc với vật.
Cơ chế chết do sét : ngưng hô hấp tuần hoàn (tổn thương trung tâm hô hấp) hay do bỏng nhiệt.
Hình thái :
 Trên người nạn nhân có thể tìm thấy quần áo bị xé rách, tóc cháy khô, vết bỏng da do dây
kéo và những vật bằng kim loại khác bị nung nóng bởi tia sét và vết bỏng tại vị trí vào và
ra của tia sét. Bỏng da không nghiêm trọng nhưng lúc nào cũng hiện diện. Về mặt mô học
thì tổn thương giống như bỏng điện. Nếu nạn nhân ngồi trong một phương tiện giao
thông bằng kim loại, như xe hơi hoặc tàu hỏa, thì thương tích cực kì nhỏ.

 Một trong những tổn thương do sét là tổn thương hình cây dương xỉ trên da được gọi là
hình ảnh Lichtenberg.
- Tổn thương này biểu hiện là một hình cành cây màu đỏ thoáng qua, nó thường
chạy dọc theo chiều dài của cơ thể và hướng xuống đất xuất hiện trong vòng 1h
sau khi bị sét đánh và nhạt màu dần sau khi bị sét đánh.
- Dấu đỏ da này không phải do bỏng mà có thể do tích điện dương trên bề mặt da
(theo Ten Duis và cộng sự). Ông giả thiết rằng khi một người bị một tia sét mang
điện âm đánh vào người, lúc đó người này mang điện tích âm. Khi đó một vật ở
dưới đất gần đó tích điện dương sẽ phát ra tia lửa điện đánh vào người đó. Giả
thiết thứ 2 là sang thương là điểm vào của tia sét mang điện dương. Nhưng cả 2
giả thiết này vẫn đang được bàn cãi.

1.Yếu tố nào quan trọng nhất của dòng điện tạo ra vết bỏng điện
A. Cường độ dòng điện
B. Điện thế
C. Điện trở
2.Cơ chết do điện nào có dấu hiệu ngạt :
A. Dòng điện qua não
B. Dòng điện qua cơ thể không qua tim
C. Dòng điện qua tim
D. Điện thế cao gây chết cháy
E. A+B đúng
3.Một nạn nhân, 30 tuổi, được phát hiện chết trong bồn tắm. Phát hiện máy sấy tóc trong bồn tắm
đang trong tình trạng mở. Phát hiện của pháp y: nấm bọt trào ra từ miệng, co cứng tử thi sớm, vết
bỏng điện. Nguyên nhân chết của nạn nhân là:
A. Chết do điện
B. Đột tử
C. Chết do nhiệt
D. Chết đuối
E. Cận ngạt nước
4.Nguyên nhân gây vết bỏng do điện:
A. Điện năng của dòng điện có thể biến đổi thành nhiệt ở mức độ gây bỏng ở điểm có
điện trở cao
B. Điện năng của dòng diện có thể biến đổi thành nhiệt ở mức độ gây bỏng ở điểm có điện
thế cao
C. Điện năng của dòng diện có thể biến đổi thành nhiệt ở mức độ gây bỏng ở điểm có cường
độ cao
D. Tất cả đều sai
5.Đặc điểm của vết bỏng điện (chọn câu sai):
A. Một vùng phồng có viền xung quanh màu hồng, trung tâm lõm mãu trắng khô
B. Có màu hơi vàng hoặc đen
C. Thỉnh thoảng có bụi kim loại trên vết thương
D. Khoang trống trong thượng bì, bào tương có hốc, nhân kéo dài
E. Có thể phân biệt được vết bỏng điện trước chết và sau chết.

Câu 1. Trình bày cơ chế chết do điện
Điê ̣n thường:
 Liê ̣t hô hấ p trung ương do tổ n thương cầ u – hành naõ khi dòng điê ̣n
qua naõ (0,25đ).
 Liê ̣t hô hấ p ngoa ̣i biên do co cứng cơ khi tiế p xúc dòng điê ̣n liên tu ̣c
(0,25đ).
 Rung thấ t khi dòng điê ̣n qua tim (0,25đ).
Điê ̣n cao thế :
 Chế t do cháy bỏng (0,25đ).

Chương 4 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY NGẠT
ĐẠI CƯƠNG NGẠT

I.Tổng quan :
1.Quá khứ :
Ngạt thường được hiểu là tình trạng thiếu oxy, nhưng theo tiếng Hy Lạp cổ có nghĩa là không
có mạch. Ý tưởng này xuất phát từ ý tưởng không khí cần cho sự sống, không khí di chuyển
trong mạch máu và dừng lại khi vô mạch xảy ra. Như vậy, bằng trực giác, người Hy Lạp cổ đã
hiểu hô hấp và tuần hoàn liên kết chặt chẽ như thế nào và như vậy, nếu một trong 2 chức năng bị
ngưng thì mối liên kết này không còn.
2.Hiện tại:
Hô hấp bao gồm không chỉ trao đổi khí đơn thuần, mà còn là sự vận chuyển khí và chuyển hóa
khí, do đó có rất nhiều con đường trong đó quá trình phức tạp này có thể bị gián đoạn. Nếu cuối
cùng sự can thiệp này dẫn đến chết thì được gọi là ngạt. Nhiệm vụ của y pháp là làm sáng tỏ
khi nào là chết tự nhiên, khi nào không liên quan đến ngạt.
3.Phân loại ngạt:

Có nhiều cách phân loại ngạt : một hệ thống thông thường phân loại ngạt như bên ngoài, bên
trong, trong khi đó hệ thống khác lại dựa vào không thiếu oxy hay thiếu oxy.
Ngạt bên ngoài bao gồm tất cả các dạng tắc nghẽn cơ học quá trình hô hấp bao gồm tắc nghẽn
hay hạn chế lỗ hô hấp và đường hô hấp cũng như tắc nghẽn hay hạn chế sự chuyển động hô hấp.
Ngạt bên trong được xem như gián đoạn vận chuyển oxy và phá vỡ nó tại mức độ tế bào. Tuy
nhiên, sự khác biệt chính giữa ngạt do thiếu oxy và ngạt không có oxy là sự phóng thích CO2.
Trong ngạt không có oxy, CO2 được giữ trong cơ thể, trong khi đó, ngạt do thiếu oxy thì không
khí hít vào mang một lượng oxy không đủ và CO2 không được giữ lại.
 Thiếu oxy trong không khí hít vào (Suffocation)

 Bít các lỗ hô hấp ngoài (Suffocation/smothering)
VD : làm tắc đường thở ngoài bằng tay, bằng gối hay vải mềm…đè lên mũi miệng
 Tắc đường thở trong do tắc nghẽn (Gagging/choking)
VD :
- Choking : làm tắc nghẽn bên trong của đường thở trên một vật hay chất nào đó tác
động lên vùng hầu họng.
- Gagging: đường thở bị tắc nghẽn do quần áo hay vật mềm nhét vào miệng hay đặt
ngang miệng. ví dụ cướp nhét khăn vào miệng hay cột ngang miệng để không kêu
cứu…

 Tắc đường thở trong do bị đè từ bên ngoài (Strangulation/hanging)
VD :
- Throttling: bóp cổ bằng tay, thỉnh thoảng bằng dây.
- Strangulation: đè cổ từ bên ngoài hoặc bằng tay hay bằng dây hay dùng tay siết
cổ.
 Hạn chế sự chuyển động lồng ngực (Traumatic asphyxia)
 Không vận chuyển được oxy
VD : ngộ độc CO
 Không sử dụng được oxy
VD : ngộ độc cyanide
Ngạt toàn thể (global suffocation) có thể do:
- Thiếu oxy (hypoxic) (không ngạt: non-asphyxial)

- Ngạt (asphyxial)
Ngạt cục bộ (local suffocation) (thiếu oxy cục bộ: ischemic lack of oxygen)
Thiếu oxy toàn thể được xem như không có oxy, hoặc ở bên ngoài (như do thiếu oxy trong
không khí hít vào, thể tích không khí xung quanh bị hạn chế [hiện diện của khí trơ, lên trên cao]),
hoặc bên trong (phù phổi, các dẫn chất của cyanid, ngộ độc với methamoglobin máu hay ngộ
độc CO) và những bệnh như nhược cơ gravis.
4.Các thì của ngạt:
- 1/ Thì khó thở: khó thở thì thở ra với nhịp thở tăng, tím tái, nhịp tim tăng. Thì này kéo dài
60-80 giây.
- 2/ Thì co giật: mất ý thức, ức chế vận động hô hấp, sung huyết mặt, nhịp tim chậm (kích
thích phế vị), cao huyết áp, co giật. Kéo dài 2 phút.
- 3/ Ngưng hô hấp trước chết: không có hoạt động hô hấp, liệt các trung tâm hô hấp và vận
mạch, nhịp tim nhanh, cao huyết áp. Kéo dài 60-120 giây.
- 4/ Thở nhanh sâu do phản xạ hô hấp nguyên thủy.
- 5/ Cuối cùng, mất vận động: mất các phản xạ, dãn đồng tử. Kéo dài 1-4 phút.
Thì một với nhịp thở tăng thường không gặp trong ngạt do thiếu oxy.
5.Mức độ dễ bị tổn thương của các tế bào do thiếu oxy: khả năng hồi phục
Hồi sức thành công phụ thuộc vào thời gian sống và khả năng hồi phục của các tạng. Yếu tố giới
hạn là mức độ dễ bị tổn thương của các tế bào đối với tình trạng thiếu oxy và thiếu máu; có sự
khác nhau giữa các vùng trong hệ thống thần kinh trung ương.
- Trong trường hợp thiếu máu toàn bộ, việc ngưng chức năng tế bào thần kinh bắt đầu ở vỏ
não sau 8-15 giây, nhưng chỉ sau 25-35 giây trong hạch thân não. Phá hủy cấu trúc
không hồi phục các tế bào vùng vỏ não sau khoảng 3 phút, trong hạch đáy não sau 6-7
phút và trong trung tâm phế vị khoảng 9-10 phút.
- Ngược lại, tế bào cơ tim có khả năng chịu đựng tình trạng thiếu oxy cao hơn nhiều, điều
này giải thích cho trường hợp chết do treo cổ với tình trạng thiếu máu não hoàn toàn
nhưng tim vẫn có thể đập 10-20 phút sau.

Các khoảng thời gian có liên quan đến y pháp:
a. Thời gian dung nạp hô hấp hồi phục: là thời gian oxy được dự trữ được sử dụng hết,
khoảng 5-8 giây đối với các tế bào thần kinh. Điều này cho phép kết luận nạn nhân mất ý
thức rất nhanh.
b. Thời gian sống: khoảng thời gian trước khi chức năng tế bào ngưng hoàn toàn, khoảng
30 giây đối với đối với các vùng thần kinh nhạy cảm nhất.
c. Thời gian để hồi sức thành công: khoảng thời gian trước khi sự phá hủy cấu trúc trở nên
không hồi phục và hồi sức không còn thành công, khoảng 6-10 phút đối với não với nhiệt
độ cơ thể bình thường.
II.Các dấu hiệu trên tử thiết :
1.Dấu hiệu bên ngoài :
a. Tím tái
Thiếu oxy làm cho hemoglobin có màu rất đậm và nhìn qua da sẽ có màu xanh. Các vị trí có
thể quan sát rõ tím tái là da và niêm mạc vùng mặt và móng tay. Tuy nhiên, nếu người chết nằm
sấp thì khó xác định.
b. Sung huyết và phù

Thường gặp trong treo cổ, siết cổ hay bóp cổ do dịch thoát mạch gây nên phù khu trú. Dịch
phù có thể tăng lên khi các tĩnh mạch bị ép và tính thấm thành mạch tăng do bị phá hủy bởi tình
trạng thiếu oxy. Như vậy, điều này là sự kết hợp đáp ứng cơ học và tế bào.
c. Xuất huyết điểm

Đây là dấu hiệu hướng đến chết do ngạt khi xảy ra ở da mặt và niêm mạc. Các sang thương
dạng điểm nhỏ này có khunh hướng xảy ra ở kết mạc mắt, dưới cũng mạc, da mi mắt, niêm mạc
bên trong của mi mắt, xung quanh và phía sau tai và tai ngoài. Xuất huyết có thể xảy ra trên toàn
mặt, từng đám hay chỉ thoáng qua. Kích thước từ 1/10 đến 2mm, thỉnh thoảng lớn hơn. Để phát
hiện, cần có ánh sáng đầy đủ, đôi khi cần đến kính lúp. Xuất huyết xảy ra ở các tiểu tĩnh mạch có
thành mỏng do sự gia tăng đột ngột áp suất tĩnh mạch dẫn đến sự căng dãn quá mức và vỡ.
Có bốn cơ chế bệnh sinh ảnh hưởng nhiều đến hiện tượng này:
 Ứ máu ở các tĩnh mạch bị ép trong khi các động mạch không bị gián đoạn.
 Thiếu oxy gây phá hủy tế bào nội mô.
 Tăng huyết áp trong giai đoạn co giật.
 Ảnh hưởng tại chỗ do hút hay ép vào những vùng đã xác định.
Tuy nhiên, chấm xuất huyết có thể xảy ra sau chết như chết ở tư thế đầu thấp, do đó, cần phải thu
thập nhiều thông tin về hoàn cảnh tử vong và khám hiện trường. Ngoài ra, chấm xuất huyết có
thể xảy ra trong các trường hợp chết khác như suy tim…
d. Xuất huyết niêm mạc mũi và lỗ tai ngoài

Ngạt do bị chèn ép mạnh vào vùng cổ có thể gây chảy máu mũi và hiếm hơn là chảy máu tai,
tùy thuộc vào mức độ tĩnh mạch bị ép trong khi đó động mạch không bị ép. Sung huyết tĩnh

mạch quá mức có thể gây vỡ mạch và chảy máu nhiều. Tuy nhiên, các dấu hiệu này tương đối
hiếm gặp.
e. Xuất phân, nước tiểu và tinh dịch (Xuất phân và nước tiểu ít gặp).
Dương vật có thể cương và có thể xuất tinh.
2.Dấu hiệu bên trong
a. Xuất huyết nội sọ: hiếm gặp

b. Phù não: thường gặp, nhưng không đặc hiệu.
c. Phù phổi: khi khoang ngực được mở, thường thấy phổi sung huyết. Có thể thấy những
bóng khí nhỏ, đặc biệt ở ngoại vi của nhu mô phổi. Thỉnh thoảng có thể thấy các bóng khí
xếp thành chuỗi dọc theo vách giải phẫu (khí thủng mô kẽ). Phổi sung huyết và thường
có màu tím hơn là màu đỏ tươi. Ít gặp phù phổi xuất huyết trên diện cắt. Phù phổi cho
thấy tình trạng ngạt kéo dài.
d. Xuất huyết các tạng : một dạng nổi bật và đặc trưng khác của ngạt là chảy máu dưới niêm
mạc của khoang phổi, đặc biệt dưới lá tạng. các sang thương này được gọi là chấm
Tardieu. Xuất huyết thường xảy ra ở thượng tâm mạc (đặc biệt ở thành sau của tim), ở
lớp áo ngoài của động mạch chủ và động mạch phổi.
Chấm xuất huyết
e. Loãng máu
f. Sung huyết tạng
g. Ứ máu tim phải

3.Dấu hiệu mô bệnh học : Chỉ cho thấy một vài dấu hiệu đặc trưng của chết do ngạt. Trong hầu
hết các nguyên nhân gây tử vong, thiếu oxy đột ngột sau ngưng tim xảy ra ở các mô và điều này
gây ra kiểu phá hủy tế bào tương đối đồng nhất. Đặc biệt, nếu thiếu oxy cấp vượt quá “thời gian
hồi sức” của các tế bào hay nhóm tế bào nào đó, nhưng hoạt động tim mạch lại có tạm thời trở
lại, các kiểu phá hủy mô học đặc trưng có thể là:
- Các kiểu được biết rõ nhất là sự biến màu đỏ gạch của các tế bào thần kinh trong vỏ não,
các tế bào Purkinje có hốc, nhạt màu và phù não.
- Trong ngạt toàn thể, các dấu hiệu mô học trong phổi thường bao gồm vỡ một phần các
vách phế nang, chảy máu và tích tụ dịch phù trong phế nang. Điều này xảy ra do cố thở
trước khi chết. Trong ngạt kéo dài có thể thấy các tế bào khổng lồ nhiều nhân trong phế
nang, nhưng không đặc hiệu.
- Ở gan, các tế bào gan thoái hóa hốc là dấu hiệu thường gặp nhất. Trong bào tương có các
thể vùi giống đám mây hay bong bóng nhỏ. Các dấu hiệu này thường thấy trong các
trường hợp ngạt kéo dài. Do thoái hóa hốc có thể thấy trong nhiều tình trạng khác ảnh
hương đến tuần hoàn và chuyển hóa của gan,nên các dấu hiệu này không chắc chắn.
- Các dấu hiệu khác như tạo hốc trong biểu mô ống thận, tăng tiết hormon tuyến giáp.
4.Dấu hiệu sinh hóa :

Không có dấu hiệu nào đặc hiệu để sử dụng.

1.Ngộ độc Paraquat gây ngạt:

A. ở mức độ phế nang – mao mạch
B. ở mức độ vận chuyển oxy
C. ở mức độ tế bào
D. tất cả đều đúng
2.Cơ chế chết ngạt do CO
3.Cơ chế chết ngạt do Cyanua
4.Dấu hiệu bên ngoài và bên trong của chết ngạt

TREO CỔ
I.Treo cổ (hanging) :
Treo cổ là dạng thường gặp nhất do hay được chọn để tự tử. Bị treo cổ ít gặp hơn và tai nạn là ít
gặp nhất.
1.Cơ chế chết:

 Tắc mạch vùng cổ
 Kích thích thần kinh phế vị và phản xạ xoang cảnh.
 Chèn ép khí quản
 Gãy cột sống cổ dẫn đến tổn thương thân não và tủy cổ trên gây liệt trung ương và phá
hủy các trung tâm thần kinh điều hòa hô hấp và tuần hoàn.
2.Các dấu hiệu khám ngoài:
●Rãnh treo hay dấu dây treo

- Da vùng này khô do bị dây treo ép làm dịch bị đẩy đi làm cho da cứng hơn và có màu sắc
thay đổi. Phần lớn da có màu nâu vàng hay đỏ nâu.
- Hướng và vị trí của rãnh treo tùy thuộc vào vị trí nút treo và sự cố định của dây treo.
- Nếu chỉ có một vòng dây treo thì rãnh treo hay vết hằn dây treo không hoàn toàn. Nếu có
nhiều vòng dây treo thì có một rãnh treo hay vết hằn dây treo hoàn toàn.
- Da rãnh treo có thể bị sây sát do dây treo ma sát lên da vùng này hay do tay của nạn nhân
cố gắng tháo dây treo.
●Sung huyết, xuất huyết vùng mặt.
●Vết nước dãi trên quần áo và trên cơ thể

●Có thể thấy chảy máu mũi và ống tai ngoài do sung huyết các tĩnh mạch nặng trong niêm mạc
của mũi và tai. Có thể thấy chảy máu miệng do lưỡi và môi bị tổn thương do cắn trong giai đoạn
co giật.
●Xuất phân, nước tiểu và tinh dịch. Đây là hậu quả của tăng hoạt động phản xạ trong giai đoạn
co giật là các cơ thắt dãn.
●Vết hoen tử thi tập trung ở vùng thấp của cơ thể, thường ở ngọn chi. Vết hoen sẽ thay đổi nếu
tử thi bị dịch chuyển trước khi hoen cố định. Tuy nhiên, các chấm xuất huyết tại vị trí hoen ban
đầu sẽ hiện rõ hơn do việc thay đổi vị trí làm vết hoen ban đầu mờ đi giúp cho việc xác định tư
thế ban đầu.
3.Các dấu hiệu khám trong :
Dấu hiệu khám trong thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào vị trí và độ cứng của dây treo và kiểu treo.
●Dấu treo bên trong được tìm thấy trong mô mềm dưới da đó là mô mỡ bị ép và khô, chảy máu
trong vùng bị ép là rất hiếm.
●Chảy máu trong mô mềm và cơ vùng cổ. Thường gặp là những thay đổi của sự phân bố máu
trong vùng trước thanh quản, đặc biệt trong lớp sâu nhất của cơ vùng cổ phía trước cột sống,
cũng như cạnh các mạch máu. Chảy máu trong phần thấp của cơ ức đòn chũm tại vị trí bám vào
xương đòn rất thường gặp. Trong những trường hợp treo hoàn toàn và dằn xé mạnh như rơi hay
nhảy khỏi ghế…các cơ vùng cổ bị xé rách một phần hay hoàn toàn.
●Vỡ ngang nội mạc động mạch cảnh và chảy máu quanh mạch, thường gặp trong trường hợp
treo cổ có dằn xé như nhảy khỏi dụng cụ treo…
●Vỡ thanh quản, xương móng

●Gãy cột sống cổ. Hiếm gặp. Tùy theo vị trí nút treo có thể thấy tổn thương màng trục-đội sau và
vỡ cung đốt trục hay gãy các đốt sống cổ.
●Chảy máu trong phần mềm của thanh quản như trong niêm mạc thanh quản, dây thanh, cơ
trong thanh quản. Chảy máu trong phần mềm của cột sống cổ. Chảy máu trong chỗ nối các cung
đốt sống cổ, xung quanh hạch cạnh sống cũng như trong đĩa gian đốt sống.
●Chảy máu trong những lớp ngoài của các đĩa gian đốt sống
của cột sống lưng (chảy máu Simon), thường gặp ở những
người trẻ khi bị treo hoàn toàn. Biểu hiện của chảy máu này là
những dải màu đỏ tím đậm giữa các thân đốt sống. Chảy máu
này không đi sâu vào bên trong thân đốt sống và cũng không
đặc trưng cho treo cổ.
4.Các xét nghiệm:
Cho đến nay không có một xét nghiệm sinh hóa nào có giá trị
cho việc chẩn đoán chết do treo cổ.
Tóm lại: chấm xuất huyết và vệt nước dãi là dấu hiệu quan trọng nhất, mặc dù các dấu hiệu
phải quan tâm như điều tra hiện trường, giám định dụng cụ treo.
II.Siết cổ bằng dụng cụ (strangling) :
Nguyên nhân tử vong thường là phối hợp của thiếu máu do động mạch cảnh bị ép và tắc nghẽn
đường thở do chèn ép thanh quản và khí quản.
So với treo cổ , thì siết cổ bằng dụng cụ :

- Dấu hiệu sung huyết của da và niêm mạc trên mặt thường rõ hơn, có lẽ do lực ép không
đủ mạnh để gây tắc động mạch đốt sống, như vậy máu vẫn tiếp tục lên vùng đầu mặt.
- Để lại một vòng ngang quanh cổ tạo thành vết hằn liên tục từ trước ra sau. Vết hằn có
thể nằm dưới lồi thanh quản hay trên thanh quản gây bầm tụ máu bên trong và gãy các
xương.
- Thường thấy gãy các xương vùng thanh quản hơn và gãy xương móng ít hơn.
- Ngay dưới vết hằn, có sự chảy máu sâu bên trong mô mềm và trong cơ hơn.
- Sung huyết nặng hơn và xuất huyết ở tai và mũi hơn thường xảy ra hơn.
Nếu dụng cụ treo được lấy khỏi cổ, vết hằn siết cổ có màu nhạt và da phía trên sung huyết.
III.Siết cổ bằng tay (throttling)
Siết cổ bằng một hoặc hai tay hoặc kẹp cổ giữa cánh tay và cẳng tay.
Không thể tự tử bằng cách siết cổ bằng tay do khi mất ý thức thì tay tự động được nới ra.
Cơ chế :
- Điển hình trong siết cổ bằng tay là các mạch máu tắc nghẽn không hoàn toàn, đặc biệt là
các mạch máu vùng cổ, do đó các dấu hiệu sung huyết thường rất nhiều. Trong hầu hết
trường hợp nạn nhân sẽ chống cự lại, do đó cổ không bị ép liên tục, điều này làm cho sự
sung huyết càng nhiều hơn.

- Trong nhiều trường hợp, chết do phản xạ xảy ra do kích thích thần kinh và các đám rối
thần kinh vùng cổ, các dấu hiệu siết cổ và sung huyết có thể hiện diện trên một đám nhỏ
hoặc không thấy. Do đó, chết do phản xạ luôn được quan tâm một cách cẩn thận. Áp suất
đè lên cả xoang cảnh và kích thích thần kinh thanh quản trên và vỡ thanh quản cũng có
khả năng gây tử vong do phản xạ ngưng tim.
Tác động bằng vật tày vào vùng họng :
- Vật tày tác động mạnh vào vùng thanh quản có thể gây tử vong do phù khu trú và gãy
xương.
- Nếu tác động lên vùng thể cảnh có thể gây phản xạ vận mạch – phế vị dẫn đến ngưng
tim.
Sự nhạy cảm đặc biệt của hạ hầu và thanh quản đối với kích thích cũng có thể gây đột tử như
trong trường hợp chìm đột ngột trong nước lạnh hay thức ăn trào vào thanh quản.
Hình thái :
- Điển hình nhưng không phải tất cả, cổ có các vết hằn đầu ngón tay hay của móng tay và
những dấu vết do nạn nhân chống cự lại.
- Nếu cổ bị khóa chặt bằng tay, có thể không thấy các tổn thương bên ngoài
- Thường có xuất huyết đáng kể trong mô mềm vùng cổ, trong lưỡi và đáy lưỡi.
- Có thể có vỡ xương móng và xương thanh quản kèm với tình trạng xuất huyết xung
quanh và bên trong thanh quản.
Vi thể : thường thấy phù phổi cấp và xuất huyết phế nang lan tỏa.
IV.Ngạt tình dục :

Treo cổ vô tình thường gặp nhất xảy trong ngạt tình dục mà các nhà y pháp cần quan tâm
tránh nhầm với treo cổ liên quan đến tự tử hay án mạng. Hình thái này hầu như chỉ gặp ở nam
giới, tuổi từ dậy thì đến trung niên. Mục đích của nạn nhân là làm sao để ngạt đủ để tạo khoái
cảm tình dục và ngay sau khi đạt được khoái cảm thì nạn nhân không treo nữa. Tuy nhiên, thỉnh
thoảng dụng cụ treo bị trục trặc, nạn nhân không thoát ra khỏi tình trạng bị treo cổ và tử vong.
Hiện trường thường thấy các dấu hiệu của hoạt động tình dục như sách báo khiêu dâm, quần áo
lộn xộn và các dụng cụ để làm tình khác…

1.Trong khám nghiệm trường hợp chết do treo cổ thường quan tâm đến dấu hiệu nào ? (chọn câu
sai)
A. Dấu hiệu bên ngoài

B. Dấu hiệu bên trong
C. Dấu hiệu mô bệnh học
D. Dấu hiệu sinh hóa
2. Chảy máu Simon là hiện tượng chảy máu
A. Trong mô mềm và cơ vùng cổ
B. Trong phần mềm thanh quản
C. Trong phần mềm của cột sống cổ
D. Trong những lớp ngoài của đĩa gian đốt sống cột sống lưng
3.Dấu hiệu quan trọng nhất để phân biệt chết treo cổ và chết xiết cổ
A. Dấu hiệu ngạt
B. Tư thể tử thi
C. Đường hằn của dây trên da cổ và thương tích tạo thành
D. Sự khác biệt vết hoen
4.Dấu hiệu nào giúp xác định vị trí nút buộc của dây treo cổ
A. Hoen tử thi
B. Rãnh treo
C. Nước bọt trên vạt áo
D. A+B đúng
E. B+C đúng
5.Các cơ chế chết trong treo cổ
6. Nêu tên các cơ chế chết do treo cổ
- Cơ chế nào do nút buộc nằm trước cằm
- Cơ chế nào do nút buộc nằm sau gáy:

NGẠT NƯỚC
I.Tổng quan :
Tử thiết là một khâu quan trọng nhưng chỉ là một phần trong quá trình điều tra và cần các phân
tích về mặt sinh hóa và mô học, quan sát vi thể, thử diatom, các thông tin trước chết và khi phát
hiện tử thi.
Định nghĩa :
 Ngạt nước là chết do chìm trong một dịch nào đó.
 Cận ngạt nước là trường hợp nạn nhân chết sau khi được vớt lên, cấp cứu và sống được
24 giờ.
II.Sinh lý bệnh :
Chết do ngạt nước xảy ra trong nhiều pha, gồm :

- 1/ Nín thở
- 2/ Hít vào vô thức
- 3/ Cần oxy dữ dội
- 4/ Mất ý thức
- 5/ Chết.
Pha một xảy ra ngay khi nạn nhân chìm trong nước và nín thở  tiếp tục cho đến khi nạn nhân
buột phải thở (thời điểm này được xác định bởi sự kết hợp nồng độ CO2 cao và oxy thấp)  nạn
nhân hít nước vào vô thức tạo nên tình trạng cần oxy nghiêm trọng dưới nước (nạn nhân có thể
ói và hít phải chất chứa trong dạ dày)  tiếp tục hít trong vài phút cho đến khi ngưng hô hấp.
Thiếu oxy não tiến triển dẫn đến tình trạng phá hủy não không hồi phục và nạn nhân tử vong.
Khoảng thời gian không có oxy não không hồi phục tùy thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm :
- Tuổi
- Sức khỏe trước đó
- Khả năng nhịn thở
- Nhiệt độ nước
Nói chung ý thức sẽ mất khoảng 3 phút sau khi chìm trong nước.
Loại nước hít vào (nước ngọt hay nước mặn) có lẽ có ảnh hưởng rất ít đến việc nạn nhân sống
hay không, yếu tố xác định là sự thay đổi chất surfactant của phổi.
Nước ngọt làm thay đổi chất này, trong khi nước mặn làm hòa loãng và làm trôi mất chất này :
 Nước ngọt vào phổi gây phá hủy chất surfactant và làm xẹp phế nang dẫn đến tình trạng
tạo shunt trong phổi qua mô phổi bị xẹp gây nên tình trạng thiếu tưới máu phổi và thiếu
oxy máu sau đó. Nước ngọt được hít vào có thể đi vào máu.
 Hít nước mặn làm nước chuyển từ máu vào phế nang, cơ chế này tự nó gây nên thiếu oxy
máu và phá hủy nội mô phế nang và mao mạch.

Thiếu oxy sẽ phá vỡ các tế bào nội mô trong các mao mạch của phổi và phá vỡ khả năng giữ
nước và protein không tràn vào các phế nang của chúng. Tình trạng này gây phù hơn nữa và thúc
đẩy tình trạng thiếu oxy máu.
Hít nước cũng có thể gây phản xạ giao cảm làm tăng trở kháng đường thở ngoại biên với tình
trạng co mạch phổi, gây tăng áp động mạch phổi, giảm compliance phổi và giảm tỷ lệ thông khí-
đổ đầy.
Sự phá hủy chất surfactant thậm chí tiếp tục xảy ra sau khi đã được cứu sống.
1.Ngạt nước ngọt :
Nước ngọt là nước nhược trương  khi nước vào phế nang, nó được hấp thu nhanh vào bên
trong mạch máu phổi làm tăng thể tích tuần hoàn lên 35% gây :
 Pha loãng máu làm giảm natri máu, làm giảm dẫn truyền thần kinh trong tim, não và cơ.
 Vỡ hồng cầu do quá trình sinh lý thụ động ( thẩm thấu), làm tăng kali máu, gây loạn nhịp
tim.
 Ngạt đóng vai trò nhỏ trong cơ chế gây tử vong.
2.Ngạt nước mặn :
Nước mặn là nước ưu trương  khi vào phế nang, nó sẽ rút nước từ các mạch máu trong phổi
vào phế nang gây ra :
 Tăng thể nước trong phế nang làm cản trở trao đổi khí dẫn đến ngạt
 Cô đặc máu dẫn đến tăng natri máu. Tuy nhiên cơ thể điều chỉnh bằng các cơ chế hormon
và huyết động nên rối loạn điện giải và huyết động ít hơn ngạt nước ngọt.
Ngạt có lẽ đóng vai trò chính. Ngạt nước mặn thường cần nhiều thời gian hơn ngạt nước ngọt
(có thể gấp 5 lần).

3.Chết đuối khô :
Trong một số trường hợp, thiếu oxy não gây tử vong không phải là thứ phát do nước gây tắc
nghẽn đường thở. Chết sau khi chìm trong nước có thể xảy ra rất nhanh và thời gian trôi qua
không đủ để ngạt nước xảy ra: những người này được mô tả là chết đuối khô.
Nước vào hầu họng kích thích gây :
a. Phản xạ ngưng tim đột ngột giống phản xạ co mạch giao cảm
Liên quan đến :
- Kích thích thần kinh X
- Kích thích các đầu mút thần kinh trong da do chìm đột ngột trong nước lạnh gây
kích thích quá mức.
- Kích thích này có thể xảy ra do rượu.
- Kích thích quá mức các đầu mút thần kinh trong niêm mạc của màng nhĩ, hầu,
họng do tiếp xúc đột ngột với nước lạnh.
- Một lượng nước nhỏ vào khí quản tự nó cũng có thể gây phản xạ ngưng tim trước
khi nó đủ để gây tắc nghẽn đường thở.
b. Đóng nắp thanh môn - co thắt thanh quản gây tắc đường thở dẫn đến tử vong.
Có rất ít bằng chứng hỗ trợ cho cơ chế này, do tắc nghẽn đường thở trên đủ để gây tử
vong cần một thời gian dài để thanh quản đóng không cho nước vào.
Những ca này tử thiết và xét nghiệm sinh hóa không tìm thấy bằng cớ của ngạt nước.
4.Thể tích nước vào phổi bao nhiêu thì có khả năng gây tử vong?
Trên thực nghiệm động vật, đã ước lượng:
- Thể tích nước lớn hơn 11ml/kg làm thay đổi thể tích máu.
- Thể tích lớn hơn 22ml/kg làm thay đổi điện giải đáng kể.
- Thể tích trên 44ml/kg gây rung thất.
 20-22 ml/kg là đủ để gây ngạt nước
III.Dấu hiệu trên tử thiết :
Chết do ngạt nước không thể kết luận nếu không

tử thiết toàn diện, tầm soát độc chất đầy đủ, phân
tích mô học các tạng như phổi và xét nghiệm tìm
khuê tảo.
Chẩn đoán phân biệt các tổn thương trước và sau
chết là một nhiệm vụ rất khó khăn do không có
tiêu chuẩn thật sự.
1.Các dấu hiệu khám ngoài

 Nấm bọt : là dịch bọt trào ra từ bên trong phổi ra mũi, miệng và không xẹp, bao gồm dịch
phù, chất nhầy, các bóng khí nhỏ, chất surfactant, các tế bào biểu mô hô hấp và đại thực
bào phế nang dương tính với CD68+. Nấm bọt có màu trắng hay hồng tùy thuộc vào việc
có xuất huyết trong phế nang hay không.

 Da nhạt màu, ướt và nhăn (maceration):
- Là dấu hiệu chính, xảy ra vài phút trong nước ấm và dài hơn trong nước lạnh,
nhưng không có thời gian chính xác.
- Da trở nên nhăn, nhạt và ướt giống da phụ nữ giặt đồ. Những vùng thấy đầu tiên
là đầu ngón tay, lòng bàn tay, mu bàn tay và muộn hơn là bàn chân. Da những
vùng có quần áo thường thấy muộn hơn.
- Dấu hiệu này thấy trong vài ngày đầu. Sau đó, lớp sừng dày của bàn tay và bàn
chân bị bong tuột ra tạo hình ảnh găng tay và vớ chân. Dấu hiệu này có sớm hơn
trong nước ấm. Nếu cơ thể chỉ chìm trong vài giờ sẽ không có dấu hiệu đặc hiệu.
- Lông và móng bong ra sau vài ngày.
- Các dấu hiệu này không có thời gian đặc hiệu.
- Thối rữa thường thấy ở vùng đầu, cổ, bụng và đùi trong 4-10 ngày.
- Sau 2-4 tuần, mặt và bụng phồng lên và có các tĩnh mạch tạo thành hình bản đồ,
da tay chân bong, da đầu tuột .
- Một đến hai tháng sau, da bị bong mất, mất cơ, lộ xương và hóa lỏng một phần.
- Nhiệt độ nước là yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến sự thối rữa. Các yếu tố
khác bao gồm khổ người, sự ăn thịt của động vật, mức độ ô nhiễm vi khuẩn và
thành phần hữu cơ trong nước.
 Dấu da ngỗng (cutis anserina hay gooseflesh): đây là dấu hiệu thường gặp khi cơ thể
chìm vào trong nước. Đây là hiện tượng thụ động do co các cơ dựng lông khi cơ thể tiếp
xúc với nhiệt độ lạnh, nhưng không đặc trưng.

 Co cứng tử thi: dấu hiệu này hiếm gặp được biết như là cứng cơ thường thấy sau chết. Nó
chỉ ảnh hưởng đến một nhóm cơ. Nếu thấy ở nạn nhân ngạt nước cho thấy nạn nhân còn
sống khi bị chìm trong nước.
Ví dụ tay nạn nhân còn nắm cỏ…
 Các dấu hiệu khác như hoen tử thi và sự hiện diện của bùn, cát trên cơ thể, nhưng không
có giá trị chẩn đoán.
 Các dị vật như tảo, rong biển, rong sông, các động vật nhỏ sống trong nước, bùn, cát, bùn
than có thể dính vào bề mặt cơ thể, quần áo, lỗ mũi, tai và lông. Các dị vật này phải được
lấy mẫu thử để xác định vị trí nạn nhân chìm.
 Có thể gặp các tổn thương sau chết: có thể do các loài ăn thịt dưới nước như cua , sao
biển, cá mập hoặc bánh lái của tàu, đá ngầm …gây ra.
2.Các dấu hiệu khám trong :
- Sự hiện diện dịch bọt trong đường thở không phải là dấu hiệu đặc hiệu của ngạt nước.
Dịch này bao gồm protein xuất tiết, chất surfactant và nước, thường có màu trắng nhưng
thỉnh thoảng có màu hồng giống hình ảnh phù trong suy tim trái. Nói chung, trong ngạt
nước, thể tích dịch bọt này nhiều hơn trong phù phổi do các nguyên nhân khác. Trọng
lượng phổi tăng, tuy nhiên không tăng trong trường hợp ngạt khô.
Dịch bọt

- Nước và dị vật có thể thấy trong khí quản và dạ dày nhưng không phải là dấu hiệu chẩn
đoán ngạt nước.
- Phổi :
 Có thể phồng căng, chiếm đầy khoang phổi với các dấu ấn lõm xương sườn và
chứa đầy nước, còn được gọi là nước phế thủng. Nếu không có dấu hiệu này cũng
không loại trừ ngạt nước.
 Bề mặt phổi thường nhợt nhạt và kêu lép bép khi sờ.
 Hai phổi căng phồng làm phổi lấn vào đường giữa xương ức và có thể gặp nhau
tại đây. Sau khi lấy phổi ra lồng ngực, phổi không xẹp do ứ đầy nước trong đường
thở dưới. Có thể thấy các bóng nước dưới màng phổi do tắc nghẽn khí quản.
3.Dấu hiệu mô bệnh học :
●Phổi:
- Phổi phải được cắt nhiều lát bao gồm ít nhất một lát ở trung tâm, một lát ở ngoại biên của
mỗi thùy phổi. Ngoài nhuộm HE, cần nhuộm sợi đàn hồi và sợi lưới. Các phương pháp
đặc biệt có lợi khi phổi bị thối rữa.
- Các dấu hiệu quan trọng nhất là sung huyết mô kẽ, phù, đại thực bào phế nang, xuất
huyết phế nang và vỡ thành phế nang – thủy phế thủng. Trên kính hiển vi quang học mô
phổi có các đám phù phổi cấp với hình ảnh các phế nang dãn, vách phế nang mỏng và

Phế nang
rách, các mao mạch sung huyết, phù mô kẽ và trong phế nang, xuất huyết và thỉnh thoảng
gặp các dị vật trong đường thở.
Mạch máu
Mô kẽ
Nước trong Hồng cầu trong phế nang

phế nang
Một dấu hiệu mô học quan trọng của phổi là dãn cấp các phế nang với vách phế nang căng, dài
và mỏng và ép các mao mạch phế nang. Đây là dấu hiệu quan trọng nhất trong ngạt nước.
Khi cơ thể bị phân hủy nặng cần phải đánh giá cấu trúc sợi lưới và sợi đàn hồi của các phế nang.

Giãn vỡ phế nang
Dịch trong mô kẽ
Có thể chia thành 4 độ phù phổi cấp dựa vào mức độ căng dãn của vách phế nang, các thay đổi
của sợi lưới và sự ép các mao mạch phế nang:
Độ 1 Giảm độ dày bình thường của vách phế nang.

Các mao mạch vẫn còn nhận rõ và vỡ một phần các sợi
Độ 2 Các vách phế nang bị căng dãn hơn.
Các mao mạch bị chèn ép.
Các sợi bị vỡ rõ.
Độ 3 Các vách phế nang bị căng tối đa.
Các mao mạch có dạng chỉ.
Vỡ các sợi trong vách rõ.
Độ 4 Vỡ các vách phế nang và các sợi co lại tạo hình ảnh dạng sóng và rộng.
Sung huyết và phù là các dấu hiệu không đặc trưng để chỉ điểm chết do ngạt nước với các trường
hợp phổi bị thối rữa và không bị thối rữa. Số lượng đại thực bào phế nang có thể được sử dụng
như một yếu tố chỉ điểm bằng cách kiểm tra số lượng đại thực bào phế nang trong mô phổi từ các
trường hợp ngạt nước ngọt, các trường hợp đột tử và các trường hợp phế thủng.
- Trong các trường hợp ngạt nước, tỷ lệ đại thực bào phế nang/mô kẽ giảm hơn so với các
nhóm khác nhưng không đến mức độ đặc trưng.
- Các dấu hiệu đặc trưng thủy thủng phổi với hầu hết các phế nang dãn và trống được giải
thích bằng ảnh hưởng thải ra ngoài của nước gây ngạt dẫn đến lấy đi một phần đại thực
bào ra khỏi phế nang.
- Trong các trường hợp phổi bị thối rữa, sự phá hủy cấu trúc phổi liên quan đến sự thối rữa
làm cho các đại thực bào bong khỏi vách phế nang, do đó hạn chế giá trị của đánh giá .
●Các tạng khác:
Não, tim, gan… có tình trạng sung huyết nặng kèm với xuất huyết quanh mạch và phù nội mô
mao mạch. Những thay đổi này chứng tỏ có giảm oxy máu nhưng không đặc hiệu. Kiểm tra tim
để tìm các bệnh lý tim, kiểm tra não để tìm bệnh lý động kinh.

4.Các xét nghiệm sinh học
Sự thay đổi điện giải có thể thấy cùng với những thay đổi thể tích máu như cô máu trong ngạt
nước mặn hay loãng máu trong ngạt nước ngọt. Sự khác biệt về nồng độ natri, clo, kali giữa máu
thất phải và thất trái ngày nay không được xem là một dấu hiệu của ngạt nước. Nồng độ
strontium trong máu đã được nghiên cứu một phần nhưng giá trị chẩn đoán rất ít.
5.Đo nồng độ strontium trong máu

Trước đây được cho là một dấu hiệu của ngạt nước, nhưng hiện tại đang còn bàn cãi. Nồng
độ stronti trong máu thay đổi rất nhiều.Trong ngạt nước, nước và muối stronti vào máu nhanh do
màng phế nang mao mạch bị phá vỡ. Khi đó, nồng độ stronti trong máu sẽ cao hơn.
6.Khuê tảo trong chẩn đoán ngạt nước (tìm Diatom)

Diatom theo dòng nước được hít vào phổi, vào máu và bị giữ lại tại các tạng. Diatom thuộc lớp
thực vật được biết như là Diatomaceae bao gồm một vỏ do 2 van gắn vào nhau để bao phủ các
thành phần bên trong bào tương. Lớp áo khoác ngoài bằng silic có nhiều hình dạng và đề kháng
với sự thối rữa, lửa, men và acid. Như vậy, diatom có thể thấy ở các xác bị thối rữa. Diatom có
trên 10000 loài và phản ánh chính xác chất lượng nước tại nơi nó phát triển, bởi vì mỗi loài đòi
hỏi những điều kiện đặc trưng của môi trường sống nơi đó.
- Thu 2 mẫu nước, mỗi mẫu 100ml tại vị trí cơ thể được tìm thấy, chứa trong lọ sạch và
một mẫu lấy từ cạo đá tại vị trí gần nước.
- Khuê tảo được làm sạch bằng cách nhúng vào hydrogen peroxide (130 vol%) tại nhiệt độ
80oC trong 12 giờ trước khi được cố định bằng Naphrax.
- Mẫu mô nên lấy khi tử thiết là phổi ngoại vi, thận, gan, não và tủy xương. Khuê tảo được
trích xuất bằng nhiều phương pháp khác nhau bao gồm việc dùng HCL hay acid citric,
dùng men proteinase K hay đốt thành tro.
- Chẩn đoán dương tính khi có 20 khuê tảo trong 100 µl cặn lắng được trích xuất từ 10gam
phổi. Với các tạng khác khác là 5 khuê tảo.
7.Tầm soát độc chất

Nên được tiến hành với tất cả các trường hợp. Trong trường hợp bị thối rữa nên tầm soát
bằng mẫu tóc.
1.Ở giai đoạn phân hủy, các tử thi chết đuối đều nổi trên mặt nước. Tại thời điểm nổi : tử thi nam
nằm úp, tử thi nữ nằm ngửa. Giải thích hiện tượng này

A. Sự khác biệt về phân bố mỡ : nam ở bụng, nữ ở mông
B. Nam ứ khí trong bìu tinh hoàn, nữ ứ khí trong tử cung  tạo nên phao hơi ở vị trí khác
nhau
C. A+B đúng
D. Một trong hai yếu tố trên
2.Cận ngạt nước gặp trong trường hợp nào ?
A. Ngạt nước ngọt

B. Ngạt nước mặn
C. Ngạt do phản xạ thần kinh
3. Chết đuối là
A. Thể chết ngạt nước do hít nước vào đường thở
B. Thể chết do sặc nước gây phản xạ co thắt thanh khí quản
C. Thể chết ngạt nước do uống nhiều nước vào dạ dày đẩy cơ hoành làm suy hô hấp
D. A+B đúng
4. Trường hợp nào là ngạt nước thật sự
A. Ngạt nước ngọt
B. Ngạt nước mặn
C. Do phản xạ thần kinh
5.Dấu hiệu bên ngoài chết do ngạt nước ?
6.Các cơ chết ngạt nước, ngạt khô
7. Nước vào phổi bao nhiêu thì có nguy cơ tử vong : 22ml/kg
8. Thấy có khuê tảo trong phổi thì chắc chắn chết do ngạt nước, đúng hay sai?  đúng
9. Một số trường hợp, nạn nhân có thể rơi từ trên cao xuống nước, như rơi từ trên cầu, tàu xuống
nước, nạn nhân có thể ngưng tim ngưng thở ngay trước khi dịch vào đường thở. Cơ chế phản xạ
ngưng thở xảy ra do ngực bụng dập rất mạnh vào mặt nước gây sức ép mạnh vào đám rối thần
kinh thái dương. Phản xạ này tên gì:  Hering

Câu 1. Trình bày cơ chế chết do ngạt nước :

o Nga ̣t nước ngo ̣t:
 Nước nhược trương (0,25đ) qua phế nang, mao ma ̣ch phổ i, hê ̣ tuầ n
hoàn làm tăng thể tić h tuầ n hoàn gây:
 Pha loãng máu (0,25đ) làm giảm Na trong máu, giàm dẫn
truyề n thầ n kinh cơ.
 Vỡ hồ ng cầ u (0,25đ) làm tăng Ka trong máu, loa ̣n nhip̣ tim.
o Nga ̣t nước mă ̣n:
Nước ưu trương (0,25đ) qua phế nang kéo nước từ mao mạch vào
phế nang (0,25đ) làm tăng thể thić h phế nang, cản trở trao đổ i khí dẫn
đế n nga ̣t.
o Chế t đuố i khô:
Nước vào hầ u ho ̣ng kích thić h gây:
 Đóng nắ p thanh môn (0,25đ)
 Co thắ t thanh quản (0,25đ)
 Pha ̣n xa ̣ ngưng tim đột ngột (0,25đ).

CHẾT CHÁY
I.Bỏng :
1.Phân loại bỏng :

Bỏng được chia thành 5 loại:
 Lửa
- Da sẽ nóng chảy và biến thành than
 Tiếp xúc (một dạng khác của bỏng lửa)
- Tia lửa phát ra do sự đánh lửa ban đầu làm nổ các khí, chất hóa dầu, hay các chất
có phân tử nhỏ gây cháy.
- Tia lửa ban đầu có thời gian xảy ra ngắn chỉ trong vài giây, toàn bộ bề mặt tiếp
xúc bị bỏng đồng nhất
- Thường gây bỏng sâu cục bộ và tóc bị cháy xém.
- Tia lửa phát ra rất ngắn, bỏng thường nông do da dẫn nhiệt thấp.
- Với nhiệt độ bề mặt ≥ 700C, hoại tử xuyên biểu bì xảy ra không đến 1 giây.
 Nhiệt bức xạ (một dạng của sóng điện từ)
- Không có sự tiếp xúc của cơ thể với lửa hay vật nóng
- Nhiệt độ không khí > 15000C sẽ gây ra bỏng độ 2 ở trên làn da trần trong chưa
đầy 10s.
- Ban đầu, da có trở nên đỏ và bỏng rộp ở vùng da mà bức xạ tác động đến.
- Nếu để ở nhiệt độ lạnh lâu thì vùng da này sẽ có màu nâu nhạt và dai.
- Phần lớn bỏng do bức xạ không ảnh hưởng đến tóc, ít nhất là ban đầu. Nếu như
tiếp xúc với bức xạ lâu thì có thể bị đốt thành than.
- Ba yếu tố để xác định mức độ nghiêm trọng của nó là:
 Nhiệt độ của sóng nhiệt.
 Thời gian tiếp xúc bức xạ.
 Da có được quần áo che chở hay không.
 Nước sôi (một dạng khác của bỏng tiếp xúc)
- Bỏng do dung dịch sôi có thể gây bỏng ngay cả trên vùng da được quần áo che
phủ.
 Hóa chất
 Vi sóng

2.Mức độ của vết bỏng:
Mức độ nghiêm trọng của vết bỏng do nhiệt tuỳ thuộc vào:
 Mức độ tổn thương da.

 Mức độ bỏng.
 Tuổi nạn nhân.
 Có tổn thương đường thở.
Ở người sống thì mức độ tổn thương da dựa vào phần trăm dịên tích da bề mặt bị tổn thương.
Điều này đựơc xác định theo “định luật số 9” :
 Toàn bộ cơ thể là 100%
 Đầu 9%
 Mỗi chi trên là 9%
 Mỗi chi dưới là 18%,
 Phần thân trước là 18%
 Phần thân sau 18%
 Vùng hội âm là 1%.

Mức độ của bỏng được xác định như sau:
Độ 1:
- Bỏng bề mặt. Vùng da chỉ đỏ mà không có rộp da.

- Bỏng độ một có thể do tiếp xúc lâu với nhiệt hoặc ánh sáng có cường độ thấp (cháy nắng)
hoặc là tiếp xúc với nhiệt hoặc ánh sáng có cường độ cao trong thời gian ngắn.
- Vi thể :
 Lớp thượng bì còn nguyên nhưng có vài tế bào bị tổn thương. Sau đó có sự tróc
vảy các tế bào thượng bì bị hư hại này giống như tróc da do cháy nắng.
 Hiện tượng dãn và sung huyết các mạch máu trong lớp bì.
Độ 2:
- Kinh điển thì bỏng độ 2 khi vết thương có đỏ da, rộp và rỉ nước.
- Bỏng nông : tổn thương các lớp của thượng bì nhưng không phá huỷ hoàn toàn lớp đáy
và phù ở ranh giới giữa lớp thượng bì và lớp bì.
- Bỏng sâu : phá huỷ toàn bộ cấu trúc lớp thượng bì kể cả màng đáy, có thể có rộp da.
- Các phần phụ của da (lông, tuyến mồ hôi) không bị tổn hại và đóng vai trò là nguồn để
tái tạo lớp thượng bì. Bỏng độ hai lành không để lại sẹo.

Độ 3:
- Hoại tử lớp thượng bì, lớp bì và phá huỷ các phần phụ của da.
- Bên ngoài thì vết thương có dạng như mảnh da dày màu trắng, khô, không có rộp da.
- Vết bỏng có thể có màu đen hoặc nâu do bị đốt cháy thành than hoặc do sự đóng vảy vết
thương.
- Những vết bỏng độ này khi lành để lại sẹo.
Độ 4:
- Vết bỏng sâu hơn lớp da.
Chú ý : Bề mặt của vết bỏng không cho ta biết được độ sâu của vết thương.

3.Quần áo :
- Quần áo cũng góp một phần bảo vệ nạn nhân khỏi bỏng, nhất là do bị sét đánh hay bức
xạ nhiệt bằng cách phản xạ lại hay hấp thụ bớt nhiệt. Tuy nhiên nếu quần áo bốc cháy thì
sẽ gây bỏng.
- Khả năng bảo vệ của quần áo cũng tuỳ thuộc vào loại nhiệt gây bỏng, chất liệu vải, và độ
bó sát của quần áo.
- Mức độ bỏng có thể giảm khi mặc quần áo sáng màu, không ôm sát để có một lớp không
khí giữa lớp vải với da, khô và nhiều lớp. Độ nặng của bỏng tăng lên khi mặc quần áo tối
màu, ướt mồi hôi, và bó sát vào người.
4.Bỏng do dung dịch lỏng có nhiệt độ cao :

a. Bỏng do hoá chất:
- Số lượng mô bị phá hủy tùy thuộc vào loại hóa chất, cường độ, nồng độ, lượng hóa chất
và thời gian tiếp xúc, phạm vi phân bố trên cơ thể.
- Hóa chất tiếp tục phản ứng với mô cho đến khi chúng bị trung hòa bởi một hóa chất khác.
b. Bỏng do vi sóng:
- Lượng nước trong mô càng nhiều thì nhiệt lượng sinh ra càng lớn  Vùng bị bỏng này
phụ thuộc vào sự phân bố của nước trong các mô.
- Vi sóng làm tổn thương mô từ trong ra ngoài.
- Bỏng loại này thường là bỏng gián tiếp khi một người ăn thức ăn vừa lấy ra khỏi lò vi
sóng mà không biết thức ăn đó còn nóng.
- Vi thể : hình ảnh bánh mỳ sandwich với vùng bỏng ở lớp da và cơ, trong khi đó lớp mỡ
dưới da thì không bị.
II.Chết cháy :
1.Cơ chế tử vong:

- Chết ngay lập tức có thể do nhiệt gây tổn thương cơ thể trực tiếp hoặc thường gặp hơn là
do ngạt.
- Chết xảy ra vào ngày thứ nhất đến ngày thứ 3 sau tai nạn do shock, mất dịch hoặc suy hô
hấp cấp vì tổn thương khí phế quản do khí hít phải khói và nhiệt trong đám cháy.
- Chết sau một thời gian lâu hơn thường là do nhiễm trùng hoặc suy hô hấp mạn tính.
2.Tử thi chết cháy:

- Đại thể và vi thể khó phân biệt vết cháy trên thi thể xảy ra trước hay sau chết. Nếu không
có những phản ứng viêm cũng không thể kết luận được là xảy ra sau chết.
- Nếu nằm trên mặt phẳng, thì phần da áp sát mặt phẳng dường như còn nguyên.

- Bỏng nặng da có thể bị nứt ra hoặc cháy hoàn toàn thành than để lộ lớp cơ cũng bị nứt ra
hoặc lộ cả tạng
- Bỏng nặng có thể gây tụ máu ngoài màng cứng sau chết :
 Khối máu tụ này khá dày (1,5cm) và lớn
 Máu có màu socola, có hình tổ ong và dễ vỡ, thường nằm ở thuỳ trán, thuỳ đỉnh
và thái dương, vài trường hợp có thể lan đến thuỳ chẩm.
- Xương bị cháy thường thấy ở vùng mặt, có màu trắng xám, để lộ một mạng lưới mỏng ở
đầu gãy ở trên bề mặt vỏ xương và có thể vỡ vụn ra nếu lấy ra
- Tử thi chết cháy có thể có hình ảnh của tư thế thi đấu boxing đưa tay che chắn phía trước
mình. Do nhiệt làm đông cứng cơ, gây co các sợi cơ, làm co các chi  không liên quan
đến việc nạn nhân cháy trước hay sau khi chết.

3.Ngạt do hít khói:
Ở những tử thi không có hoặc có rất ít dấu hiệu tổn thương do nhiệt thì nguyên nhân chết thường
là ngạt do hít khói, giống ngộ độc CO.
- Da có màu nâu nhạt, cứng, dày, có thể có rộp da. Rộp da hay mép da quanh vết rộp có
màu đỏ đều có thể có trước chết hoặc sau chết. Nhiệt làm co thắt các mao mạch dưới da
đẩy dịch máu ra ngoài tạo nên vết đỏ da và rộp da giống như phản ứng viêm sung huyết
xảy ra ở người sống.
- Muội than bám trong mũi miệng, thanh quản và khí phế quản. Có thể giúp ích phân biệt
trước và sau chết, nhưng không có muội than cũng không thể khẳng định là nạn nhân đã
chết trước đó do bệnh nhân có thể chết do ngộ độc trước khi hít đủ khói.
- Vết hoen tử thi, cơ và các tạng cũng như máu có màu đỏ anh đào. Màu đỏ anh đào cũng
có thể gặp trong ngộ độc các chất khác hoặc vết hoen tử thi có màu này khi để ở nhiệt độ
lạnh trong thời gian dài.
 Đo nồng độ CO trong máu là bắt buộc.
Cơ chế gây chết :
- Không phải lúc nào cũng rõ ràng do nồng độ CO trong các đám cháy thường thấp hơn
liều gây chết
- Cyanua chỉ mang tính lý thuyết do lượng cyanua sinh ra trong đám cháy tương đối nhỏ và
khó xác định bằng xét nghiệm
- Sự thiếu oxy thường không thực tế do nếu thiếu oxy thì đám cháy đã tắt rồi.
- Ngoài ra còn có sự góp phần của : những bệnh có sẵn ở nạn nhân, thuốc, rượu

4.Tổn thương đường hô hấp:
- Thường được cho là do hít phải khí khô nóng làm bỏng đường dẫn khí tức thì nhưng
không ảnh hưởng đến phổi.
- Tổn thương khí phế quản thường gây ra bởi hơi nước nóng.
- Không khí nóng, dù khô hay ẩm thì cũng gây tử vong nhanh chóng do phù nề thanh quản
gây tắc đường dẫn khí.
- Tổn thương đường hô hấp có thể là do hoá chất được tạo ra bởi những vật dụng cháy.
5.Nhận dạng tử thi:

- Tổn thương ít thì có thể nhận dạng bằng đặc điểm cá nhân, hình ảnh, dấu vân tay.
- Bị thiêu thành than thì phải dùng các phương pháp khác :
 Thường dùng nhất là đặc điểm hàm răng của nạn nhân qua chụp Xquang và so
sánh với hình ảnh trước đó của nạn nhân (có thể lấy hàm nạn nhân ra, tách làm
đôi để chụp phim được chính xác hơn). Phương pháp này cũng đáng tin cậy như
dấu vân tay.
 Phương pháp khác cũng đáng tin cậy nhưng ít được dùng hơn đó là so sánh phim
Xquang trước và sau chết của nạn nhân. Có thể đó là phim Xquang của nạn nhân
khi bị chấn thương hay chỉ là phim Xquang ngực chụp kiểm tra.
 Xác định DNA được dùng khi những phương pháp trên không thể làm được.
 Trong trường hợp không thể nhận dạng tử thi bằng tất cả những phương pháp
trên thì chỉ có thể dựa vào hiện trường hoặc những đặc điểm ít rõ ràng hơn như
hình xăm, sẹo, hay thiếu một bộ phận của cơ thể.
6.Hoả táng:
Trong lò hoả thiêu :
 Đầu mặt cổ :
- Sau 10 phút da đầu và phần mềm cháy hết để trơ ra vòm sọ.
- Sau 20 phút thì bản ngoài bắt đầu nứt ra tại các khớp sọ.
- Sau 30 phút thì xương sọ có những đường vỡ lớn tạo thành các mảnh vỡ.
- Sau 40 phút thì vòm sọ cháy hết để trơ ra phần não cháy đen và teo nhỏ lại.
Xương mặt không còn mô mềm và tách rời nhau. Các phần mềm vùng cổ biến
mất hoặc cháy thành than.
- Sau 50 phút, nền sọ lộ ra, các xương mặt tách rời nhau.
- Sau 60 phút thì chỉ còn lõi của các xương vùng mặt và nền sọ.
 Thân:
- Sau 20 phút, thành ngực đã bị cháy hết, lộ ra lớp cơ bị cháy, có vài trường hợp lộ
cả xương sườn với phần sụn đã cháy hết.
- Sau 30 phút, thành ngực và bụng đều cháy hết để lộ ra các nội tạng bị cháy đen và
teo nhỏ ngoại trừ ruột với phần màu đen ở trước và phần sau vẫn còn ẩm. Phần
trước của xương sườn hóa vôi.
- Sau 40 phút, xương sườn lộ ra hoàn toàn và hoá vôi đến đường nách sau. Các tạng
ở bụng ngực bị cháy teo lại và có bề mặt giống như bọt biển, ngoại trừ gan thì
phải đến sau 50 phút mới có hiện tượng này, và bị biến thành tro sau 60 phút.
 Tứ chi :
- Sau 20 phút da của tay và chân đã cháy hết để lộ phần cơ bị thiêu cháy, có thể
nhìn thấy một phần xương trụ và xương quay. Xương của chi trên hóa vôi và dính
với phần mô mềm, ngoại trừ trường hợp chúng đã bị phá huỷ hoàn toàn.
- Cẳng tay cháy đến đầu gần của xương và biến mất sau 40 phút. Phần cánh tay thì
mất hết mô mềm sau 40 phút, để lộ đầu xương cánh tay bị hoá vôi, và có đường
nứt dọc thân xương.
- Đối với chân, sau 30 phút mô mềm ở đầu xa của xương đùi và xương chày bị
cháy hoàn toàn, lộ phần xương đã hóa vôi với đường gãy dài và mép xương gãy
cuộn ra ngoài.
- Sau 50 phút, cánh tay biến mất và xương đùi chỉ còn lại một đoạn gốc chi hóa vôi.
7.Nguyên nhân gây cháy:
- Hút thuốc là nguyên nhân gây cháy hay gặp nhất trong những vụ cháy nhà.
- Trẻ em thường là người gây ra cháy và cũng là nạn nhân của cháy. Lúc bắt đầu cháy trẻ
thường hoản loạn và núp vào những chỗ kín như dưới giường hay trong nhà tắm.
- Án mạng.
- Tự thiêu
8.Những trường hợp cháy khác:
a) Cháy nổ liên quan đến các hydrocacbon lỏng :

 Điểm kích cháy : nhiệt độ thấp nhất đủ để chất đó bay hơi tạo thành một hỗn hợp có thể
gây cháy nổ trong không khí.
 Điểm cháy : nhiệt độ mà tại đó chất bay hơi tiếp tục cháy sau khi được kích cháy.
- Đối với hydrocacbon thì phần cháy là phần hơi chứ không phải là phần chất lỏng.
- Khi phần hơi này cháy thì nó sẽ làm nhiệt độ xung quanh tăng lên làm cho sự bốc
hơi nhanh và tăng dần, vì thế duy trì được sự cháy.
 Khoảng gây cháy : khoảng nồng độ đặc trưng cho việc bay hơi và cháy được đối với
nhiên liệu hydrocacbon
- Ví dụ : khí metan khoảng gây cháy là 4-15%
 Nếu vụ cháy nổ xảy ra trong một không gian kín không có không khí mới được đưa vào
thì đám cháy sẽ nhanh chóng bị lụi tắt do không đủ oxy.
b) Sự phát nổ:
Một khi vụ cháy xảy ra tạo ra bức xạ nhiệt, khí nóng và khói :
 Khí nóng và khói sẽ bốc lên tạo thành một lớp ngay dưới trần nhà, khi tích tụ lại thành
một lớp dày sẽ tràn xuống sàn.
 Ban đầu khí nóng sẽ làm nóng trần và tường nhà ngay gần đó.
 Sau đó bức xạ nhiệt của lửa và khí nóng sẽ làm nóng các vật dụng ở phía dưới thấp của
căn phòng.
 Những chất liệu dễ phát nổ trong căn phòng bắt đầu tạo ra các khí dễ cháy (được gọi là
quá trình nhiệt phân).

 Ngọn lửa tiếp tục cháy thì nhiệt độ của các vật liệu dễ phát nổ nói ở trên đạt đến điểm
phát cháy  ngọn lửa sẽ quét khắp căn phòng có những vật dễ phát nổ.
 Thời kỳ trước khi xảy ra sự phát nổ này kéo dài khoảng 5-20 phút trong đa số các trường
hợp. Nhưng thời gian phát nổ không thể dự đoán trước.
 Nhiệt độ trong phòng tại thời điểm phát nổ là khoảng 500-6000C.

Một nạn nhân nam, 30 tuổi bị bỏng sau một đám cháy. Qua khám nghiệm thương tích, pháp y
ghi nhận: bỏng 2 tay, vùng thân trước, vùng đầu. Tình trạng bỏng
- Đại thể: đỏ da, phồng rộp rĩ nước

- Vi thể: tổn thương thượng bì không qua màng đáy, phù ranh giới giữa thượng bì và bì,
tuyến mồ hôi không bị tổn hại.
1.Nạn nhân bị bỏng bao nhiêu %:
A. 100%
B. 36%
C. 45%
D. 50%
E. 80%
2.Nạn nhân bị bỏng độ mấy
A. 1
B. 2 nông
C. 2 sâu
D. 3
E. 4
3.Hình ảnh vi thể của vùng da bị bỏng trừ:
A. Sung huyết mạch máu chân bì
B. Hốc hóa các tế bao đáy thượng bì
C. Nhân tế bào kéo dài
D. Hạ bì ngấm tế bào viêm
E. Bào tương bắt máu ái kiềm
4.Khoảng gây cháy của khí Metan là 4 – 15 % chọn câu sai:
A. Khoảng gây cháy là nồng độ đặc trung cho sự bay hơi và sự cháy
B. Nồng độ bay hơi của khí Metan là 2% thì không cháy
C. Nồng độ bay hơi của khí Metan là 10% thì cháy
D. Nồng độ bay hơi của khí Metan là 16% thì không cháy
E. Nồng độ bay hơi của khí Metan là 40% thì gây nổ
5.Nóng khô với nóng ẩm cái nào dễ bỏng đường hô hấp hơn ?  Nóng ẩm
6.Nhìn thấy vết hoen màu đỏ anh đào thì chắc chắn chết do ngộ độc CO, đúng hay sai ?  Sai
7.Các cơ chế chết cháy
8.Nhận diện tử thi chết cháy bằng ?
9.Cái nào sai khi nói về chết cháy ?  Thiếu oxy

Câu 1. Trình bày cơ chế chết do cháy :
o Cơ chế chế t cháy: phải nói rõ chế t nhanh và chế t châ ̣m.
Chế t nhanh (0,5 đ): thiế u mỗi ý trử 0,25đ.
 Bỏng niêm ma ̣c đường hô hấ p dẫn đế n suy hô hấ p cấ p.
 Nga ̣t khí đô ̣c.
 Số c do đau.
o Chế t châ ̣m (0,5đ): thiế u mỗi ý trử 0,25đ.
- Suy hô hấ p ma ̣n do tổ n thương đường hô hấ p (0,25đ).
- Nhiễm trùng, nhiễm đô ̣c làm suy đa ta ̣ng (0,25đ).
- Rố i loa ̣n nước điê ̣n giải (0,25đ).

Chương 5 CHẾT ĐỘT NGỘT
ĐỘT TỬ
I.Tổng quan :
Định nghĩa theo WHO : là cái chết xảy ra trong vòng 24 giờ từ khi bắt đầu có triệu chứng.
Thuật ngữ “đột tử” trong pháp y (đôi khi gọi là "cái chết tự nhiên bất ngờ"), ám chỉ đến những
cái chết không có trước triệu chứng dụ báo rõ ràng. Để chẩn đoán đột tử thì trước tiên phải loại
trừ chết do ngoại lực hoặc chấn thương.
Bao gồm :
 Đột tử do bệnh lý
 Đột tử do gắng sức
Các hội chứng thường gặp :
 Đột tử do tim (SCD)

 Đột tử không rõ nguyên nhân hay đột tử người lớn (SUDS)
 Đột tử không rõ nguyên nhân sau một giấc ngủ (SUNDS là 1 dạng của SUDS) : gặp ở
người nam trẻ
 Đột tử do động kinh (SUDEP) : 1 dạng của đột tử do gắng sức
 Đột tử ở trẻ em > 1 tuổi (SUDC)
 Đột tử ở trẻ em < 1 tuổi (SIDS)
 Đột tử ở trẻ em chưa có xét nghiệm đầy đủ để xác định (SUID)
II.Đột tử trong và sau khi gắng sức :
Trong trường hợp nạn nhân chết trong khi đang gắng sức, các thủ tục cần làm là:
 Điều tra hoàn cảnh xảy ra và hiện trường vụ án một cách hoàn chỉnh. Bác sĩ pháp y phải
ghi nhận được càng nhiều thông tin và ghi chép về vụ việc càng tốt.
 Giải phẫu tử thi hoàn chỉnh. Kể cả xét nghiệm trên vi thể, nhất là tim.
 Tầm soát độc chất một cách kĩ càng.
1.Tác dụng của catecholamine (epinephrine và norepinephrine) đối với tim :
 Tác dụng sinh lý khi kích thích các thụ thể :

 α gây co cơ trơn
 β 1 gây co cơ tim
 β 2 gây giãn cơ trơn
 . Mạch vành có cả thụ thể 2 (nhiều hơn) và 1 .

 Epinephrine : chủ yếu tiết ra ở tuyến thượng thận, tác dụng lên cả thụ thể 1, α2 và thụ
thể 1 (ở tim) , 2 (ở tim và ngoại biên).
 Norepinephrine : cũng tiết ra ở tuyến thượng thận, nhưng chủ yếu ở sợi sau hạch của hệ
giao cảm, tác dụng lên thụ thể 1, α2 và thụ thể 1.
2.Thay đổi sinh lý khi gắng sức :
 Khi vận động cường độ cao, nồng độ Kali máu cũng tăng cao có thể lên đến 5mEq/l hoặc
hơn (vượt quá mức cho phép). Đồng thời tuyến thượng thận sẽ phóng thích các
catecholamine đạt mức cao nhất vào 3 phút sau khi ngừng vận động.
 Khi ngưng hoạt động đột ngột thì nồng độ kali giảm xuống nhanh chóng và ngay lập tức,
xuống đến còn 2mEq/l (5 phút sau khi ngưng hoạt động có thể gây hạ kali máu). Nồng độ
kali quá thấp này gây loạn nhịp tim. Tuy nhiên, tình trạng loạn nhịp này sẽ được trung
hoà bởi cơ chế tự bảo vệ của tim bằng cách tăng mức catecholamine. Vì vậy, thời gian
nguy hiểm của loạn nhịp là ngay sau khi ngưng gắng sức 3 phút.
3.Các yếu tố thúc đẩy loạn nhịp :
 Các hội chứng loạn nhịp, bệnh lý gây loạn nhịp tim
 Rượu
 Cocain có tác dụng tăng phóng thích catecholamine và ức chế sự tái hấp thu
norepinephrine.
 Amphetamine cũng có tác dụng tương tự nhưng thay vì ngăn tái hấp thu norepinephrine
thì nó lại gây tăng phóng thích chất này từ các sợi giao cảm sau hạch
 Cơ chế 2 thuốc này đều làm tăng norepinephrine  nhịp tim tăng (do tác dụng của β1),
nhưng mạch vành co (do không kích thích β2 mà lại thêm kích thích α1)  Thiếu máu
mà cơ tim cứ tăng sức bóp  Tử vong
 Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, giống với cocain, ức chế việc tái hấp thụ
norepinephrine. Hoạt động của các thuốc này có thể ảnh hưởng đến tim gây loạn nhịp.

1.Đột tử sau khí gắng sức thường liên quan đến cơ chết:
A. Tăng catecholamine máu và tăng Kali máu
B. Giảm catecholamine máu và giảm Kali máu
C. Tăng catecholamine máu và giảm Kali máu
D. Giảm catecholamine máu và tăng Kali máu

Chương 6 ĐỘC DƯỢC
ĐỘC CHẤT HỌC

I.Vai trò của độc chất học trong pháp y :
 Định nghĩa độc chất học trong pháp y (forensic toxicology) là môn khoa học nghiên cứu
về chất độc để phục vụ cho vấn đề pháp lý (theo Levin).
 Định nghĩa chất độc: Paracelsus (1493-1541) đưa ra định nghĩa đầu tiên về chất độc
“Tất cả mọi chất đều là chất độc và không có chất nào là không độc. Chỉ có liều lượng
giúp xác định không phải là chất độc”.
Đến nay, định nghĩa này vẫn được chấp nhận.
 Cần phân biệt độc chất học lâm sàng và độc chất học pháp y. Điểm mấu chốt là do yếu tố
pháp lý.
Vai trò của người làm độc chất học pháp y là trả lời những vấn đề :
- Nạn nhân có bị ngộ độc không ?

- Nếu có, chất độc đó là gì ?
- Liều lượng có đủ gây nguy hiểm tính mạng hoặc tử vong không ?
Phạm vi :
 Điều tra chất độc :

 Xác định ngộ độc là nguyên nhân dẫn đến tử vong.
 Hỗ trợ điều tra trường hợp bị đầu độc (như trong trường hợp chết chưa rõ nguyên
nhân, sử dụng thuốc trong trường hợp lạm dụng tình dục,…)
 Xác định sự hiện diện của các chất gây ảnh hưởng đến hành vi, đặc biệt khả năng
phán đoán và phản xạ như rượu và chất gây nghiện khi điều khiển phương tiện giao
thông.
 Xét nghiệm liên quan đến nhân cách và hành vi :
 Xác định các trường hợp tai nạn do điều khiển phương tiện giao thông có sử dụng
rượu hoặc thuốc.
 Phát hiện các trường hợp doping trong thể thao (cả người và động vật tham gia
thể thao như ngựa, bò).
 Xét nghiệm thuốc trong trường hợp liên quan pháp lý khác :
 Phát hiện thuốc đã bị cấm trong nơi làm việc.
 Cung cấp bằng chứng cho tòa trong những trường hợp tước quyền chăm sóc con
đối với cha mẹ có tiền sử nghiện nhưng vẫn tiếp tục sử dụng thuốc, dẫn đến nguy
hiểm cho trẻ.

II.Các nhóm độc chất chính :
1.Phân loại dựa vào phương pháp phát hiện :
Nhóm Các chất thường gặp Khả năng phát hiện (chất)
Nhóm 1: Khí CO, cyanide 30
Ethanol, methanol, toluene, 120

Nhóm 2: Chất bay hơi
hydrocarbon, halocarbon
Thuốc giảm đau, thuốc phiện, Trên 2000 chất; trong đó 200
Nhóm 3: Thuốc (hòa tan trong
thuốc kích thích, thuốc chống chất đã được ghi nhận
dung môi)
trầm cảm
Arsenic, antimony, chì, 20
Nhóm 4: Kim loại nặng
lithium, thủy ngân, thallium
Nhóm 5: Hóa chất nông
Paraquat, parathion, >1000
nghiệp (pesticides) (tan trong
chlordane, lindane
dung môi)
Nhóm nitrate, chlorate, 15
Nhóm 6: Anion
fluoride, flouroacetate, oxalate
Nhóm 7: Nhóm khác
2.Lấy – lưu giữ và vận chuyển mẫu:
 Xác định chất cần xác định và mẫu (loại, vị trí, số lượng) cần lấy : rượu trong máu, CO
trong máu, nước tiểu, mẫu mô như gan, não,… Đối với mẫu máu cần ghi nhận vị trí lấy
máu, số ml máu  lấy ở ngoại biên và trước thi mổ tử thi.
 Lọ đựng mẫu thích hợp: đối với mẫu cần xét nghiệm ethanol, cocaine, cần giữ trong lọ
tráng NaF hoặc KF 2%. Thành phần lọ đựng mẫu không tương tác với chất cần xác định.
 Nhiệt độ lưu mẫu : 4 độ C (trường hợp lưu ngắn), -20 độ C (trường hợp lưu dài).
3.Xét nghiệm:
 Nguyên tắc xét nghiệm độc chất :

Orfila (1787-1853) nhận xét: “Sự hiện diện của 1 chất độc phải được chứng minh trong
máu và trong mô trước khi được xem như là nguyên nhân tử vong”.
 Các bước xét nghiệm: 4 bước

 Phát hiện (detection): phát hiện có sự hiện diện của bất kỳ chất độc thường gặp trong
mẫu.
 Nhận diện (Identification): nhận diện có sự hiện diện của chất nghi ngờ hoặc dạng
chuyển hóa của chất nghi ngờ.
 Định lượng (Quantification): định lượng chính xác chất nghi ngờ, dạng chuyển hóa.
 Giải thích (Interpretation): đưa kết quả định lượng vào trong bối cảnh của vụ việc cần xác
định để lý giải, cũng như yêu cầu cung cấp thêm thông tin từ người điều tra.

 Các phương pháp xét nghiệm:
 Chỉ được xác định sự hiện diện qua 2 lần xét nghiệm dương tính bằng 2 phương
pháp khác nhau
 Thường dùng trong tầm soát:
 Xét nghiệm chỉ thị màu (colour test)
 Sắc ký bản mỏng (TLC: thin layer chromatography)
 Phương pháp miễn dịch (immunoassay)
 Thường dùng trong định lượng:
 Nhóm 1 và 2: Sắc ký khí (GC) có head-space.
 Nhóm 3 và 5: Sắc ký khí – khối phổ (GC-MS).
 Nhóm 4: ICP-MS (inductively coupled plasma – mass spectrometry).
 Nhóm 6: không có phương pháp đặc hiệu.

RƯỢU
Các loại rượu gây ngộ độc thường gặp:
- Ethanol
- Methanol
- Isopropanol
- Ethylene glycol
A.ETHANOL
I.Dược động học :
1.Hấp thu:
Ethanol được hấp thu qua đường tiêm, hô hấp và da :
- Theo nguyên lý khuếch tán thụ động.

- Ruột non là vị trí hấp thu chính, chiếm khoảng 75% lượng ethanol uống vào.
 Hạn chế say thì phải để dạ dày nhận diện ra rượu để không cho xuống ruột non quá nhiều.
 Không được pha loãng rượu

 Không bỏ coca, soda vào rượu vì tăng cường sủi đánh lừa dạ dày
 Uống rượu phải ăn thức ăn (hoặc uống sữa) để làm chậm hấp thu ở ruột
2.Các yếu tố ảnh hưởng đến hấp thu ethanol :
 Loại thực phẩm:

- Nước giải khát có CO2 tăng việc hấp thu
- Nước uống có cồn dạng dầu hấp thu chậm hơn.
- Nước uống có nồng độ cồn từ 10 đến 30% được hấp thu qua đường tiêu hóa
nhanh hơn các loại nước uống có nồng độ ngoài khoảng này.
- Nước uống có nồng độ ethanol thấp được hấp thu kém hiệu quả hơn do việc cạnh
tranh hấp thu giữa các chất tại vị trí hấp thu và chênh lệch nồng độ ethanol trong
đường tiêu hóa và máu thấp. Tuy nhiên, khi nồng độ ethanol trong thức uống vượt
quá 30%, bản thân ethanol gây kích thích niêm mạc đường tiêu hóa làm chậm quá
trình làm rỗng dạ dày.
 Bệnh:
- Viêm đường tiêu hóa, thuốc ảnh hưởng đến nhu động làm tăng lưu lượng máu,
làm tăng hấp thu ethanol.
 Việc đồng hiện diện thức ăn:
Thức ăn ảnh hưởng đến cả hai yếu tố nồng độ và thời gian
- Khi dạ dày trống, ethanol đạt đến nồng độ đỉnh nhanh hơn, cũng như biên độ đỉnh
cũng cao hơn so với dạ dày đầy.
- Thức ăn làm chậm việc hấp thu do thức ăn cạnh tranh ethanol tại các vị trí hấp thu
tại ruột non.

3.Phân phối :
 Ethanol được hấp thu từ đường tiêu hóa vào máu qua hệ thống tĩnh mạch cửa và đến gan.
Từ gan, máu chứa ethanol sẽ đến tim, sau đó bay hơi một phần qua phổi.
 Cùng trọng lượng và cùng uống lượng rượu tương đương, nồng độ rượu trong máu :
- Người nam thấp hơn người nữ do cùng một lượng rượu phân phối trong thể tích
nước ít hơn ở người nữ.
- Hai người cùng giới khi uống một lượng rượu tương tự, người có trọng lượng
lớn hơn sẽ có nồng độ rượu trong máu thấp hơn.
 Cùng một cá thể : nồng độ ethanol trong huyết tương cao hơn cùng một nồng độ ethanol
trong máu toàn phần.
4.Đào thải:
 5-10% lượng ethanol được đào thải ra dưới dạng không đổi trong nước tiểu.
 > 90% ethanol được chuyển hóa qua gan qua 2 con đường :
- Enzyme alcohol dehydrogenase (ADH) chuyển đổi ethanol thành acetaldehyde
 Acetaldehyde được oxy hóa tiếp thành acid acetic dưới chất xúc tác của enzyme
aldehyde dehydrogenase  Acetate trong chuyển hóa yếm khí sẽ chuyển hóa thành
CO2 và nước.
Ethanol + NAD  acetaldehyde + NADH
Acetaldehyde + NADH  acetate + NADH
- Hệ thống oxy hóa ethanol thuộc hạt lưới nội bào (MEOS) thuộc họ enzyme P450
cytochrome có nhân thơm là CYP2E1 ở những người thường xuyên uống rượu.
 Ngưỡng gây hôn mê ở cả 2 con đường chuyển hóa là như nhau : 0,35 – 0,5 g/dL
 Tốc độ thải ethanol khỏi cơ thể mỗi giờ là : 0,015g/dL mỗi giờ ở nam < 0,018g/dL mỗi
giờ ở nữ.
II.Ảnh hưởng :
Dung nạp chéo giữa ethanol và các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương bao gồm barbiturate và
benzodiazepines  tăng độc tính
Giai đoạn ngộ độc :

- Biểu hiện không rõ ràng : 0,01
- Phởn phơ : 0,05xxx
- Hưng phấn : 0,1
- Lẫn lộn : 0,2-0,3
- Ngẩn ngơ : 0,3-0,4
- Hôn mê : 0,4-0,5
- Tử vong : >0,45

III.Xét nghiệm :
1.Xét nghiệm ethanol qua hơi thở:
 Nguyên tắc : định luật Henry

Ở một điều kiện nhiệt độ nhất định, có mối tương quan trực tiếp giữa chất bay hơi
(ethanol) hòa tan trong máu và trong không khí ở phế nang.
Ethanol trong hơi thở sẽ oxy hóa điện cực (electrochemical sensor), biên độ đáp ứng tỷ lệ
thuận với nồng độ ethanol trong khí thở ra.
2.Phân tích
 Hóa học: chưng cất hoặc vi khuếch tán.
 Enzyme: dựa vào enzyme alcohol dehydrogenase (ADH)
 Phương pháp sắc ký khí (phương pháp phổ biến nhất): tách các phân tử dựa trên quá trình
hấp phụ và giải hấp phụ giữa 2 pha: tĩnh (thể rắn) và động (thể khí).
3.Những điểm cần lưu ý trong lấy phẩm :

- Vị trí : mạch ngoại biên
- Dụng cụ đựng mẫu : kín
- Chất bảo quản : NaF hoặc KF 1%
- Khoảng không phía trên chiếm tối đa 20% thể tích ống đựng mẫu
- Ngoài máu có thể sử dụng nước tiểu, dịch thủy tinh thể
Lưu trữ mẫu không đúng có thể làm nồng độ ethanol tăng hoặc giảm. Nồng độ ethanol có thể
giảm do bay hơi. Như vậy, nếu lưu trữ mẫu trong lọ có khoảng không khí nhiều, ethanol sẽ
khuếch tán vào trong khoảng không này và thoát ra ngoài khi mở nắp lọ đựng mẫu. Ethanol cũng
có thể giảm do quá trình oxy hóa thành acetaldehyde.
Mặt khác, nồng độ ethanol có thể tăng trong mẫu tử thi do ethanol được tạo thành do vi sinh
chuyển hóa glucose thành ethanol. Để đánh giá chính xác lượng ethanol thực sự uống vào với
ethanol sinh ra sau tử vong, cần phân tích mẫu ethanol ở nhiều vị trí như dịch thủy tinh thể, nước
tiểu. Đồng thời, quá trình hoạt động vi sinh có thể được ngăn chặn bằng cách thêm 1% NaF vào
lọ đựng mẫu.
B.METHANOL
 Nguồn gốc: dung môi, chất chống đông, thường được sử dụng làm rượu giả.
 Chuyển hóa :
- Methanol + NAD  Formaldehyde + NADH (1)
- Formaldehyde + NADH  Acid formic + NADH (2)
 Giải độc : methanol và ethanol sẽ cùng cạnh tranh enzym alcohol dehydrogenase. Do ái
tính của men ADH với ethanol cao gấp 10 lần với methanol nên ethanol được sử dụng để
điều trị các trường hợp ngộ độc methanol.

OPIOID
I.Tổng quan
Papaver somniferum được sử dụng cách đây hơn 2000 năm với mục đích giảm đau.
Morphine là alkaloid chủ yếu của cây thuốc phiện, được đặt theo tên của Morpheus, vị thần của
những giấc mơ.
Thuật ngữ opioid được dùng để mô tả alkaloids tự nhiên và bán tổng hợp được điều chế từ cây
thuốc phiện cũng như những chất tổng hợp thay thế với dược tính tương tự morphin. Như vậy,
thuật ngữ này bao gồm các neuropeptide tự nhiên và nội sinh (opiopeptin) như enkephalin,
endorphin và dynorphin.
Opiate : mang cấu trúc morphin như morphin, heroin, codein,…
Opioid : gắn với receptor opiate như meperdine, fentanyle,…
II.Chuyển hóa :
1.Heroin:
Hiếm khi phát hiện được heroin trong dịch cơ thể do thời gian bán hủy chỉ vài phút và heroin
chuyển hóa thành 6-acetylmorphine (6-AM) và 6-AM sẽ chuyển hóa tiếp thành morphin.
Như vậy, sự hiện diện của 6-AM là bằng chứng xác thực cho việc sử dụng heroin. Tuy nhiên,
chất này chỉ xuất hiện trong nước tiểu trong 8 giờ sau khi sử dụng.
2.Codeine:
Khoảng 10-20% codeine đưa vào cơ thể được thải ra nước tiểu trong 24 giờ sau ở dạng tự do.
Trong cơ thể, codeine chuyển hóa thành morphine (10%) có tác dụng giảm đau và norcodeine.
Cả 3 chất (codeine, morphine và norcodeine) được thải ra nước tiểu ở cả 2 dạng: tự do và kết hợp
glucuronide khoảng 48 giờ sau.
Khoảng 3 ngày sau khi sử dụng codeine, thành phần những chất chuyển hóa trong nước tiểu
tương tự như những thành phần chuyển hóa ở người sử dụng morphine và heroin. Duy nhất sự
hiện diện của norcodeine trong nước tiểu là dấu hiệu chứng minh việc sử dụng codeine.

III.Xét nghiệm :
1.Xét nghiệm tầm soát:
 Phương pháp miễn dịch : nhanh

 Phương pháp sắc ký bản mỏng : nhanh
 Phương pháp sắc ký khí với đầu dò FID, NPD hoặc MS : đặc hiệu cao
Ưu điểm: độ chuyên biệt cao.
Khuyết điểm: kết quả chậm, cần chuẩn bị mẫu phức tạp, giá thành cao.
2.Xét nghiệm định lượng :
 HPLC (high-performance liquid chromatography)

 Sắc ký khí và sắc ký khí – khối phổ: có thể phát hiện opioid ở nồng độ 1-5ng/ml.
III.Những điều cần lưu ý :
- Phải biết tiền sử lệ thuộc opioid

- Phối hợp giải phẫu bệnh
- Phối hợp sinh học phân tử về các bất thường gen chuyển hóa hoặc bệnh tim do bất
thường về gen hoặc nhiễm virus

1.Thuốc chuột nằm trong nhóm độc chất nào

A. 3
B. 4
C. 5
D. 6
E. 7
2.Xét nghiệm thường được dùng trong định lượng độc chất
A. Colour test
B. Thin layer chromography
C. ICP – MS
D. Immunoassay
3.Cách đây 1 giờ, một nạn nhân nữ gây ra tại nạn giao thông. Hiện tại xét nghiệm máu cho thấy
nồng độ cồn trong máu là 0.082g/dL. Hỏi nồng độ còn cách đây 1 tiếng làm cho nạn nhân ở giai
đoạn ngộ độc nào?
A. Phởn phơ
B. Hưng phấn
C. Lẫn lộn
D. A+B đúng
E. B+C đúng
4.Cây đây 1 giờ, một nạn nhân gây ra tai nạn giao thông. Hiện tại xét nghiệm máu cho thấy nồng
độ còn trong máu là 0.036g/dL. Hỏi nồng độ cồn cách đây 1 tiếng cho nạn nhân ở giai đoạn ngộ
độc nào?
A. Phởn phơ
B. Hưng phấn
C. Lẫn lộn
D. A+B đúng
E. B+C đúng
5.Phương pháp xét nghiệm nào có thể xác định opoid ở nồng độ 1-5 mg/ml
A. HPLC
B. Sắc kỵ khí
C. Sắc khí khí – khối phồ
D. Tất cả đều đúng.
6.Xét nghiệm độc chất trong dạ dày phát hiện có Codein, trong máu có Normorphin, Morphin 3,
Morphin 6. Những trường hợp nào có thể xảy ra.
A. Do thuốc ho
B. Do dùng morphin
C. Vừa dùng thuốc ho vừa dùng Morphin

D. A+C đúng
E. A+B+C đúng
7.“Tất cả mọi chất dều là chất độc và không có chất nào là không độc . chỉ có liều lượng giúp
xác định không phải là chất độc”. Đây là câu phát biểu của ai
A. Levin
B. Di Maio
C. Paracelsus
D. Clark
E. Orfila
8.Xét nghiệm thường được dùng trong tầm soát độc chất, chọn câu sai :
A. Colour test
B. Thin layer chromography
C. ICP – MS
D. Immunoassay
9. Orfila (1787-1853) đã nói câu gì ?  “Sự hiện diện của 1 chất độc phải được chứng minh
trong máu và trong mô trước khi được xem như là nguyên nhân tử vong”.
10.Định lượng nồng độ rượu bằng xét nghiệm nào ?  chọn đáp án ưu tiên : sắc ký khí (GC) có
head space, enzyme ADH, xét nghiệm qua hơi thở
11.Nồng độ rượu bao nhiêu là đủ gây tai nạn giao thông ?  > 0,05 (giai đoạn phởn phơ trở
lên), theo sách chính xác là 0,08 mg/dL
12.Cách lấy mẫu để xét nghiệm nồng độ ruộu ?  Lấy ngoại biên, trước thi mổ tử thi, đậy nắp…
13. Nhà máy rượu tự động do : đột biến gen, nấm đường tiêu hoá ..
14. Nhà máy rượu tự động thì đồ ăn biến thành rượu khi ăn cái j : protid, glucid, lipid...

Câu 1. Trình bày nguyên tắc lấy mẫu độc chất
- Chấ t chứa da ̣ dày (do uố ng, bơm vào)

- Máu (ngấ m vào máu từ đường tiêu hóa, tiêm vào máu)
- Nước tiể u (đào thải từ máu, bơm trực tiế p vào bàng quang)
- Các ta ̣ng (từ máu ngấ m vào mô)

Baisoannew

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Baisoannew

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Y HỌC

 Chương 1 : Những vấn đề cơ bản pháp y

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 2

DẤU HIỆU CHẾT

II.Các dấu hiệu chết sớm :

1.Phản ứng siêu sinh :

Hồi phục sau hồi sức Siêu sinh sau chết

Phản ứng siêu sinh thường được xác định bằng :

- Các kích thích bằng điện hoặc cơ học

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 3

Khái niêm vết hoen tử thi là :

Cơ chế hình thành :

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 4

 Vết hoen biến mất khi đè hoặc xoay chuyển tử thi

 Vết hoen cố định :

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 5

Khái niệm co cứng tử thi là :

- Sự cứng cơ sau chết

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 6

- 3 hệ thống chuyển hóa cung cấp ATP :

4.Nguội lạnh tử thi :

 Ngưng cung cấp cũng như ngưng tạo ra năng lượng

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 7

 Tình trạng môi trường xung quanh

 Thời gian chết (giờ) = 370C – nhiệt độ hậu môn + 3

5.Phương pháp xác định bằng hóa học :

- PMI (giờ) = 7,14 x [ K+ ] – 39,1

6.Chất chứa trong dạ dày :

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 8

1.Sự phân hủy : gồm 2 quá trình xảy ra song song

- Do hoạt động của vi khuẩn và vi sinh vật khác

2.Hóa xác khô và hóa sáp :

 Hóa xác khô :

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 9

Hình 1 : Sự phân hủy

Hình 2, 3 : Xác hóa khô

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 10

1.Những trạng thái giống chết:

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 11

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 12

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 13

2. Hóa xác khô và hóa sáp:

Hóa sáp xảy ra do nhiệt độ môi trường cao, độ ẩm cao.

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 14

THƯƠNG TÍCH DO VẬT TÀY

 Lực tác động vào cơ thể

Vết thương do vật tày chia làm 4 loại:

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 15

Sây sát chia làm 3 loại:

1.Vết xước da:

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 16

- Vật tày tác động vuông góc bề mặt da.

3.Vết thương in hình vật tác động:

- Là một dạng của vết hằn.

4. Xác định tuổi của vết sây sát:

 Giai đoạn 1 : tạo mày

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 17

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 18

1.Khái niệm bầm tụ máu là :

2.Một số đặc điểm cần lưu ý :

Bộ Sách Lâm Sàng Chuyên Khoa : Y học Pháp y 19

 Không chỉ ra được vị trí tác động của hung khí

4.Tuổi của vết vầm tụ máu: