‫الصورة‬

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫نمودج رقم )‪(2‬‬
‫استمارة معلومات للمشاركة في المسابقة على أساس الشهادة‬

‫‪ ........................‬لللتحاق برتبة‬

‫إطار خاص بالدارة المنظمة للمسابقة‬

‫مركز تنمية الطاقات المتجددة‬

‫‪ : ...........................‬رقم التسإجيل ‪ ................... :‬تاريخ التسإجيل )إيداع الملف(‬

‫المعلومات الشخصية – ‪1‬‬

‫‪ : ...............................................‬اللقب ‪ ............................................................ :‬السإم ‪-‬‬

‫‪ ......................................................‬إبن )ة( ‪ ......................................................... :‬و ‪-‬‬
‫‪ : ............................................................................................................‬تاريخ الزإدياد ‪-‬‬
‫‪ : ......................................................................................................‬مكان الزإدياد ‪-‬‬
‫‪ : .....................................................................................................................‬الجنسإية‬
‫عدد الولد ‪-‬‬ ‫ل‬ ‫الوظعية العائلية ‪ :‬متزإوج )ة( نعم‬
‫ل‪-‬‬ ‫هل لك صفة دوي حقوق الشهيد ‪ ( :‬نعم‬
‫أدكر طبيعة العاقة ‪-‬‬ ‫ل‬ ‫‪ : ...............................‬هل أنت من دوي الحتياجات الخاصة ‪ :‬نعم‬
‫‪ .........................................‬مكان القامة ‪ :‬البلدية ‪ ................................................. :‬الولية ‪-‬‬
‫‪ : ...................................................................................................................‬العنوان ‪-‬‬
‫‪ : ..............................................................................................................‬رقم الهاتف ‪-‬‬
‫‪ : ...............................................................................................‬عنوان البريد اللكتروني ‪-‬‬
‫مسإجل ‪-‬‬ ‫مؤجل‬ ‫معفى‬ ‫الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية ‪ :‬مؤدى‬
‫‪ : .............................................‬مرجع الوثيقة ‪ :‬الرقم ‪ ....................................... :‬تاريخ الصدار ‪-‬‬

‫معلومات حول الشهادة )أو المؤهل( المتحصل عليه ‪2-‬‬

‫‪ : .................................................................................................................‬تسإمية الشهادة*‬
‫‪ : .........................................................‬الشعبة ‪ .................................................... :‬التخصص‬
‫‪ : .......................................‬تاريخ الحصول على الشهادة ) أو المؤهل( ‪ .................................. :‬رقم ‪-‬‬
‫‪ ....../ ......./.......‬مدة التكوين للحصول على الشهادة ‪ ................................ :‬من ‪ ......./....... /......‬إلى ‪-‬‬
‫‪ : .....................................................................................................‬المؤسإسإة المسإلمة للشهادة‪-‬‬
 ‫ادكر المعلومات الخاصة بالشهادة المطلوبة لمشاركة في المسابقة*‬

‫معلومات حول المسار الدراسي ‪3-‬‬

‫‪ : ...................................................................................................................‬تقدير الشهادة*‬
‫‪ : .............................‬في الدفعة ‪ :‬السإنة الدراسإية ‪............./............. :‬رقم الوثيقة )‪ (Major‬الطالب الول *‬
‫‪ : ..............................................................................‬تاريخ الصدار ‪ ........./......../......:‬من قبل‬
‫‪ :‬معدل المسإار الدراسإي )كما هو مبين في كشوف النقاط السإنوية أو السإداسإية (*‬
‫المعدل العام‬ ‫المعدل السإنوي‬ ‫معدل السإداسإي‬ ‫السإنة‬
‫)مجموع معدل السنوات (‬ ‫السإداسإي الثاني‬ ‫السإداسإي الول‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬

‫‪ ..............‬علمة مدكورة نهاية الدراسإة إن لم تكن محسإوبة في معدل السإداسإي الخير أو المعدل العام *‬

‫معلومات حول التكوين المكمل للشهادة في نفس التخصص )إن وجد ( ‪4-‬‬

‫تاريخ الحصول على الشهادة أو‬ ‫مدة التكوين‬ ‫تاريخ‬ ‫رقم‬ ‫المؤسإسإة‬ ‫التخصص‬ ‫الشعبة‬ ‫طبيعة‬
‫تاريخ التسإجيل في الدكتوراه‬ ‫إصدار‬ ‫الشهادة‬ ‫المسإلمة‬ ‫الشهادة‬
‫الشهادة‬ ‫للشهادة‬
‫السإنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫إلى‬ ‫من‬
 ‫معلومات حول الشغال و الدراسات المنجزة )إن وجدت( ‪5-‬‬

‫المجلة أو الدورية المنشور بها‬ ‫تاريخ النشر‬ ‫طبيعة العمل أو الدراسإة‬

‫السإنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫السإنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬

‫معلومات حول الخبرة المهنية )إن وجدت( ‪6-‬‬

‫سبب انهاء‬ ‫شهادة العمل أو عقد العمل‬ ‫الفترة‬ ‫الوظيفة أو‬ ‫تسمية الدارة أو‬
‫علقة العمل‬ ‫التاريخ‬ ‫الرقم‬ ‫إلى‬ ‫من‬ ‫المنصب‬ ‫المؤسسة ) الهيئة‬
‫المشغول‬ ‫المستخدمة(‬

‫معلومات حول الوضعية المهنية الحالية ) بالنسبة للمترشحين العاديين( ‪7-‬‬

‫‪ : .........................................................‬تسإوية الوظيفة أو الرتب المشغولة عند تاريخ الترشح للمسإابقة *‬

‫‪ : ............................................................................................................‬تاريخ أول تعيين ‪-‬‬
‫‪ : ......................................................................‬تاريخ التعيين في الرتبة أو المنصب المشغول حاليا ‪-‬‬
‫‪ : .......................................................................................................................‬الصنف ‪-‬‬
‫‪ : ........................................................................................................................‬الدرجة ‪-‬‬
‫‪ : ...................‬مرجع موافقة الدارة المسإتخدمة للمشاركة في المسإابقة ‪ :‬الرقم ‪ ............................ :‬التاريخ ‪-‬‬
‫‪ : ..............................................................................................‬صفة السإلطة صاحبة المضاء *‬
‫‪ : ................................................................................................................‬عنوان الدارة ‪-‬‬
‫الهاتف ‪ ..................................... :‬فاكس ‪ ................................ :‬البريد اللكتروني ‪-‬‬
‫‪: ..................................................................................................................................‬‬
‫أنا الممضي أدناه أصرح بشرفي بصحة المعلومات المبينة في هده الوثيقة و أتحمل كل تبعات عدم صحة أو‬
‫دقة المعلومات بما في دلك إلغاء نجاحي في المسإابقة‬
‫إمضاء المعني‬
‫ل تؤخذ بعين العتبار فترات العمل غير المصرح بها على مسإتوى الصندوق الوطني للتأمينات الجتماعية *‬