Hộ khẩu thường trú: Thôn Cà lai, xã Cà dy, huyện Nam giang, tỉnh Quảng Nam. Nay tôi làm đơn này kính gửi đến các cấp sự việc như sau: Tôi có mảnh đất trồng cây tếch đã được mười năm tại cụm Pà Dồn thôn Pà Ong, nay cây không lớn và hiệu quả kinh tế không cao, nên gia đình tôi quyết định khai thác số cây này để trồng keo. Vì vậy tôi làm đơn này kính đến các cấp xem xét, xác minh và cho phép tôi khác thác. Tôi cam kết sau khi khai thác xong tôi sẽ trồng lại diện tích được phép khai thác. Đồng thời chấp hành nghiêm mọi quy định của Nhà Nước.