Professional Documents
Culture Documents
APOLAS-Az Akut Isemias Stroke Ellatasahoz Iranyelv
APOLAS-Az Akut Isemias Stroke Ellatasahoz Iranyelv
szakmai irányelve
2002
2
Bevezetés:
A közel 9000 beteg adatainak feldolgozása alapján készült AOK Stroke Adatbázis
(Nagy és mtsai. 2000), valamint a GYÓGYINFOK adatai szerint , a stroke halálozás az elmúlt
években Magyarországon elérte a 180/100 000 – et . Az évi 50 000 agyi érbetegség miatti
kórházi felvétel közül, mintegy 8-10 000 történik az akut szakban.
Az akut stroke miatt kórházba került betegek halálozási aránya az 1. hónapban (case –
fatality ) az ellátó osztály típusától függően 12- 18 %, az első évben 25-30 %. A dependens
(önálló életvitelben valamilyen formában segítségre szoruló) betegek aránya 32 – 42 % között
változik. Hazánkban a stroke betegek átlag életkora 5-10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett
ipari országokban. Magyarországon, a nyugati országokhoz képest, rendkívül magas a stroke
mortalitás/morbiditás az 50 évnél fiatalabb populációban. Míg az EU országokban az akut
stroke betegek mortalitása az 50 év alatti korcsoportban 8-10/100 000, addig ez a szám
hazánkban nők esetében 40/100 000, férfiaknál 60/100 000 (Nagy és mtsai. 2000).
A stroke központban ellátott akut isémias stroke beteg konzervatív kezelésének költsége -
az AOK költségszámítási adatai alapján- átlagosan 380 000 Ft , a kezelés első 14 napjára
vetítve. Az akutan elvégzett trombolizis ezt az összeget körülbelül kétszeresére növeli.
3
Célok:
Szervezési kérdések:
Az akut isémiás stroke oki terápiája a tünetek jelentkezése utáni első 3-6 órában
lehetséges, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevően a halálozást, a
maradandó reziduális állapotok számát. Mivel Magyarországon a betegek döntő többsége a
terápiás ablakon belül meg sem érkezik a kórházba, a beérkezett betegek gyors CT vizsgálata,
az azonnal megkezdett oki terápia a nem profil osztályokon szinte lehetetlen, a betegellátás
gyökeres átszervezése szükséges, a jó színvonalú akut ellátás folytatásához. A szervezés
minősége jól mérhető a betegek kórházba kerülésének, az acut CT elkészültének és a
beérkezéstől a kezelés megkezdéséig eltelt időnek (door-to-needle time) mérésével.
Kulcsfontosságú emellett a sürgősségi szemlélet elterjesztése a betegek, a
hozzátartozóik, valamint az egészségügyi alapellátást végzők körében.
A Copenhagen Study adatai szerint egy akut isémiás stroke-ot elszenvedett beteg
kezelési költsége az első 27 napban 12.150 USD mely a stroke-tól számított várható
életszakasz egészségügyi költségeinek csupán 1/5-1/6-a. A megfelelő akut ellátás növeli a
kedvező kimenetelű esetek számát, csökkenti a tartós rokkantságot, és ezáltal az ellátás
költségeit, különösen a közvetlen költségeket, melyek az összes költség 80%-át tehetik ki.
(Kaste et al. 1998, Wade et al. 1985)
Stroke centrumok:
Betegvizsgálat:
Az életműködések monitorozása:
- vérnyomás
- pulzusszám, EKG
- testhőmérséklet
- neurológiai status (skálák)
- (pulzoximetria, CVP)
- vércukor
Mivel az akut betegek egy része súlyos neurológia deficittel illetve komoly társuló
betegséggel kerül felvételre, az időben megkezdett, szakszerű általános kezelés súlyos késői
komplikációkat előzhet meg. A megfelelő színvonalú általános kezelés nélkül
elképzelhetetlen a megfelelő színvonalú célzott terápia (Hacke 1995, Brott 1994). Számos
állásfoglalás áll rendelkezésünkre az akut stroke általános kezelésének elveire vonatkozóan
(Brott és Reed 1989, Adams és mtsai 1994, The European Ad Hoc Consensus Group 1996)
Az általános kezelés sarokpontjai:
AJÁNLÁSOK:
Célzott kezelés:
Trombolízis:
A trombolízis a tünetek kezdetétől számított 3h-n belül 0.9mg/ttkg iv. adott rtPA-val
szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ellátásra szoruló betegek számát (The
National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group, NINDS,
1995). Válogatott beteganyagon az iv. trombolízis a tünetek kezdetétől számított 6h-n belül is
működik ( Hacke 1998, Wardlaw and Warlow 1999). A megfelelő technikai felkészültséggel,
angiográfiás hátterrel rendelkező központokban végezhető intra-arteriás trombolízis pro-
urokináze használatával, ami jelentősen javítja a kimenetelt (Furlan 1999). A beavatkoztás
6h-s időablakkal az arteria cerebri media főtörzs elzáródásakor alkalmazható hatékonyan. Az
akut arteria basiláris occlusio intra-arteriás trombolízisét több európai centrum rendszeresen
végzi, de a beavatkozás hatékonyságára vonatkozóan nem történt multicentrikus randomizált
vizsgálat.
Szisztémás trombolízis , a beavatkozás végzésében jártas, megfelelő felkészültségű
személyzet és műszeres háttér birtokában, erre felkészült intenzív osztályokon az NINDS
vizsgálat protokollja szerint végzendő.
AJÁNLÁSOK:
1. Iv. rtPA (0.9mg/kg, max. 90mg), az első 10% bolusban, majd a maradék 60 perc
alatt perfuzorral beadva, az isémiás stroke tüneteinek kezdetétől számított 3h belül.
(I. ESZ)
2. Az isémiás stroke tüneteinek kezdetétől számított 3h-án túl megkezdett kezelés
esetén a kezelés hatékonysága alacsonyabb, de jobb mint a placebo (I. ESZ).
3. A kezelést nem javasolt, ha a tünetek indulásának időpontja bizonytalan, ide
értendők azok a betegek akik a tüneteket alvásból ébredve észlelik először (III.
ESZ)
4. Isémiás stroke betegek streptokinase-zal való kezelése veszélyes és így csak
klinikai vizsgálat keretében végezhető (I. ESZ.).
5. Az egyéb trombolitikumok hatékonyságára, biztonságosságára vonatkozóan kevés
az adat, így nem fogalmozhatók meg ajánlások.
6. Az ACM elzáródás intra-arteriás pro-urokináze kezelése 6 órán belül jelentősen
javítja a kimenetelt (I.ESZ).
7. Az akut a. basiláris occlusio, egyes erre alkalmas centrumokban intra-arteriás
trombolízissel gyógyítható (IV.ESZ.).
8
Defibrogenizáló enzimek:
AJÁNLÁS:
Aggregatiogátlók:
A nagy randomizált vizsgálatok eredményei (IST, CAST) szerint a 48h-n belül adott
aszpirin statisztikailag nem szignifikáns mértékben csökkenti a mortalitást, és a stroke
ismétlődésének gyakoriságát ( International Stroke Trial Collaborative Group 1997, Chinese
Acut Stroke Trial 1997).
Korai antikoaguláció:
Hemodilúcíó:
Neuroprotectio:
AJÁNLÁSOK:
Kezelési javaslat:
Hipotermia:
Cerebelláris infarktus:
AJÁNLÁSOK:
ÖSSZEFOGLALVA:
Az akut isémias stroke kezelésében számos erős evidenciákon támaszkodó módszer, eljárás
ismeretes. Ezek figyelembevételével javasolt a hazai stroke ellátásban a stroke részlegek
működését megszervezni, a diagnosztikai eszközöket elérhetővé tenni, az intenzív ellátás
tárgyi és személyi feltételeit biztosítani, továbbá olyan finanszírozási feltételrendszert
kialakítani, ami a korszerű evidenciákon nyugvó módszerek támogatásával a betegek jobb
túlélési és gyógyulási esélyét, valamint hosszú távú költségkímélő megoldást jelent.
12
KOMMENTÁR:
4. Az akut isémiás stroke ellátásban hiba lenne bármilyen célcsoportot meghatározni, illetve
preferálni. A megelőzésben, ami nem témája a jelenlegi irányelv-fejlesztésnek, az 50 év
alatti lakosság, mint célcsoport megjelölése azért indokolt, mert ezekben a
korosztályokban mindkét nemben a stroke eredetű halálozás mintegy 5-6x-osa a nyugat-
európai átlagnak. Tehát jelen irányelv-fejlesztésben a célcsoport az akut isémiás stroke
betegek csoportja.
Felhasznált irodalom:
Barsan W, Brott T, Olinger C et al. (1989): Early treatment of acute ischaemic stroke. Ann.
Int. Med. 111: 449-451.
Brott T, Reed RL (1989): Intensive care for acute stroke in the community hospital setting.
Stroke 20: 694-697.
Chamorro A, Vila N, Asaco C, Blanc R (1999): Heparin in stroke with atrial fibrillation. Arch
Neorol 56: 1098-1102.
Feinberg W, Alberts G, Barnett H, Biller J, Caplan C, Carter L et al. (1994): Guidelines for
the management of transient ischemic attacks. From the ad hoc committee on guidelines for
the management of transient ischemic attacks of the American Hearth Association.
Circulation 89: 2950-2965.
Hacke W, Kaste M, Olsen TS, Bogousslavsky (2000): Acute Treatment of Ischemic Stroke.
Cerebrovasc Dis 10(suppl 3): 22-33.
International Stroke Trial Collaborative Group (1997): The International Stroke Trial (IST): A
randomised trial of aspirine, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with
acute ischemic stroke. Lancet 349:1569-81.
Italian Acute Stroke Study Group (1988): Hemodilution in acute stroke: Results of the Italian
Hemodilution Trial Lancet ii: 318-320.
15
Kaste M, Fogelholm R, Rissanen A (1998): Economic burden of stroke and the evaluation of
new therapies. Public Health 112: 103-112.
Nakayama H, Raaschou H, Olsen T (1994): The influence of age on stroke and outcome. The
Copenhagen Study. Stroke 25: 808-813.
Ronning O, Guldvog G (1998): Stroke units versus general medical wards. I. Twelwe and
eighteen month survival. A randomised, kontrolled trial. Stroke 29: 58-62.
Sherman D for the STAT Writers Group (1999): Defibrinogenation with viprinex TM
(ancrod) for the treatment of acute ischemic stroke. Stroke 30: 234.
Strand T (1992): Evaluation of long-term outcome and safety after hemodylution therapy in
acute ischemic stroke. Stroke 23: 657-662.
Stroke Units Trialists’ Collaboration (1997): A systematic review of the randomised trials of
organised inpatient (stroke unit) care after stroke. Br Med J 314: 1151-1159.
16
The European Ad Hoc Consensus Group (1997): Optimizing intensive care in stroke: A
european perspective. A report of an Ad Hoc Consesus Group meeting. Cerebrovasc Dis 8:
59-72.
The Multicenter Acute Stroke Trial- European Study Group (1996): Thrombolytic therapy
with streptokinase in acute ischemic stroke. N Engl J Med 335:145-150.
The National Institute of Neurological Diseases and Stroke Study Group (NINDS) (1995):
Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Eng J Med 333: 1580-1587.
Wade D, Wood V, Langton Hewer R (1985): Use of hospital resource by acute stroke
patients. J R Coll Physicians Lond 19:48-52.
Wardlaw J, Warlow C (1999): Thrombolytic therapy for acute ischemic stroke- The updated
cochrane database of systemic reviewers metaanalysis. Cerebrovasc Dis 9:124.
WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders (1989): Recommendations
on stroke prevention, diagnosis and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and
Other Cerebrovsacular Disorders. Stroke 20:1407-1431.