Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata;

tipične doze kod dijagnostičkih procedura

Služba za zaštitu od zračenja i medicinsku fiziku

Klinički centar Univerziteta u Sarajevu

19. septembar 2017.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Cilj

Razumijevanje načela zaštite od zračenja pacijenata

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Sadržaj

Provjere uputnih podataka pacijenta prije ekspozicije

Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Uvod

Radiologija je grana medicinskih nauka

koja se dijeli na tri osnovne oblasti
I radiodijagnostiku,
I nuklearnu medicinu i
I radioterapiju.
Navedene oblasti radiologije objedinjuje
jedna zajednička poveznica – u svom radu
koriste jonizirajuće zračenje.
Slika 1: Slika Bacquerelovog
bakrenog križa na fotografskom
papiru iz 1896. godine

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

1014 BROWN AJR:164, April 1995

very short time. But still the work went on, and many
good plates were made, the first successful one
being of the hand of Mrs. Hamnisch, showing the
bones and the wedding ring clearly. The question of
Štetni efekti zračenja uočavaju se ubrzo
“reducing” the overexposed plates by means of fenro-
cyanide of potassium came up. This forced Doctor
nakon njihovog otkrića. Nikola Tesla
Latz to withdraw, since he was sensitive to cyanide
on account of former poisoning from it.
(1856–1943) već u junu 1896.
About the end of April, 1896, the laboratory was
moved downtown and an electrician put in change.
preporučuje da se „eksperimentatori ne bi
This arrangement simplified matters, as a street cur-
rent could be used. Still, it was not satisfactory. In
trebali previše približavati rendgenskoj
June, finally, Dr. O[tto] L. Schmidt, who had shown
great interest in the work from the start, took over the
cijevi“. whole laboratory and put it in the hands of a man of
experience as a practical electrician and photogna-
Wolfram Fuchs će krajem te godine
phen [Mr. Fuchs]....By that time more about x-ray
was known and suitable apparatus could be had....
objaviti prvi članak kojim preporučuje
The laboratory, established in the old Schillen Building,
soon became known as the “Fuchs X-ray Laboratory.”
metode smanjenja izloženosti zračenju.
Fuchs’s visit to Germany must have been fruitful, for “From
the very first,” writes his son (Fuchs AW, personal communi-
Značajan pomak u radiološkoj zaštiti bilo
cation), “...[the laboratory] was a Mecca for physicians and
manufacturers who wanted information regarding the
je osnivanje Međunarodne komisije za
machinery to use and the technic of radiography. He was,
according to the men of his time, one of the outstanding
Wolfram C. Fuchs
Slika 2: Wolfram C. Fuchs radiološku zaštitu (ICRP) 1928. godine.
nadiognaphens. It seemed that, for a time, no one could obtain
the first publications appeared, and started to come- the pictures which he was able to make routinely. He was so
(1865–1908)
spond with Professor R#{246}ntgen.Doctor Hannisch had wrapped up in his experimental work that he would often
a very extensive knowledge of electricity and pho- sleep in his laboratory night after night and week-ends.”
tography, but little practical experience. None of the The late Dr. Preston M. Hickey, in describing [2] a visit to
necessary apparatus was on the market and substi- Fuchs’s laboratory, wrote:
tutes were impossible, so practically everything was ...His work was done with an induction coil and a
lacking....Thene being no street current available in mechanical interrupter. [That Fuchs by no means
Posebni aspektia zaštite
his vicinity, battery odofzračenja
ordinary pacijenata
cells had to be built. limited himself to this form of primary-current inter-
KCUS
Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

ICRP, IAEA, DARNS. . .

ICRP je u narednim godinama objavio veliki broj izvještaja koji su se

bavili različitim temama iz oblasti zaštite od zračenja pacijenata,
profesionalno izloženih lica i stanovništva.
Njihove preporuke su osnova za sigurnosne standarde koje objavljuje
Međunarodna agencija za atomsku energiju (IAEA), a koje su dužne
pratiti zemlje članice, među kojima je i Bosna i Hercegovina.
Državna regulatorna agencija za radijacijsku i nuklearnu sigurnost
(DARNS), osnovana nakon usvajanja Zakona o radijacijskoj i
nuklearnoj sigurnosti u BiH, standarde prilagođava i objavljuje u vidu
pravilnika, odluka i vodiča koji važe na državnom nivou.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Opravdanost, optimizacija i limitiranje

Izvještaj ICRP-a br. 103 nazvan

„Preporuke ICRP-a iz 2007. godine“ bavi
se općim principima zaštite od zračenja, a
to su: opravdanost, optimizacija i
limitiranje.
Ovi principi postali su dio domaće
regulative, među kojima je i Pravilnik o
zaštiti od jonizirajućeg zračenja kod
medicinske ekspozicije.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

„Za doze koje potječu od

medicinskih ekspozicija za
radiološke svrhe..., izuzev
radioterapijskih procedura,
mora se osigurati da budu
toliko niske koliko je to
razumno moguće uz uslov
da se dobiju adekvatne
dijagnostičke informacije,
uzimajući pritom u obzir
ekonomske i društvene
faktore.“

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Poglavlje 1

Provjere uputnih podataka pacijenta prije

ekspozicije

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Provjere podataka u radioterapiji

Provjera informacija o pacijentu i tretmanu prije početka zračenja je
veoma važan dio cjelokupnog tretmana. Provjeravaju se svi podaci
koji bi mogli utjecati na tok terapije ili bi mogli dovesti do pogrešnog
tretmana:
I provjera da li je pacijentica trudna (specijalista onkolog);
I ispravnost radioterapijskih uređaja (jutarnja kontrola od strane
medicinskog fizičara);
I identifikacija pacijenta prije zračenja (više od imena i
prezimena);
I provjera parametara zračenja (pozicija i veličina polja, doza i dr)
prije početka terapije;
I provjera da se u prostoriji prije zračenja nalazi samo pacijent.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Provjere podataka u radiodijagnostici i nuklearnoj medicini

Provjera podataka prije dijagnostičkih procedura nisu toliko striktna,
ali je obavezno provjeriti:
I ispravnost većine radiodijagnostičkih i nuklearnomedicinskih
uređaja svaki dan (inžinjer medicinske radiologije);
I da li je pacijentica trudna;
I vrstu pretrage.
Terapijski pacijenti u nuklearnoj medicini su specifični, s obzirom da
primaju visoke doze radiofarmaceutika, pa se provjerava:
I bolesti bubrega koje bi mogle utjecati na izlučenje
radiofarmaceutika;
I trudnoća pacijentica;
I menstruacija i dr.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Poglavlje 2

Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka
Radiografija
Slika 3: Radiografski snimak
torakalnih organa
Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata
Pravilna upotreba zaštitnih sredstava
Na izgled radiografskog snimka utječe
određeni broj tehničkih parametara:
anodni napon (kV), naboj (mAs), vrijeme
ekspozicije, veličina fokusa, filtracija,
veličina polja, odabir zacrnjenja na
automatskoj kontroli ekspozicije,
upotreba rešetke itd.
Indikator doze za pacijenta je proizvod
kerme i površine polja PKA , ulazna doza
na kožu Ds,e ili ulazna kerma u zraku Ka,e .
PKA se može mjeriti direktno u toku
ekspozicije.
KCUS
Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Doze za pacijente kod radiografije u 2005. godini

Sarajevo 2005 NRPB AAPM EU IAEA IPSM CRCPD
Pregled PKA E Ds,e Ds,e Ka,e Ds,e Ds,e Ds,e Ka,e
(Gy cm2 ) (mSv) (mGy) (mGy) (mGy) (mGy) (mGy) (mGy) (mGy)

Lobanja
AP/PA 0,5 0,04 1,2 4 5 5
LAT 0,5 0,03 1,1 2 3 3 1,3

Toraks
PA 0,1 0,03 0,08 0,2 0,25 0,3 0,4 0,3 0,1
LAT 0,3 0,05 0,2 0,7 1,5 1,5 1,5

Torakalna kičma
AP 1,2 0,39 2,1 5 7
LAT 0,8 0,24 2,4 16 20

Lumbalna kičma
AP 1,8 0,66 3,9 7 5 10 10 10 3,9
LAT 3,9 0,45 6,9 20 30 30 30

Cervikalna kičma
AP 0,2 0,05 0,9 1,25 1,2
LAT 0,1 0,02 0,2

Abdomen AP 1,6 0,47 2,1 7 4,5 10 10 10 4,3

Karlica AP 1,4 0,43 2,1 5 10 10

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Metode optimizacije mogu se sažeti u nekoliko osnovnih preporuka:

I polje zračenja treba biti najmanje moguće, a radiosenzitivne
dijelove tijela pacijenta treba pokriti zaštitnim pregačama;
I anodni naboj (mAs) treba svesti na minimum za svaku
ekspoziciju. Ako je potrebno koristiti veće kondicije, onda treba
dati prioritet povećanju anodnog napona (kV), a ne anodnog
naboja;
I trajanje ekspozicije mora biti što je kraće moguće kako bi se
izbjegli artefkati koji nastaju usljed pomijeranja pacijenta ili
njegovih organa;
I koristiti rešetku za smanjenje raspršenog zračenja samo kada je
to neophodno.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Mamografija

Tehnički parametri koji utječu na kvalitet

mamograma i dozu zračenja koju primi
pacijentica su: anodni napon (kV), naboj
(mAs), trajanje ekspozicije, debljina
kompresovane dojke, sila kompresije,
materijal mete anode i filtera, brzina folije
i filma itd.
Mamografija je zlatni standard kod ranog
otkrivanja raka dojke, pa se koristi u
programima asimptotskog pregleda
(skrining). Slika 4: Spikulirani karcinom sa
mikrokalcifikatima – mamografija
i tomosinteza

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Osnovne preporuke za optimizaciju u mamografiji su sljedeće:

I za dojku srednje veličine preporučuje se vrijednost anodnog
napona od 28 kV, dok naboj određuje automatska kontrola
ekspozicije (AEC);
I korištenje kalibriranog AEC-a je obavezno;

I optička gustoća filma bi trebala biti u rasponu 1,2–1,9, dok se

kod digitalnih detektora se AEC-om osigurava adekvatna doza na
receptor slike;
I filmovi se razvijaju u automatskim procesorima posebno
kalibriranim za rad u mamografiji. Razvijeni film treba očitavati
na homogenim negatoskopima čija je luminansa iznad
3000 cd/m2 ;
I digitalni snimci se očitavaju na specijalnim monitorima,
minimalne razlučivosti od 5 MPx. Ambijentalno osvjetljenje
mora biti ispod 50 lx;
I dozimetrijska veličina u upotrebi je srednja glandularna doza, D̄g .

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Doze za pacijente kod mamografije u 2003. godini

Protokol Izvor faktora konverzije g Debljina fantoma D̄g

NCRP 1986 Stanton et al. 1984 - 4–8 mGy

IPSM 1989 Dance 1990 4 3 mGy
SSI 1990 Rosenstein et al. 1985 4,5 1,5 mGy
AAPM 1990 Stanton et al. 1984 4,2 1,8 mGy
NRPA 1991 Rosenstein et al. 1985 4,5 2 mGy
NCS 1993 Jansen i Zoetelief 1992 5 >1 mGy
IPSM 1994 Dance 1990 4 2 mGy
KCUS 2003 Dance 1990 4,5 1,131 mGy

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka
Fluoroskopija
Slika 5: Koronarna angiografija
Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata
Pravilna upotreba zaštitnih sredstava
Izgled fluoroskopskog snimka zavisi od
sličnih parametara kao i kod radiografije.
Umjesto naboja mijenja se jačina struje
(mA), a uređaji često imaju i odabir
načina rada rendgenske cijevi –
kontinuiran, impulsni, niskodozni i sl.
Također, fluoroskopski uređaji mogu
raditi na različitim uvećanjima slike. Svi
ovi parametri imaju utjecaj na pacijentnu
dozu i dozu koju primaju operateri.
KCUS
Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Optimizacija kod fluoroskopije se postiže na sljedeći način:

I prosvjetljavanje smije vršiti samo kada je nužno, kada je
neophodno saznati neku dijagnostičku informaciju, a ne
kontinuirano.
I koristiti impulsno snop zračenja, kada god je to moguće;
I koristiti što veće vrijednosti anodnog napona (kV), a manju
anodnu struju (mA);
I blendom treba ograničiti veličinu polja;
I veličina odabranog vidnog polja (FOV) treba biti što je moguće
manja. Iako se na ovaj način brzina doze povećava, polje zračenja
je manje, pa se doza za pacijenta ne mijenja značajno. S druge
strane, manje vidno polje daje uvećanu sliku veće razlučivosti,
kontrast i uniformnost slike su povećani, a smanjeno blještanje;
I u toku procedure najbolje je detektor približiti pacijentu.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Slika 6: Eritem kože

nakon fluoroskopije
(Wagner LK and Archer
BR. Minimizing Risks
from Fluoroscopic
Radiation, R. M.
Partnership, Houston, TX
2004, and T Shope from
ICRP Publication 85
(2000))

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Doze za pacijente kod fluoroskopije u 2002. godini

Dijagnostički pregled KCUS Nordic DRL NRPB, UK

PKA PKA PKA
(Gy cm2 ) (Gy cm2 ) (Gy cm2 )
Irigografija 51,2 50 60
Gastroduodenum 36,8 25 25

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Doze za pacijente kod interventne kardiologije u 2007. i

2008. godini

Procedura Ds,max PKA E

(Gy) (Gy cm2 ) (mSv)
2007
CA - 23,6 5,4
PTCA - 53,3 14
Stent - -
2008
CA 0,1 17,9 4,1
PTCA 0,7 50,9 13
Stent 1,0 44,4 12

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Kompjuterizirana tomografija
Kompjuterizovana tomografija (CT)
doživjela je veliku ekspanziju u
posljednjih nekoliko godina. Od vremena
kada je za dobijanje jednog sloja bilo
potrebno nekoliko minuta, danas
govorimo u višeslojnim CT skenerima
koji mogu napraviti snimak cijelog tijela u
samo nekoliko sekundi.
Doze koje se dobijaju kod CT pretraga
nisu zanemarive i često mogu iznositi i
nekoliko desetina milisiverta. Ukupan Slika 7: CT snimak iz 1975.
broj pacijenata koji obavljaju CT-preglede godine (matrica 128 × 128,
iz godine u godinu se povećava. Siemens Siretom CT)

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Doza se treba optimizirati imajući u vidu sljedeće parametre:

I anodni naboj (mAs) je obrnuto proporcionalan šumu slike (σ 2 );
I anodni napon (kV) utječe na kontrast. Treba se povećavati samo
kod pretilih pacijenata, a smanjivati kod djece;
I širi sloj daje sliku manjeg šuma, širi otvor blende povećava
geometrijsku efikasnost snopa;
I veći pitch smanjuje dozu i ubrzava proceduru, ali smanjuje
rezoluciju po z-osi i doprinosi javljanju artefakata;
I dužina skena treba biti što kraća;
I korištenje selektivne ugaone kontrole naboja će smanjiti dozu, ali
može dovesti do javljanja artefakata;
I korištenje zaštitne opreme od bizmuta se ne preporučuje;
I korištenje olovnih pregača za zaštitu neeksponiranih dijelova
tijela je poželjno.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Slika 8: Snimci fantoma toraksa korištenjem različitih vrijednosti anodnog naboja:

12, 100 i 160 mAs

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Slika 9: Komparacija pacijentnih doza kod dva CT uređaja

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Opravdanost – prvi prioritet

Optimizacija nije samo smanjenje doze na pacijenta ili populaciju
općenito, već se racionalnim korištenjem opreme produžava njen vijek
trajanja i smanjuje doza koju primaju profesionalno izložena lica.
Proces optimizacije treba da prati jasna struktura odlučivanja, vođenja
evidencije, izvještavanja, kontrole i revizije. Dobijeni rezultati trebaju
biti objavljeni i transparentni, kako bi se mogli koristiti kod edukacije
i obuke.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS

Provjere uputnih podataka Pravilna upotreba zaštitnih sredstava

Hvala.

Posebni aspekti zaštite od zračenja pacijenata KCUS