Образац 3 ЕВИДЕНЦИЈА О ПОВРЕДАМА НА РАДУ

Пословно име или фирма радње послодавца Адреса седишта послодавца ПИБ послодавца

Време

Оцена тежине повреде

Извор повреде на
(лака, тешка, смртна

Узрок повреде на

Редни
Име и
настанка
Радно место
Врста повреде
повреда на раду, односно
раду -
раду - начин

презиме
повреде на
на коме се
(појединачна
повреда на раду због које
материјални
повређивања

број
раду (датум,
повреда

узрочник

повређеног

или колективна)
запослени није способан за

(међународна

дан у седмици,
догодила

(међународна
час)

рад више од три узастопна

шифра)
шифра)

радна дана)
1.
2.
3.

4.
5.

М.П.

Лице за безбедност и здравље на раду

.
Послодавац