KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : FARIZATULAKMAM BIN BUJANG

No. Matrik : BPP2017-3490

Tahun :3 Semester :1

KawasanPenempatan : HOSPITAL SRI AMAN,SARAWAK

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

NomborPendaftaran: Nombor K/P:

12-5432 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

Mr. X
Jantina:Lelaki/ Bangsa: Pekerjaan: Umur:
Perempuan*

LELAKI MELAYU PEMBANTU 29 TAHUN

KEDAI
Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU

DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh:
11.08.19
HOSPITAL SRI AMAN, SARAWAK
BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

AduanUtama:

Allerged RTA with a car when he ride a motorcycle to workplace.. Come to hospital
with ambulans at 7.30 am

SejarahPenyakitKini:

SejarahPenyakitLalu:
(Termasuk alahan ubatan)

- Hipertensi (on medication)

- Tiada alahan makanan dan ubatan

SejarahKeluarga:

-Ibu dan ayah mempunyai diabetes dan hypertension

SejarahSosial:

- single

Sejarah O&G:
- NIL
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

General:
- GCS full (15/15)
- Warm pheripheries
- Capillary refill time still > 2s
- Hydration good
- Good hygiene
- No history of trauma
- hearing good,no blurred vission
- no tachypneic

KHAS UNTUK PEDIATRIK:

Sejarah Kelahiran:

Sejarah Pemakanan:

Sejarah Tumbesaran:

IMUNISASI:

Jenis Imunisasi Tarikh Jenis Imunisasi Tarikh

BCG DPT + Polio Dos 1

Hepatitis B Dos 1 DPT + Polio Dos 2

Hepatitis B Dos 2 DPT + Polio Dos 3

Hepatitis B Dos 3 DPT + Polio Booster 1

Campak DT + Polio Booster 2

(Lain-lain imunisasi)
BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Alert and Conscious

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: 6

Suhu Badan: 37 ˚c Kadar Pernafasan: 20 per/min

Tekanan Darah:159/90 mmHg

SPO2 :97% under room air

Isipadu Nadi: normal

Berat Badan: 65 kg Ujian Urin Glukosa: 6.0mmol/L

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

Mata: -Pearl
Mulut : -No pallor
-No cyanosis
-No ulcer
Tekak: -No redness
-tonsil not inflamed
Telinga: -No discharge
-No bleeding
Hidung: -No runny nose
-No epiktaksis
Leher: -No enlargement
-No tracheal shifting
Bahagian Dada:
Jantung:
- Dual Rhythm no Murmur
- S1 and S2 is heard

Paru-paru:

-clear
-bilaterally air entry good
-No accesory muscle used in breathing
-No tender areas
- No ronchi

Abdomen:

- No abdomen distension
- Soft
- Non tender
- Bowel sound positive
- No scar
Sistem Saraf:

- normal

Anggota Atas dan Bawah:

Upper Limb Lower Limb

L R L R
Power 5/5 5/5 1/5 5/5

Sensation Intact Intact Intact Intact

Muscle Tone Normal Normal Normal Normal

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

- normal
- no skin rashes
- no haemorrhoids
- no anal fissure
 BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

Abrasion
wound

Wound (2x1cm)
Open fracture
midshaft of femur

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara:
- open fracture of midshaft femur

Diagnosis Perbezaan:

- open fracture distal end of femur

- open fracture distal third of femur
- open fracture proximal end of femur
- open fracture proximal third of femur
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN
RELEVAN

1.HB:13.3
2.TWBC:11.85
3. NEUTROPHIL:69.0
4.RBC:4.34
5.HCT/PCV:39.1
6.MCV:90.1
7.MCH:30.6
8.PLATELET:259

BAHAGIAN 7: PENGURUSAN

 Vital signmonitoring 4 hourly

 ECG is done
 Branulainserted at right hand
 Keep NBM
 IVD 2 pint Normal saline/24 hours
 lVcefuroxime 1.5 g to OT
 Monitor i/o chart
 Monitor circulation chart
 IV Tramal 50 mg tds
 Tab paracetamol 1g QID
 Dressing
 X-ray is done
 Admit wad for treaatment
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA

1. Elakkan melakukan kerja-kerja berat dan rehat secukupnya

2. Makan makanan yang kurang karbohidrat sepert isayur-sayuran dan buah-
buahan.
3. Minum air secukupnya iaitu 8 gelas sehari
4. Jaga kebersihan diri dan penjagaan luka
5. Makan ubat yang diberikan mengikut masa yang telah ditetapkan
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Hasil pembelajaran yang saya perolehi daripada kajian kes ini adalah saya dapat
memahami dengan lebih mendalam tentang penyakit yang dikaji. Saya dapat
mengenalpasti dengan lebih lanjut mengenai tanda-tanda dan simptom penyakit ini
sepertimana yang ditunjukkan oleh pesakit. Dengan tanda-tanda dan simptom yang
ada saya dapat mengenalpasti penyakit yang dialami oleh pesakit. Seterusnya, saya
mengaitkan tanda-tanda dan simptom dengan melakukan pemeriksaan fizikal,
pemeriksaan am dan pengambilan riwayat pesakit. Saya juga dapat mengenalpasti
ujian-ujian yang perlu dilakukan. Saya juga dapat mengetahui rawatan-rawatan yang
perlu diberikan kepada pesakit. Akhir sekali saya dapat mempelajari cara
kemasukan pesakit dari unit kecemasan dan trauma ke wad dan pengurusannya.
 KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih:………………………………………… No. Matrik: ………….……….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………………

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan

1 Keterangan Peribadi Pesakit 5
2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 SejarahPenyakitLalu 25
2.4 SejarahKeluarga
2.5 SejarahSosial
(Lain2 yang berkenaan)
3 PemeriksaanFizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
25
3.3 Kepala& E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru)
 3.6 Abdomen
3.7 SistemSaraf
3.8 AnggotaAtas&Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4 RingkasanPenemuanKlinikal 5
5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan

6 Penyiasatan Yang Penting&Relevan 5

7 Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
20
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
8 Pendidikan Kesihatan 5
9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: ………………………………………… No. Matrik: ………….…..…….

Tahun: …… Semester: ……… Kawasan Penempatan: ...…………………....……

PELAKSANAAN
Wajara Catata
Bil. Perkara Memua Lema Skor
n Baik n
skan h
Pembentangan
1 keterangan peribadi 1
pesakit yang tepat
Pembentanganriwayatpe 2
2
sakit yang lengkap
Melakukanpemeriksaanfi
zikal yang 3
3
lengkapdanrelevandenga
nbetul
Pembentangan
1
4 diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadanganpenyiasatan
5 1
yang penting&relevan
Pembentangan
2
6 pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................%

10
Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………