Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)

Project Name: Project Location:

FDC# Project Manager:
Architect: Contractor:
Project Description:

See page 2 for additional information, interventions or action plans

YES NO
A. Will construction directly affect patient care areas?

B. Will HVAC systems be affected by the construction (i.e., outside air intakes, exhaust systems, air handlers)? If yes, note which systems and provide an action plan.

C. Are Utility Shut Downs Required? Check all that apply.

HVAC Steam
Hot / Cold Domestic Water Medical Gas
Sanitary Electric
Other (Specify):
ALL utility shut downs must be coordinated with contractor, Facilities Services, affected departments
and hospital administration in order to minimize disruption to operations.
D. Will construction activities generate noise that will disrupt occupants adjacent to, above, or below the construction area?

a. If yes, affected occupants must be notified.

b. How will work be managed to minimize disruption?

E. Will construction activities generate vibration that will disrupt occupants adjacent to, above, or below the construction area?

a. If yes, affected occupants must be notified.

b. How will work be managed to minimize disruption?

F. Does the construction area contain any environmental hazards?

Asbestos Chemicals (Specify):
Other (Specify):

G. Will contractor deliveries or debris removal be made outside of normal working hours?
If yes, describe hours and any special requirements.

H. Will debris removal require precautions above and beyond those required for the assigned ICRA precaution level? (i.e., covered carts, wiped down for levels III-IV)

If yes, describe additional precautions.

I. Are there any other circumstances that may affect care, treatment and services?

YES NO
Has an ICRA been developed for this project?
Date Reviewed _______________________ ICRA Level Assigned ________________

Reviewed by: Date:

TJC Standard EC 02.06.05 states that space must be managed during demolition, renovation or new construction to reduce risk to those in the organization. This
form addresses Element of Performance 2. An ILSM must be completed to comply with Element of Performance 3 (See ILSM for Construction and Renovation
Projects Form). An ICRA must be completed to comply with Element of Performance 3 (See Infection Control Risk Assessment and Permit Form).

Page 2 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)

ADDITIONAL INFORMATION

Project Name: Project Location:

FDC# Project Manager:
Architect: Contractor:

YES NO
A. Spaces that will be affected:

B. HVAC systems affected by the construction:

C. Utility Shutdowns with greater than usual impact:

D. Construction activities generating disruptive noise:

E. Construction activities generating disruptive vibration:

 F. Environmental hazards requiring special attention:

G. Deliveries or debris removal made outside of normal working hours:

H. Debris removal require precautions above and beyond those required for the assigned ICRA precaution level?

I. Are there any other circumstances that may affect care, treatment and services?

Reviewed by :
Initials Form date 7/10/2015
 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
Penilaian Risiko Pra-Konstruksi (PCPK)
Nama Proyek: Lokasi Proyek:
FDC# Pimpinan Proyek:
Arsitek Perencana : kontractor:
Deskripsi Proyek :

Lihat halaman 2 untuk informasi tambahan, intervensi atau rencana aksi

YES NO
A. Apakah konstruksi akan mempengaruhi area perawatan pasien secara langsung?

B. Apakah sistem HVAC akan terpengaruh oleh konstruksi (yaitu, intake udara luar,
sistem pembuangan, penangan udara)? Jika ya, catat sistem mana dan berikan
rencana tindakan.
C. Apakah Utilitas/poer on off Dibutuhkan? Periksa semua yang berlaku.
Sistem Pemanas, dan Pendingin udara Uap
Air Panas/Air Dingin Gas Medis
Sanitasi Listrik
Lain- Lain (uraikan secara spesifik):
Semua sistem power on/off harus dikoordinasikan dengan kontraktor, Layanan Fasilitas,
departemen yang terkena dampak dan administrasi rumah sakit untuk meminimalkan
gangguan terhadap operasi.
Apakah kegiatan konstruksi akan menghasilkan kebisingan yang akan
D. mengganggu penghuni yang berdampingan, di atas, atau di bawah area
konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberi tahu.
b. Bagaimana cara kerja dikelola untuk meminimalkan gangguan?

E. Apakah kegiatan konstruksi akan menghasilkan getaran yang akan mengganggu

penghuni yang berdampingan, di atas, atau di bawah area konstruksi?
a. Jika ya, penghuni yang terkena dampak harus diberi tahu.
b. Bagaimana cara kerja dikelola untuk meminimalkan gangguan?

F. Apakah area konstruksi mengandung bahaya lingkungan?

Asbestosis Kimia (Uraikan secara Spesifik):
Lain-lain (Spesifik):

G. Apakah pengiriman kontraktor atau pembersihan puing dilakukan di luar jam kerja normal?

Jika ya, jelaskan jam dan persyaratan khusus secara rinci.

H. Apakah penghapusan puing-puing memerlukan tindakan pencegahan di atas dan di luar

yang diperlukan untuk tingkat tindakan pencegahan ICRA yang ditetapkan? (yaitu,
keranjang yang tertutup, dihapus untuk tingkat III-IV)
Jika ya, jelaskan tindakan pencegahan tambahan.

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, perawatan, dan layanan?

YES NO
Has an ICRA been developed for this project?
Date Reviewed _______________________

ICRA Level Assigned ________________

Diperiksa oleh : Tanggal :

TJC Standard EC 02.06.05 menyatakan bahwa ruang harus dikelola selama pembongkaran, renovasi atau konstruksi baru untuk
mengurangi risiko bagi mereka dalam organisasi. Formulir ini membahas Elemen Kinerja 2. Sebuah ILSM harus diselesaikan untuk
mematuhi Elemen Kinerja 3 (Lihat ILSM untuk Konstruksi dan Renovasi Formulir Proyek). ICRA harus diselesaikan untuk mematuhi Elemen
Kinerja 3 (Lihat Pengkajian Risiko Pengendalian Infeksi dan Formulir Izin).
Page 2 Pre-Construction Risk Assessment (PCRA)
Penilaian Risiko Pra-Konstruksi (PCPK)
Informasi Tambahan
Nama Proyek: Lokasi Proyek:
FDC# Pimpinan Proyek:
Arsitek Perencana : kontractor:

Ya Tidak
A. Spasi yang akan terpengaruh :

B. Sistem HVAC dipengaruhi oleh konstruksi :

C. Tidak Berfungsinya (mati) sistem Utilitas dengan dampak yang lebih besar dari
biasanya :

D. Kegiatan konstruksi menghasilkan gangguan Kebisingan :

E. Kegiatan konstruksi menghasilkan getaran yang mengganggu :

F. Bahaya lingkungan yang membutuhkan perhatian khusus:

G. Pengiriman atau penghapusan puing-puing dilakukan di luar jam kerja normal :

H. Penghapusan puing-puing memerlukan tindakan pencegahan di atas dan di luar

yang diperlukan untuk tingkat tindakan pencegahan ICRA yang ditetapkan?

I. Adakah keadaan lain yang dapat mempengaruhi perawatan, perawatan, dan

layanan?

Diperiksa Oleh :
Inisial Form date 17/7/2018