JU MEDICINSKA ŠKOLA U ZENICI Školska godina: 2019. / 2020.

Ime i prezime učenika: Irma Isaković Odjeljenje: IV-3

MATURSKI RAD
iz
Kliničke medicine I –
Interne bolesti

Tema: Leukemije

Mentor: dr. Selma Omeragić

ZENICA, 2019. godine

 SADRŽAJ

1. UVOD ............................................................................................................................... 3
2. ANATOMIJA BIJELE KRVE LOZE .................................................................................... 4
3. KLASIFIKACIJA LEUKEMIJA ........................................................................................... 5
4. AKUTNA LIMFOBLASTIČNA LEUKEMIJA ....................................................................... 6
4.1. Epidemiologija ............................................................................................................ 6
4.2. Etiologija .................................................................................................................... 6
4.3. Klinička slika............................................................................................................... 6
4.4. Dijagnoza ................................................................................................................... 7
4.4.1. Pregled koštane srži ............................................................................................ 7
4.4.2. Citohemija ........................................................................................................... 8
4.4.3. Imunofenotipizacija .............................................................................................. 8
4.4.4. Citogenetske pretrage ......................................................................................... 8
4.5. Liječenje ..................................................................................................................... 8
5. AKUTNA MIJELOBLASTIČNA ANEMIJA .......................................................................... 9
5.1. Etiologija .................................................................................................................... 9
5.2. Klinička slika............................................................................................................... 9
5.3. Dijagnoza ................................................................................................................. 10
5.4. Liječenje ................................................................................................................... 10
5.5. Prognoza .................................................................................................................. 10
6. HRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA .......................................................................... 11
6.1. Epidemiologija .......................................................................................................... 11
6.2. Etiologija .................................................................................................................. 11
6.3. Klinička slika............................................................................................................. 11
6.4. Dijagnoza ................................................................................................................. 12
6.5. Liječenje ................................................................................................................... 12
6.6. Prognoza .................................................................................................................. 12
7. HRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA .......................................................................... 13
7.1. Etiologija .................................................................................................................. 13
7.2. Klinička slika............................................................................................................. 13
7.3. Dijagnoza ................................................................................................................. 13
7.4. Liječenje ................................................................................................................... 14
7.5. Razlikovanje HLL od drugih limfoproliferativnih bolesti ............................................. 14
ZAKLJUČAK ....................................................................................................................... 15
LITERATURA...................................................................................................................... 16

2
 1. UVOD

Leukemijom nazivamo nekontrolisano bujanje maligno alteriranih, nepotpuno diferenciranih

leukocita u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima i drugim organima. Nezrele, maligno
alterirane stanice (blasti) ne moraju biti prisutne u perifernoj krvi, to jest bolest se u početku
ne mora očitovati leukemijom u doslovnom smislu tog termina. lpak se blasti prije ili poslije
pojave u perifernoj krvi. U normlnom krvotvornom tkivu postoji stroga kontrola ćelijske
proliferacije i dozrijevanja. Od pluripotentnih matičnih ćelija nastaju usmjerene matične ćelije
pojedinih loza, a daljom diobom i diferencijacijom nastaju zrele forme (granulociti, monociti,
limfociti, eritrociti, trombociti) koji više nemaju sposobnost diobe. U leukemiji, zloćudno
preobražena ćelija ne dozrijevaju i ne gube sposobnost diobe, nego tvore klon koji
nekontrolisano buja.
Od leukemije obolijeva na godinu prosječno 30 od 100 000 djece u dobi do 14 godina.
Pretežno obolijevaju djeca između 2. i 7. godine života, a maksimum je učestalosti oko 4
godine. Bolest je nešto češća kod dječaka nego kod djevojčica. Ne znaju se tačni uzroci ove
bolesti, ali danas je poznato da se može pojaviti zbog genetskih faktora, izloženosti
hemikalijama i radijaciji ili je može uzrokovati bakterija ili virus. Bolest može godinama biti
prisutna u organizmu, a da se ne zna za nju. U velikom broju slučajeva dijagnosticira se
slučajno.1
Broj novooboljelih od akutnih leukemija je 3,1 na 100.000 stanovnika, a obuhvata Sarajevski,
Zeničko-dobojski, Srednjobosanski, Unsko-sanski i Bosansko-podrinjski kanton. To je 15 ili 16
oboljelih stanovnika godišnje. Pored akutnih, tu su i hronične leukemije, kao što je hronična
mijeloična, te hronična limfocitna leukemija. Stopa novootkrivenih za hroničnu mijeloičnu
leukemiju je jedan do dva oboljela na 100.000 stanovnika, dok je za hroničnu limfocitnu
leukemiju 3,2 na 100.000 stanovnika, što je oko 20 bolesnika godišnje.2
Podaci iz 2017 godine govore kako 55 mališana oboli od malignih bolesti godišnje u Bosni i
Hercegovini, među kojima su leukemije jako česte.3

1
https://seer.cancer.gov/statfacts/html/leuks.html
2
https://zdraviji.ba/clanak/povecan-broj-oboljelih-od-leukemije/241
3
https://www.radiosarajevo.ba/metromahala/teme/velika-borba-malenih-heroja-55-malisana-godisnje-oboli-od-malignih-
bolesti/253927

3
 2. ANATOMIJA BIJELE KRVE LOZE

Leukociti su bijela krvna zrnca. Oni se

dijele na granulocite i agranulocite
(nongranulocite). Te dvije vrste imaju
granule, s tim što su kod prvih one
specifične, a kod drugih nespecifične.
Granulocitima pripadaju neutrofili,
eozinofili i bazofili. Dok agranu-
locitima pripadaju monociti i limfociti.
Po funkciji leukociti se dijele na
Slika 1 – Izgled granulocita i agranulocita fagocite (neutrofili, eozinofili, bazofili,
(https://www.znanje.org/i/i2014/2014iii01/2014iii011511/leukociti.gif)
monociti) i imunocite (limfociti). Sve
ćelije bijele krvne loze nastaju u procesu granulopoeze. Neutrofil je najbrojnija ćelija bijele
loze. Posjeduje jedro sa dva do pet jedaraca. Zbog takve građe zove se još i
polimorfonuklearni neutrofil. U citoplazmi sadrži acidofilne specifične granule i bazofilne
granule. Broj neutrofila u krvi je najčešće povišen u toku bakterijskih infekcija. Eozinofil je
također fagocit. Najčešće posjeduje jedro sa dva jedarca. U citoplazmi se nalaze samo
acidofilne specifične granule. Bazofila u krvi ima najmanje. Ima jedro potkovičastog oblika, a
u citoplazmi se nalaze bazofilne specifične granule. Monocit pripada agranulocitima. Kada
pređe u cirkulaciju pretvara se u makrofag koji se još zove i tkivni monocit. Može da fagocituje
znatno više bakterija čak i sto, u odnosu na neutrofil koji fagocituje oko deset. Limfocit pripada
grupi imunocita. Ima veoma veliko jedro sa malo citoplazme.
Kada govorimo o bijelim ćelijama krvi važno je razlikovati ukupan i izdiferenciran broj
pomenutih ćelija. U mililitru krvi zdrave odrasle osobe nalazi se 4.000 do 11.000 leukocita.
Ako osoba ima preko jedanaest hiljada, takvo stanje se označavao kao leukocitoza. Kada
ima manje od četiri hiljade takvo stanje se zove leukopenija. Diferencirana leukocitarna
formula podrazumijeva procenat koji zauzima svaka vrsta leukocita u ukupnom broju:

 Neutrofili 40-75%. Kada osoba ima manje od 40%, onda je to neutropenija, a ako je
preko 75% to je neutrofilija.
 Eozinofili 1-6%. Njihov broj se povećava u toku parazitskih infekcija, i u alergijskim
reakcijama poput reakcije preosjetljivosti tip 1. Ako ih ima preko 6% onda je to
eozinofilija.
 Bazofili 0-2%. Broj ovih ćelija se povećava najčešće u alergijskim reakcijama. Kada
ih ima više od 2% to stanje se zove bazofilija.
 Monociti 2-10%. Njihov broj je povećan u hroničnim infekcijama (tuberkuloza, alergije
itd.).
 Limfociti 15-40%. Po brojnosti su odmah iza neutrofila. Njihov broj raste u virusnim i
hroničnim infekcijama.
Kod malignih bolesti bijele krvne loze tzv. leukemijama broj pojedinačnih leukocita je povišen
u zavisnosti od vrste bolesti. Gore spomenuta stanja su navedena kao mnogo češći primjeri
bolesti u opštoj populaciji. Poznavanje vrsta leukocita je važno za tumačenje laboratorijskih
analiza, jer povišen određeni parametar ukazuje na infekciju bakterijama, virusima,
parazitima, akutno ili hronično zapaljenje.

4
 3. KLASIFIKACIJA LEUKEMIJA

Na temelju zrelosti leukemijskih ćelija klasificiraju se leukemije u akutne ili hronične. Kod
akutne leukemije simptomi bolesti traju kratko i mnogo je nezrelih oblika ćelija u koštanoj srži
i/ili perifernoj krvi. Kod hroničnih leukemija simptomi bolesti traju dugo, a u koštanoj srži i/ili
perifernoj krvi bolesnika nalaze se većinom zrele ćelije. Kod obje grupe najčešće je povećan
broj leukocita u krvi, ali može biti i smanjen. Prognoza neliječenih akutnih leukemija je nekoliko
sedmica do nekoliko mjeseci života, dok je prognoza neliječenih hroničnih oblika leukemija
više mjeseci do mnogo godina života nakon dijagnoze.
Iako je Virchow4 podijelio leukemije u dvije grupe na temelju prisutnosti povećanih limfnih
čvorova u leukemije s povećanim limfnim čvorovima i grupu leukemija bez povećanih limfnih
čvorova danas se leukemije dijele na temelju morfologije predominantnih krvnih ćelija,
dodatnih pretraga i kliničkih kriterija.
Akutne leukemije se dijele na:

 akutni limfoblastični tip (ALL) i,

 akutni mijeloblastični tip (AML).
Hronične leukemije se dijele na:

 hronični mijeloični tip (HML) i,

 hronični limfatični tip (HLL).

Slika 2 - Prikaz normalne krvi i raspodjele krvnih stanica kod leukemije

http://healthprep.com/wp-content/uploads/2017/02/dreamstime_m_53097228-1.jpg)

4
(Rudolf) njemački liječnik koji je prvi napravio prvu podjelu leukemija.

5
4. AKUTNA LIMFOBLASTIČNA LEUKEMIJA

Akutna limfoblastčna Ieukumja (ALL) je zloćudna bolest krvi obilježena proliferacijom

limfoblasta u koštanoj srži i/Ili krvi.

4.1. EPIDEMIOLOGIJA
lako se bolest može otkriti kod osoba svih životnih dobi, najveća je učestalost kod djece. Kod
odraslih na nju otpada do 20% slučajeva akutne leukemije. Kod djece se javlja 2/3 svih ALL s
incidencijom od 2. do 10. god. ALL je najčešća maligna bolest djece i drugi najvažniji uzrok
smrti u dobi <15 godina. Drugi porast incidencije javlja se nakon 45. godina.

4.2. ETIOLOGIJA
Malo se zna o etiologiji akutne limfoblastične leukemije (ALL) kod odraslih, manje nego što se
zna o uzrocima akutne mijeloblastične leukemije (AML). Većina odraslih s ALL nema
prepoznatljivih faktora rizika. Iako su većina leukemija koje se javljaju nakon izlaganja zračenju
AML, više nego ALL, zabilježena je povećana prevalenca kod onih koji su preživjeli atomsku
bombu u Hiroshimi, ali ne i kod onih koji su preživjeli Nagasaki atomsku bombu.

4.3. KLINIČKA SLIKA

Maligni preobražaj, bujanje abnormalno diferenciranih, dugo živućih matičnih hematopoetskih
ćelija dovodi do velikog broja blasta u krvotoku, do prožimanja normalne srži zloćudnim
ćelijama i do sklonosti leukemijskom infiltriranju CNS-a i trbušnih organa. Znakovi i simptomi
uključuju sljedeće:

 groznica,
 smanjen broj neutrofila,
 znakovi i simptomi anemije, kao što su bljedilo, umor, vrtoglavica, lupanje srca, srčani
šum i dispnea i pri blagom naporu,
 krvarenje (npr. od trombocitopenije uzrokovane zamjenom koštane srži),
 nenormalni menstrualni ciklusi,
 osip ili promjene na koži,
 ekhimoze i petehije (posebno na donjim ekstremitetima),
 bol u kostima ili zglobovima,
 limfadenopatija,
 diseminovana intravaskularna koagulacija5 (DIK) u dijagnozi (oko 10% slučajeva),
 infekcije, uključujući pneumoniju,
 simptomi koji upućuju na velike medijastinalne mase (npr. otežano disanje),
 osjećaj punoće u gornjem lijevom kvadrantu i osjećaj sitosti zbog splenatomegalije (10-
20% slučajeva).

5
stanje u kojem se mali krvni ugrušci rasprostiru krvnom strujom, začepljuju male krvne žile i troše faktore zgrušavanja potrebne
za sprječavanje krvarenja.

6
4.4. DIJAGNOZA
Laboratorijski testovi i druge studije za ALL uključuju sljedeće:

 kompletna krvna slika sa diferencijalnom krvnom slikom,

 koagulacioni status,
 razmaz periferne krvi,
 hemijski profil uključujući mliječne dehidrogenaze, mokraćne kiseline, pretrage funkcije
jetre i BUN/kreatinin,
 odgovarajuće kulture (naročito hemokultura) kod bolesnika sa groznicom ili drugim
znakovima infekcije,
 RTG grudnog koša,
 kompjuterizovana tomografija (CT),
 aspiracija koštane srži i biopsija (definitivni za potvrdu leukemije),
 imunohistohemija,
 protočna citometrija,
 citogenetika,
 lančana reakcija polimeraze (PCR).

Slika 3 – Aspiracija koštane srži

(https://novosti.tumori.me/wp-content/uploads/2018/07/Hodgkinov-limfom_4.jpg)

4.4.1. PREGLED KOŠTANE SRŽI

Za ALL je karakteristična hipercelularna koštana srž i zamjena normalnih elemenata moždine
leukemičnim ćelijama. Za razliku od AML-a, mijeloični i eritrocitni prekursori izgledaju
normalno. Megakariocita je manje ili nedostaju. Biopsijom koštane srži također se dobivaju i
ćelije za citohemiju, imunofenotipizaciju i citogenetsku analizu.

7
4.4.2. CITOHEMIJA
Citohemija može biti prilično korisna pri razlikovanju AML-a od ALL-a. Najčešće se koriste
sljedeće citohemijske reakcije:

 mijeloperoksidaza (MPO): ALL je karakterislično MPO negativna, u razliku od većine

slučajeva AML.
 Sudansko crna B boja (SCB): ALL je karakteristično SBC negativna, za razliku od
većine slučajeva AML.
 nespecifična ateraza (obično je negativan kod ALL-a).
Iako se citohemijske pretrage još izvode, zadnjih su godina protočna citometrija i
imunofenotipizacija preuzele veću ulogu u dijagnosticiranju i razlučivanju mijeloidnih od
limfoidnih blasta.

4.4.3. IMUNOFENOTIPIZACIJA
Ispitivanje imunoloških osobina
leukemijskih ćelija, tj. dokazivanje
imunoloških markera na površini ili
unutar ćelija, predstavlja najbitniju
komponentu dijagnostičkog postupka
kojim se postiže precizno tipiziranje
leukemijskih ćelija. Imuno-
fenotipizacija omogućuje kliničaru
razlikovanje ALL-a od AML-a i drugih
limfoproliferativnih poremećaja.
Mogu se razlikovati limfoblasti B i T
loze. Oko 70% slučajeva ALL-a je B-
ćelijskeloze. Ostatak slučajeva
Slika 4 – Razmaz periferne krvi kod ALL potječe od T-ćelijske loze. Kad se
(https://everipedia-
storage.s3.amazonaws.com/ProfilePicture/en/Leukemia__687486/A konačno utvrdi radi li se o B ili T-
cute_leukemia-ALL.jpg__97114.jpeg) ćelijskoj lozi, može se u svrhu što
tačnijeg određivanja ALL-a proširiti
broj monoklonskih antitijela.
Posebno se može utvrditi sazrijevanje blasta. To je važno jer pruža prognostičke podatke. Kad
se sumnja na akutnu leukemiju koštana srž predstavlja najbolji uzorak za imunofenotipizaciju.
Periferna krv se također može upotrijebiti, ali mora sadržavati odgovarajući broj cirkulirajućih
leukemičnih stanica.

4.4.4. CITOGENETSKE PRETRAGE

Citogenetske pretrage koštane srži pružaju podatke o prognozi. Otprilike 80% bolesnika s
ALL-om ima hromosomske abnormalnosti u koštanoj srži.

4.5. LIJEČENJE
Liječenje se mahom sastoji iz kombinirane hemoterapije radi postizanja remisije, intratekalne
hemoterapije radi zaštite CNS-a uz iradijaciju mozga za intracerebralne infiltrate, na koju se
nadovezuje konsolidacijska hemoterapija uz eventualno presađivanje matičnih ćelija, te
hemoterapija održavanja kroz 1-3 god radi sprječavanja relapsa.

8
 5. AKUTNA MIJELOBLASTIČNA ANEMIJA

Akutna mijeloblastična leukemija (AML) ili nelimfocitna leukemija je naziv za malignu bolest
krvi odnosno koštane srži koju karakterizira nekontrolisano stvaranje krvnih ćelija mijeloidnog
reda, obično leukocita, izuzetno rijetko eritrocita odnosno megakariocita6.
AML karakterizira nagli porast nezrelih oblika krvnih ćelija (blasta), koje se nagomilavaju u
koštanoj srži i sprječavaju normalnu proizvodnju zdravih oblika krvnih ćelija.
Ove leukemije imaju nepovoljniji tok od ALL. Remisije se postižu otprilike kod 70% oboljelih,
ali je za to potrebna agresivna indukcijska kemoterapija koja rezultira dugotrajnijom aplazijom 7
koštane srži. Postavljanje dijagnoze zahtjeva brzu reakciju i agresivno liječenje.

5.1. ETIOLOGIJA
Najčašće oboljeli nemaju u porodici članova oboljelih od malignih hematoloških bolesti, a
poznati su tek neki faktori rizika: prije svega jonizujuće zračenje kao najznačajniji, što se
pokazalo kod preživjelih nakon eksplozija nuklearnih bombi krajem II. Svjetskog rata.
Također, osobe koje su liječene zračenjem zbog drugih malignih bolesti, kao i one koje su
primale hemoterapiju imaju povećan rizik od pojave leukemije.

5.2. KLINIČKA SLIKA

Bujanjem nezrelih malignih ćelija, blasta, u koštanoj srži je onemogućeno stvaranje normalnih
ćelija krvi. Iz toga proizlaze i glavni simptomi akutne leukemije. Kako se bolest razvija brzo,
tegobe uglavnom traju kratko prije nego oboljeli potraže pomoć ljekara.
Neki od najvažnijih simptoma su:

 umor, bljedilo, ubrzan puls i nedostatak zraka su simptomi anemije, odnosno

smanjenja nivoa ukupnog hemoglobina;
 sitnotačkasta potkožna krvarenja, modrice, krvarenja iz desni ili nosa, pojačano
stvaranje modrica i produženo menstrualne krvarenje su simptomi trombocitopenije,
odnosno smanjenog stvaranja trombocita;
 učestale ili ponavljajuće infekcije kao što je upala grla ili infekcija mokraćnih puteva te
infekcije koje ne reaguju na liječenje antibioticima su posljedica smanjenog broja
leukocita, odnosno tačnije, smanjenog broja leukocita koji su sposobni boriti se protiv
infekcija;
 često se zbog bujanja nezrelih ćelija u koštanoj srži javljaju se bolovi u kostima i
zglobovima;
 ponekad se u toku bolesti mogu povećati opsegom slezena i jetra, tada se mogu javiti
bol, odnosno napetost u trbuhu.

6
najveće stanice koštane srži. Pripadaju leukocitnomu redu, a nastaju od megakarioblasta. Odvajanjem djelića njihove
citoplazme nastaju trombociti, koji se otpuštaju u krv.
7
izostanak stvaranja nekog organa ili njegova dijela.

9
 5.3. DIJAGNOZA
Kod bolesnika sa AML ne postoji
karakterističan klinički simptom ili znak
koji je patognomoničan za bolest. Tok
bolesti je brz i progresivan s brzim
pogoršavanjem bolesnikovog stanja.
Osnovne laboratorijske pretrage u
dijagnostici akutnih mijeloblastičnih
leukemija su:

 Kompletna krvna slika (broj

Slika 5 – Razmaz periferne krvi kod AML
(http://2.bp.blogspot.com/_gEDg2CxWR9c/TC6v62n2k_I/AAAAA
AAAAAM/5piMOB5kHt0/s1600/AML+Disease.PNG)
leukocita obično povećan, prisustvo
blasta u perifernoj krvi, anemija,
trombocitopenija, granulocitopenija),
 Sternalna punkcija/biopsija kosti
(izrazito bujanje leukemijskih ćelija uz
potiskivanje normalne hematopoeze).

5.4. LIJEČENJE
Cilj liječenja AML je iskorijeniti maligne ćelije iz koštane srži i povratiti njenu normalnu funkciju.
Hemoterapija je glavno sredstvo koje se koristi u postizanju tog cilja. Hemoterapijski protokoli
se uglavnom sastoje iz davanja više lijekova koji svaki pojedino djeluje na različiti dio ciklusa
ćelijske podjele.
U liječenju akutnih leukemija primjenjuje se Hemoterapija, radioterapija, imunoterapija, te u
posljednje vrijeme ciljana terapija (ciljano se suprimira molekularna promjena odgovorna za
zloćudni tumorski rast). Akutne leukemije se liječe prvo uvodnom terapijom s ciljem postizanja
remisije bolesti, a zatim terapijom u remisiji kojoj je cilj uništenje preostalih leukemijskih ćelija,
tj. izlječenje bolesti.

5.5. PROGNOZA
Najvažniji za prognozu bolesti je citogenetski nalaz, odnosno analiza hromozomskih promjena
leukemijske ćelije. Neke hromozomske promjene, kao što je translokacija između hromozoma
15 i 17, koja je karakteristična za akutnu promijelocitnu leukemiju, nose izrazito povoljnu
prognozu. Gotovo polovina bolesnika nema hromozomskih promjena, što ih svrstava u
srednju grupu prema prognozi.

10
 6. HRONIČNA MIJELOIČNA LEUKEMIJA

To je klonalna bolest najprimitivnije ishodišne, pluripotentne matične ćelije hematopoeze,

karakterizirana masivnom ekspanzijom mijeloidne loze, što se klinički očituje pretežno
leukocitozom. Klinički bolest obično prolazi kroz tri faze: hroničnu fazu, fazu ubrzanja
mijeloproliferacije i blastnu transformaciju ili blastnu krizu koja klinički odgovara akutnoj
leukemiji. Pripada skupini hroničnih mijeloproliferativnih poremećaja

6.1. EPIDEMIOLOGIJA
Pogađa svaku dobnu skupinu, ali je rijetka prije 10. godine (3% svih leukemija), a pojavljuje
se u oko 15-20% svih leukemija u odrasloj dobi, s godišnjom incidencijom od l-2 slučaja na
100.000 bolesnika. lako se javlja kod oba pola, češća je kod muškaraca.

6.2. ETIOLOGIJA
Specifični etiološki uzročnik koji uzrokuje neoplastičnu transformaciju matične ćelije u HML-u
nije poznat. Nije utvrđena hereditarna sklonost njenom nastanku. Izloženost jonizujućem
zračenju u jasnoj je vezi sa pojavom hronične mijeloidne leukemije. Otkriveno je da HML
nastaje kao posljedica hromosomske abnormalnosti, budući da se kod oko 90% oboljelih javlja
takozvani Filadelfija hromosom. Philadelphia (Ph1) hromosom je prva hromosomska
abnormalnost povezana sa specifičnom malignom bolešću kod ljudi, hroničnom mijeloičnom
leukemijom (HML).

6.3. KLINIČKA SLIKA

Kliničke manifestacije bolesti rezultat su fizičkih i metaboličkih učinaka ekspandiranog
neoplastičnoga klona s jedne strane i supresije normalne hematopoeze tj. manjka normalnih
krvnih ćelija s druge strane. U 15-20% slučajeva otkriva se slučajno u asimptomskoj fazi,
nalazom leukocitoze ili splenomegalije.
Prvi simptom bolesti obično je osjećaj malaksalosti i umora, zatim znakovi pojačanog
metabolizma, pojačano znojenje i gubitak tjelesne težine te umjereno povišena tjelesna
temperatura. Osjećaj punoće u trbuhu, pritisak ili bol ispod lijevog rebarnog luka upućuju na
splenomegaliju.
Slezena je palpabilna u oko 90% slučajeva pri postavljanju dijagnoze, a varira u veličini od
svega nekoliko centimetara sve do ispunjenosti cijele lijeve polovine trbuha. U slučaju infarkta
nad slezenom se čuje perisplenitičko trenje, a palpacija izaziva bol. Jetra se najčešće
umjereno povećava.
Zbog povećane celularnosti koštane srži javlja se osjetljivost kostiju na palpaciju;
karakterističan znak je osjetljivost srednjeg ili donjeg dijela prsne kosti. Bolesnik može biti
blijed zbog anemije, a kod niskoga ili vrlo visokog broja trombocita mogu se pojaviti znakovi
sklonosti krvarenju u obliku modrica po koži i purpure, a pregled očnog dna otkriva retinalna
krvarenja i eksudate.

11
6.4. DIJAGNOZA
Dijagnoza se postavlja na osnovu laboratorijskih nalaza, pregleda razmaza periferne krvi te
citogenetskim nalazom.

6.5. LIJEČENJE
Ni jednim se citostatikom ne može, osim kratkotrajno, eliminirati Phl pozitivni klon. U terapiji
hronične faze do sada se najčešće upotrebljavala hidroksiureja (Litalir), inhibitor sinteze DNK.
Alfa-interferon (Roferon, Intron) u dozi od 3 do 6 miliona jedinica/metru kvadratnom tjelesne
površine u oko tri četvrtine bolesnika postiže normalizaciju nalaza, a kombinacija interferona
s citozin-arabinozidom pokazala se djelotvornijom od samog interferona. Leukofrazom se
može smanijti broj leukocita. Znatan napredak u liječenju HML-a odnedavno je primjena
inhibitora tirozin kinaze, lijeka koji specifično blokira enzimatsku aktivnost BCR-ABL
fuzijskog proteina, što je jedna od prvih primjera molekularno ciljane terapije.

6.6. PROGNOZA
U većini slučajeva preživljavanje bolesnika liječenih konvencionalnom terapijom iznosi oko 4
godine. Rizik od ulaska u blasnu transformaciju u prvoj godini iznosi 5-10%, a nakon druge je
razmjerno konstantan i iznosi oko 20% godišnje. Manje od 30% pacijenata preživi pet godina.
Uzroci smrti su najčešće infekcije i krvarenja u blasnoj transformaciji kao posljedica
neutropenija i trombocitopenija.

Slika 6 – Razmaz periferne krvi kod HML-a

(http://documents.ctcd.edu/lhansen/images/CML_jpg.jpg)

12
 7. HRONIČNA LIMFATIČNA LEUKEMIJA

Hronična limfatična leukemija je limfoproliferativna bolest obilježena bujanjem i nakupljanjem

limfocita u krvi, koštanoj moždini i limfatičnim organima. Kod hronične limfatične leukemije
postoji klonsko bujanje B-stanica zrelog izgleda.

7.1. ETIOLOGIJA
Uzroke nastanka hronične limfatične leukemije treba sagledati na genskom nivou. Postoje
dokazi da je učestalo izlaganje pesticidima i herbicidima glavni spoljašnji faktor rizika za
nastanak HLL-a.
Glavne faktore rizika predstavljaju: starija životna dob (više od 65 godina), muški pol, genetska
predispozicija (rođaci prvog stepena oboljelih od HLL-a imaju tri puta veću vjerovatnoću da
obole od ove bolesti u odnosu na opštu populaciju).

7.2. KLINIČKA SLIKA

Hronična limfatična leukemija je neoplazma B-stanica kojoj su sklonije starije osobe. Rijetko
se javlja kod osoba mlađih od 30 godina. Premda mnogi bolesnici u vrijeme kad se dijagnoza
postavi nemaju simptoma, sumnju pobuđuje nalaz apsolutne Iimfocitoze u KKS-u.
Međutim neki bolesnici imaju simptome slabosti, gubitka težine, malaksalosti i zamora. S
napredovanjem bolesti pacijenti su podložni infekciji. Kod tih bolesnika početni znakovi bolesti
mogu biti temperatura ili česte virusne i bakterijske infekcije.
Iako fizikalni pregled ne mora otkriti ništa posebno, postojanje limfadenopatije ili
splenomegalije trebalo bi navesti na razmišljanje o hroničnoj limfatičnoj leukemiji.

7.3. DIJAGNOZA
Pregled razmaza periferne krvi kod bolesnika s hroničnom limfatičnom leukemijom u pravilu
pokazuje povećan broj limfocita
zrelog izgleda, obično >10x109
ćelija/L. Iako se broj leukocita
može približiti 200x109 ćelija/L, u
vrijeme postavljanja dijagnoze,
66% bolesnika ima broj <30x109
ćelija/L. Mogu se pronaći i
krupnije ćelije, od kojih neke
imaju upadljive nukleole, ali
takav je nalaz rijedak. Prilikom
pripreme razmaza krvi može
doći do morfoloških abnorma-
lnosti; mogu se pojaviti tzv.
“ćelije poput sjene".

Slika 7 – Razmaz periferne krvi kod HLL

(https://drugdiscoverytrends.com/wp-content/uploads/2019/10/CLL.jpg)

13
7.4. LIJEČENJE
Rana dijagnoza ne zahtijeva specifičnu terapiju. Hemoterapija ili radioterapija mogu biti
indicirani za umor, anemiju, trombocitopeniju ili povećane limfne čvorove koji su problematični.
Mogu biti potrebne transfuzije krvi ili krvnih pločica, transplantacija koštane srži. Progresija
bolesti je spora. Otprilike 50% ljudi s ovom bolešću preživi 6 godina i 25% preživi više od 10
godina.

7.5. RAZLIKOVANJE HLL-A OD DRUGIH LIMFOPROLIFERATIVNIH

BOLESTI
Važno je shvatiti kako je hronična limfatična leukemija tek jedan oblik neoplazme B-ćelijske
loze. Iako je to najčešći oblik, ipak ga treba razlikovati od ostalih zloćudnih novotvorina B-
ćelija. Limfoproliferativne bolesti B-ćelija koje treba razlikovati od hronične limfatične leukemije
su:
1) B-ćelijska limfatična leukemija;
2) Leukemični stadij ne-Hodgkinova limfoma;
3) Leukemija vlasastih ćelija;
4) Waldenstromova makroglobulinemija.
B-ćelijska prolimfocitna leukemija obilježena je izrazitom limfocitozom (često >l00x109
ćelija/L) i splenomegalijom. Limfadenopatije obično nema. U vrijeme postavljanja dijagnoze
česte su anemija, trombocitopenija i neutropenija. Dijagnoza se postavlja na osnovi specifične
morfologije ćelija, a potvrđuje nalazima pretraga na površinske ćelijske markere.
Prolimfociti su krupni, sadrže obilnu citoplazmu, relativno malo citoplazmatskih granula i imaju
upadljive nukleole. Da bi se dijagnostički kriteriji ispunili, takvu građu mora imati >55%
cirkulirajućih limfocita u krvi. Kod >75% bolesnika, markeri na B-ćelijski fenotip omogućuju
razlučivanje HLL-a od B-ćelijske prolimfocitne leukemije.
Katkada, ćelije limfoma mogu cirkulirati u krvi bolesnika s folikularnim ili difuznim limfomom
malih zarezanih ćelija. Razlikovanje leukemične faze NHL-a (ne-Hodgkinova limfoma) od
HLL-a moguće je pomoću određivanja površinskih markera. Leukemija vlasastih ćelija se u
pravilu očituje citopenijom, bicitopenijom ili pancitopenijom.
Međutim, neki bolesnici mogu imati leukocitozu obilježenu cirkuliranjem malignih ćelija u
krvotoku. Te slučajeve može biti osobito teško razlikovati od HLL-a, naročito kad postoji
splenomegalija.
Nalazi koji podupiru dijagnozu leukemije vlasastih ćelija su: pancitopenija 80%, neutropenija
80%, trombocitopenija 75%, anemija 75%, monocitopenija 98%, leukocitoza 15%, vlasaste
ćelije u perifernoj krvi 85%.

14
 ZAKLJUČAK

Leukemijom nazivamo nekontrolisano bujanje maligno alteriranih, nepotpuno diferenciranih

leukocita u koštanoj srži, slezeni, limfnim čvorovima i drugim organima. Od leukemije
obolijevaju češće djeca, godišnje oboli prosječno 30 od 100 000 djece u dobi do 14 godina.
Ne znaju se tačni uzroci ove bolesti, ali danas je poznato da se može pojaviti zbog genetskih
faktora, izloženosti hemikalijama i radijaciji ili je može uzrokovati bakterija ili virus. Leukemije
se dijele na akutne i hronične. I akutne i hronične se dijele na limfocitne ili mijelocitne. Tako
da se ukupno dijele na 4 grupe: akutne limfoblastične (ALL), akutne mijeloblastične (AML),
hronične limfatične (HLL) i hronične mijeloidne (HML).
Akutna limfoblastična leukemija (ALL) je zloćudna bolest krvi obilježena proliferacijom
limfoblasta u koštanoj moždini i/ili krvi. Akutna mijeloblastična leukemija (AML) ili nelimfocitna
leukemija je naziv za malignu bolest krvi odnosno koštane srži koju karakterizira
nekontrolisano stvaranje krvnih ćelija mijeloidnog reda, obično leukocita, izuzetno rijetko
eritrocita, odnosno magakariocita. AML se dijeli u 7 podtipova koji se označavaju od MO do
M7, te ova leukemija ima nepovoljniji tok od ALL. Hronična mijeloidna leukemija (HML) je
klonalna bolest najprimitivnije ishodišne, pluripotentne matične ćelije hematopoeze,
karakterizirana masivnom ekspanzijom mijeloidne loze, što se klinički očituje pretežno
leukocitozom. Klinički bolest obično prolazi kroz tri faze: hroničnu fazu, fazu ubrzanja
mijeloproliferacijc i blastnu transformaciju ili blastnu krizu koja klinički odgovara akutnoj
leukemiji.
HML nastaje kao posljedica hromosomske abnormalnosti, budući da se kod oko 90% oboljelih
javlja takozvani Filadelfija hromosom. Philadelphia hromosom nastaje recipročnom
translokacijom različite količine genskog materijala sa dugog kraka hromosoma 22 na dugi
krak hromosoma 9. Hronična limfatična leukemija (HLL) je limfoproliferativna bolest obilježena
bujanjem i nakupljanjem limfocita u krvi, koštanoj moždini i limfatičnim organima.
Simptomi kod svih leukemija su nespecifični tako da se dijagnoza postavlja laboratorijskim
pretragama, pregledom razmaza periferne krvi i koštane srži, te imunofenotipizacijom i
citogenetikom. Liječenje se sprovodi hemoterapijom, radioterapijom i transplantacijom
koštane srži. Prognoza leukemija je različita i zavisi od vrste leukemije. Kod ALL oko 20-30
pacijenata preživi 5 godina,a remisija se postiže u 90-95% slučajeva.
Kod AML pravovremenom dijagnostikom i odgovarajućom terapijom postiže se dugotrajno
preživljavanje bez recidiva kod 20 do 40% bolesnika. Također u savremenoj medicini se
pribjegava sve čašće transplataciji koštane srži, što kod mladih osoba omogućava i procenat
preživljavanja od 50%. Remisija se postiže u 70 % slučajeva.
Kod HML u većini slučajeva preživljavanje bolesnika liječenih konvencionalnom terapijom
iznosi oko 4 godine. Rizik od ulaska u blasnu transformaciju u prvoj godini iznosi 5-10 %, a
nakon druge je razmjerno konstantan i iznosi oko 20 % godišnje. Manje od 30% pacijenata
preživi pet godina. HLL karakterizira velika heterogenost u preživljavanju. Dok pojedini
bolesnici ne zahtjevaju liječenje i žive 5-10 godina duže, i umiru od drugih bolesti, ostali
bolesnici umiru unutar 2-3 godine od postavljanja dijagnoze.

15
 LITERATURA

 Duško Mardešić i saradnici, Pedijatrija, Grafički zavod Hrvatske, Zagreb, 2000;

636-338;673-674
 Božidar Vrhovac i saradnici: ,,Interna medicina", treće promijenjeno i dopunjeno
izdanje’ Zagreb, 2003 godina
 Damjanov, S. Jukić, M. Nola: ,,Patologija“, Medicinska naklada Zagreb 2009. Prvo
srpsko izdanje; 593-610
 M. Šamija, E. Vrdoljak, Z. Krajina: ,,Klinička onkologija“ , Medicinska naklada Zagreb
2006; 291-305
 http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/hematologlja i
onkologija/leukemije
 http://emedicine.medscape.com/article/20763l-overview
 Guyton Ca., Hall JE. Medicinska fiziologija, jedanaesto izdanje, Beograd, Savremena
Administracija 2008
 Benett JM, Catovsky D, Daniel MT i sur. Proposals for the classification of the
leukaemias. French American-British (FAB) co-operative group, Br J Haematol 1976
 https://seer.cancer.gov/statfacts/html/leuks.html

16
KOMENTAR NA RAD:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PITANJA NA USMENOJ ODBRANI RADA:

1. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________?

2. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________?

3. ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________?

OCJENA PISANOG MATURSKOG RADA: ______________________( __ )

OCJENA USMENE ODBRANE RADA: ______________________( __ )
KONAČNA OCJENA IZ MATURSKOG RADA: ______________________( __ )

Članovi Komisije:
1._____________________________(Predsjednik komisije)
2._____________________________(Ispitivač/Mentor)
3._____________________________(Član komisije)

17