Rumah Sakit Kasih Ibu Surakarta

Jl. Brigjen Slamet Riyadi Np. 404, Surakarta 57142

Telepon: (0271) 714422, Fax: (0271) 717722

PROTOKOL KEMOTERAPI

INDENTITAS PASIEN REGIMEN

Nama : Cyclophosphamide 750 mg/m² :

Register : Doxorubicin 50 mg/m² :
Vincristine 1,4 mg/m² :
Diagnosis :
BB/TB :
LPB (m2) :

PREMEDIKASI
No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan
1 NaCl 0,9 % 500 cc IV Drip 80 tpm Habis dalam 2 jam
2 Dexametason 5 mg IV 30 menit
3 Diphenhydramine 10 mg IV 30 menit
4 Ondansentron 8 mg IV 30 menit

MEDIKASI
No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan
D5% 100 cc Habis dalam 1 jam,
1 IV 30 tpm
+ Cyclophosphamide …..mg dibilas D5% 50 cc
D5% 100 cc Habis dalam 1 jam,
2 IV 30 tpm
+ Doxorubicin …..mg dibilas D5% 50 cc
Habis dalam 1 jam,
2 D5% 100 cc + Vincristine …..mg IV 30 tpm
dibilas D5% 50 cc

No. Tanggal/Jam Jenis Cairan, Obat, Dosis Rute Keterangan

1 Ondansetron 4 mg IV Bila mual / muntah

Catatan :
1. Prednison tablet, sehari 1 X 20 tablet tiap sore, selama 5 hari berturut-turut
2. Regimen diberikan tiap 3 minggu
Surakarta,............................
Konsultan Hematologi

dr. Suradi Maryono Sp. PD – KHOM FINASIM.