Co INTERCARDIOCLIN IQUE Nume:Manaila Aurora Data:31.01.2019 CNP:2700928130916 Tip Consult: Varsta:49 Nr. Telefon, email: 0724059366 RAPORT MEDICAL Motivele prezentarii: accese de palpitatii cu ritm rapid, regulat dar si neregulat, asociate cu vertij intens, aparute de cca 3 ani, agravate major in ultima luna. De asemenea acuza marcata amnezie anterograde (in ultimul an, accentuata in ultima luna) Istoric: fumatoare (20 tig/zi), sforaitoare, neaga samnolenta diuma desi are somn neodihniter, menopauza de cca 2 ani, TA/flutter atrial atipic (dg in urma cu 2 saptamani) Medicatie curent’: Pradaxa 300 mg/zi Examen Clinic: H=162, G=90 ECG: RS, elemente HAS, QRS discret fragmentat in D3, aVL, aVF si V1, fara tulburari de conducere sau repolarizare; traseele din urma cu 2 saptamani cu flutter atipic / TA de vena pulmanara (VPSD?), cu conducere AV variabila dar si cu bloc variabil vena pulmonara-AS; Holter: RS alternand cu TA cu origine in AS (accese cu durata variabila) Test ECG de efort: fara ischemie sau aritmii inductibile Ecocardiografie: aparent N (AS 18,5 cm2) Biologic: BNP discret crescut, usoara higerinoza, AngioCT coronararian: coronare fara leziuni, scor de calciu 0 Diagnostic: TA de vena pumonara / flutter atrial atipic (episod inaugural) Recomandari: - EC orice acces - Doppler carotidian si vertebral - poligrafie ventilatarie nocturna - Consult neurologic - Eventual CT/RMN cerebral NU are in acest moment indicatie de ablatie dar aceasta poate fio optiune daca accesele se repeta frecvent ‘Sef de Lucrarl Dr. Radu Vatagescu Medic primar caciolage s medicind intern’ CompetentS electrofiiolose si pacing cardiac Doctor in tinge medicale Ir. Tek: 0723286390 e-mall:radu_vetasescu@yahoo.com eepAziMED Diagnostic enact. Tratament corect. Aproape de tne GAndeste POZITIV! Ai POZIMED BULETIN MEDICAL Nr. 575430 din: 2019-02-04 | Investigatii efectuate: |_Ecografie Doppler Medi Jordan Adriana | Rezultatul investigatici | Artera carotida comuna dreapta - calibru normal, pereti cu grosime normala IMT 0,7 mm, flux si viteze in limite i normale. IR 0,65. | Artera carotida interna dreapta - calibru normal, pereti cu grosime normala, flux si viteze in limite normale. Vmax s 60 | cm/s, V teled 28 cm/s, IR 0,52. | Artera carotida externa dreapta - fara modificari de flux. | Artera carotida comuna stanga - calibru normal, pereti cu grosime normala IMT 0,7 mm, flux si viteze in limite | normale. IR 0,66 Artera carotida interna stanga - calibru normal, pereti cu grosime normala, flux si viteze in limite normale, V max s 72 | cm/s, V teled 31 cm/s, IR 0,57. Artera carotida externa stanga - fara modificari de flux. Attere vertebrale cu calibru normal, flux si viteze in limite normale. Arterele subclaviculare cu flux trifazic. Aspect ecografic Doppler limite normale.Raport poligrafie ventilatorie nocturna get poligrafier 2/14/2019 | MANAILA, AURORA parcels Alice NightOne 1620¢m ee 48 years 9:03:01 PM 7:14:25 AM. Beta | Inregistrarea a fost realizata pe un poligrafPhilps Alice NightOne,folosind o centura toraciea RIP Si un sensor de fux nazal | Ritmul cardiac este derivat din senzorul de piarate) lar indicele de sforait este derivate din senzorul de flux. De asemenea poligraful a inregistrat culueGeuaieteut i index Nr-total de Durata medie urate | Lesdoral Evcnimene, [se Je evenimente in fet de pos. corps Oecubit™Decublt | Ceeuit a ae wevtal__loerlstg. | ater _Up ‘Apnei Centrale | 90 Apnel Obstructive | 14 ‘Apnel Mixte. Hipopnel 15 3 an “TAH totalRaport poligrafie ventilatorie nocturna Durata (minute) %TIB <90% 7.0 ai <85% 01 0.0 <80% 0.0 0.0 <10% 0.0 00 Durata totala (minute) <0 min Media (%) 94 Nr. total de desaturari 61 Index de desaturare (nr/ora) 6.2 Desaturare maxima (%) 8 Durata maxima de desaturare (sec] 117.0 SpO, minima (%) 83 Durata SpO, minima (sec) 2 SpO, maxima (%) Frecventa cardiace medie 60.1 (BPM) Frecventa cardiaca maxima 104 (BPM) Frecventa cardiaca minima 38 (BPM) Nr. total de episoade 5 Durata totala a episoadelor 0.5 minutes Durata medie a unui episode 6.3 seconds % din durata totala de somn 0.1%Raport poligrafie ventilatorie nocturna SCRISOARE MEDICALA Nume pacient: MANAILA, AURORA Varsta: 48 ani INREGISTRARE SOMNOGRAFICA din data de 2/14/2019 Timp efectiv de inregistrare: 611.4 minute Indice de apnee/hipopnee pe or’ de somn (IAH) = 3.0 evenimente pe ord de somn cu predominanta apneilor obstructive __ apneilor centrale hipopneilor Durata maxima apnee obstructiva = 57.5 s Durata maxima hipopnee = 55.55 Saturatia oxigenului (SpO2) medie = 94 %; SpO2 7.0 minute petrecute la 0 Sp02 <90 %; 0.1 minute petrecute la SpO2 <85 %; 0.0 minute petrecute la SpO2 <80 %; 0.0 minute petrecute la SpO2 <70% Index de desaturare /ora de somn (scaiderea SpO2 >3%) = 6.2 evenimente pe ora de somn Numér de evenimente de sfordit pe noapte - 5 /noapte; 0.1 % din durata inregistrarii DIAGNOSTIC Rarnad px cee eapaahane fc fexcrd o. Gi) awe ; Nuanonr bef a eyreudnbe, hes % Apo’ ae (y as tr Nes Caner a ars s/h f Tho hte, J AMawolt Se ale tind Yon ae 1 Cu Feta Wo hh hoe he Muatysvot = KU a — Nou Sica eaeRaport poligrafie ventilatorie nocturna Durata SpO, maxima (sec) 55 Al Night Graph w ‘StageRaport poligrafie ventilatorie nocturna RECOMANDARI Respectarea igienii somnului: 1. Fixati-va ora de culeare si cea de trezire. 2. Dacé v-ati facut un obicei de a dormi in timpul zilei, nu depasiti 45 de minute de somn. 3. Evitati consumul de alcool cu patru ore inainte de a merge la culcare. 4, Evitati consumul de cofeind cu sase ore inainte de a merge la culcare. Acesta include cafeaua, ceaiul si multe bauturi carbogazoase, precum si ciocolata. 5. Evitati mancarea grea, condimentaté sau prea dulce cu patru ore tnainte de ora de culcare. Este acceptat o gustare usoard inainte de somn 6, Faceti miscare in mod regulat, ins nu chiar inainte de culcare. 7. Folositi asternuturi confortabile si curate, 8. Identificati o temperatura propice pentru somn $i aerisiti bine camera. 9. Blocati toate sunetele care vi pot distrage de la somn si eliminati sursele de lumind pe cat posibil. 10. Nu folositi patul pe post de birou, PARAFA MEDIC DATA Ag .ct. leg. SPO204 SCRISOARE MEDICALA*) Ve Stimate(@) coleg(a), va infogspim cd. e busers nascut la data de 28-09, 1.7 CNP/cod unie de asigurare ZeyS a fost consultat in serviciul nostru la data de 7 ne. F.O./nr. din Registrul de consultatii . Motivele prezentirii Diagnosticul: Anamneza: - factori de rise Examen clinic: - general Examene de laborator: - cu valori normale - cu valori patologice Examene paraclinice: EKG ECO Tratament efectuat: Alte informajii referitoare la starea de sinitate a asiguratuluiTratament recomandat i Se va specifica durata pentru eare se poate prescrie de medicul din ambulatoriy, inclusiv medicul de familie, fiecare dintre medicamentele recomandate. Indicatie de revenire pentru internare - da, revine pentru internare in termen de - nu, nu este necesara revenirea pentru internare Se completeaza obligatoriu una din cele trei informatii: - 0S-a eliberat prescriptie medicala, caz in care se va inscrie seria gi numérul acesteia - GNus-acliberat prescriptie medical deoarece nu a fost necesar - Nu s-a eliberat prescriptie medicala Se completeazi obligatoriu una din cele trei informatii: ~ 0 S-acliberat concediu medical la externare / consultatia din ambulatoriu, caz in care se va inserie seria si numarul acestuia - UC Nus-acliberat concediu medical la extemare deoarece 1m a fost necesar - Nu s-acliberat concediu medical la externare Se completeazé obligatoriu una din cele dow’ informatii: - 1 S-aeliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu - Nu sa eliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu’paliative la domiciliu, deoarece mu a fost necesar Se completeaz obligatoriu una din cele doud informatii: ~_ OS-a eliberat prescriptie medicala pentru dispozitive medicale in ambulatoriu - @Nu s-a eliberat prescriptie medical pentru dispozitive medicale in ambulatoriu deoarece nu a fost necesar (cu viza Unitatii judetene de implementare a programului, pentru diabet) | Unitate judetean’ de diabet gaharate i 1 (We. Gnregistrare a asiguratului: Data ... semnatu: Calea de transmite! ~ prin asigurat = prin post *) Scrisoarea medicala se intocmeste in doud exemplare, din care un exemplar ramane la medicul care a efectuat consultatia/serviciul in ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate Scrisoarea medicala sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmese la data extemarii, intr-un singur exemplar care este transmis medicului de familic/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratuluNume: MANAILA AURORA Adresa: NP: 2700928130916 Telefon: 0724059365 Investigatii efectuate: Medic: ‘__RMN cranio-cerebral nativ si cu substanta de contrast ____Scheau Cristian Rezultatul investigatiei Examinare interpretata sub rezerva artefactelor generate de materiaele stomatologice ale pacientei. Fara leziunl acute viibile in ponderatie de difuzle si fara anomali focalizate de semnal intracerabrale Infra- sau supratentoriale decelabile IRM. Fara prize de contrast patologice intracraniene, Dilatati de spat perivasculare Virchow-Robin la nivel mezencefalic si supratentorial ~Fara-asimetrit de relief cortical. = ——— Structurile anatomice ale liniei mediane sunt in pozitie normala, eistem ventricular Felativ simetric, cu dimensiuni normale. Spati clsternale bazale pastrate Sinusuri venoase intracraniene permeable. Dominanta venoasa stanga, Artera vertebrela, dreapta cu aspect hipoplazic. Artera vertebrala stanga sinuoasa in segmentul V4, amprentanct-Versantul anterolateral stang al bulbului, ~~ — Usoara ingrosare inflamatorie a mucoasel sinuSurilor frontale, manilar stang (asoaiind Prezenta unui chist de retentie maconsa la acest nivel) sia celulelor etmoidale bilateral. Hipertrafia cometelor nazale bilateral. Deviate cole dreapta 2 septulul nazal. Mici acumularilichidiene la nivelul unor celule mastoidiene stangi a Concluzii Etaj cerebral in limite normale IRM.SCRISOARE MEDICALA*) Stimate(@) coleg(@), va informam c& easuLes as. Innaaitetre a CIRC CNP/eod a de See sultat in serviciul nostru la data de \\ LG (Cne. F.0V/nr. din Rewistri re consultati cones Motivele Me tari Dingnostii fatament recomandat Se va specifica durata pentru care se poate prescri i medicul de familie, ficeare dintre medicamentele recomandate. Indicatie de revenire pentru internare ~ Oda, revine pentru internare in termen de Ye nu, nu este necesara revenirea pentru internare Se fompleteaza obligatoriu una din cele trei informatii: ~ 0 S-aeliberat prescripjie medicala, caz in care se va inscrie seria si numérul acesteia - Nu s-a eliberat prescriptie medical deoarece nu a fost necesar - Nu s-aeliberat prescriptie medicala Se euipisas obligatoriu una din cele trei informatii: S-a eliberat concediu medical la externare / consultatia din ambulatoriu, caz in care se va inscrie seria gi numarul acestuia ~ Nusa cliberat concedin medical la extemare deoarece nu a fost necesar - ONus-aeliberat concediu medical la extemare Se com#fleteaza obligatoriu una din cele doua informatii: - 2 §-a eliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu - Nusa eliberat recomandare pentru ingri jeoarece nu a fost necesar Se completeaza obligatoriu una din cele doua informatii: ~ 0 S-aeliberat prescriptie medicala pentru dispozitive medicale in ambulatoriu - eae $-a eliberat prescriplic medical’ pentru dispozitive medicale in ambulatoriu deoarece a fost necesar medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, (cu viza Unitatii judetene de implementare a programului, pentru diabet) Unitate judeteana de diabet zaharat: = TE Voto Calea de transmitere: - prin asigurat - prin posta *) Scrisoarea medicala se intocmeste in dou exemplare, din care un exemplar raméne la medicul care a efectuat consultatia/serviciul in ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Scrisoarea medical sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmese le data externarii, intr-un singur exemplar caré este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratuluienum Medic Contra CAS Constanta SC Pozitron Medical Investigation SRI, wr. SPO204 SCRISOARE MEDICALA*) peace Bade yet BAMA. Qt ae9-c Moti in serviciul nostru la data de pr. F.O./nr. din Registrul de ent aayTratament recomandat Notil: Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul din ambulatoriu, inclusiv medicul de familie, fiecare dintre medicamentele recomandate. Indicatie de revenire pentru internare - 0 da, revine pentru internare in termen de - ee nu, nu este necesara revenirea pentru internare Se ¢ompleteaz obligatoriu una din cele trei informatii: - 0 S-aeliberat prescriptie medical, caz in care se va inscrie seria si numarul acesteia - ONus-acliberat prescriptic medical deoarece nu a fost necesar - QNus-aeliberat preseriptie medicala Se conpleteaza obligatoriu una din cele trei informatii: - 0 S-aeliberat concediu medical la externare / consultatia din ambulatoriu, caz in care se va inscrie seria gi numarul acestuia © Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesat es Nu s-a eliberat concediu medical la externare Se conipleteaza obligatoriu una din cele doua informatii: ~ 0 S-aeliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu ms ‘Nu s-a eliberat recomandare pentru ingrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, leoarece nu a fost necesar Se completeazé obligatoriu una din cele doud informatii: > OS-aeliberat prescriptie medicala pentru dispozitive medicale in ambulatoriu = wee s-a eliberat prescriptie medical pentru dispozitive medicale in ambulatoriu deoarece a fost necesar (cu viza Unitatii judeene de implementare a programului, pentru diabet) | Unitate judetean& de diabet zaharats T 1 Nr. inregistrare a asiguratului: i I Dat. COR eR oi a oe og ver a Senpigusa si parata medicului ‘ : Calea de transmitere: + prin asigurat - prin posta... *) Scrisoarea medical se intocmeste in doud exemplare, din care un exemplar rane la medicul care a efectuat consultatia/serviciul in ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de Specialitate. Scrisoarea medicalé sau biletul de iegire din spital sunt documente tipizate care se intocmese la data extemirii, int-un singur exemplar care este transmis medicului de familic/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului:Medic: Investigatii efectuats © Belaur Anda-Teodora FILM RADIOLOGIC |_Angiocoronarografie CT a Rezultatul investigatiei Sub rezerva artefactelor date de ritmul cardiac instabil, angiocoronarografia CT evidentiaza: ~ sistem coronarian drept dominant; ~ artera coronara dreapta fara anomalii de origine, traiect sau lumen; ~ artera descendenta posterioara si ramul postero-lateral emergente din 1/3 distala a arterei coronare drepie, fara modificari parieto-lumenale; ~ trunchi coronar stang bine reprezentat, normal calibrat; ~ artera descendenta anterioara fara anomalil de origine, tralect sau lumen; ~ absenta vizualizarii ramurilor diagonale; ~ artera circumflexa fara anomalii de origine, traiect sau lumen; ~ absenta vizualizarii ramurilor obtuze marginale; ram intermediar prezent, cu traiect scurt, fara neregularitati parietale; valvele aortica si mitrala fara modificari morfologice. Concluzii Aspect CT coronarian in limite normale. CAD-RADS 0