SOLICITUD DE REE! MBOLSO Y PRESUPUESTO DE ASISTENCIA DENTAL BICE VIDA NPRECLANO. PARTE |. DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADO (USE LETRA IMPRENTA) Aro RELATWOS AL PACIEN ‘AUTORIZACION: VO POR (A PRESENTE AUTORIZO A GUL QUEER DENTISTA WEDICO, HOSPTA, FARVACIA,COWPAIA DE SEGUROS UCTRA ORGANIZACION A SUMINTRAR ACONTRAL ORIN ICE VDA COMPARIA DE SEGUROS SA, TODO TIPO DE NFORVACION RELACIONADA CON LAHISTORIADENTAL, TRATAMIENTOS O é FE ESPECIFICADO ANTERIORNENTE, CON EL OBJETO DE VALIDAR Y DETERUINAR LOS BENEFICIOS A PAGAR POR CONC F108 mowncuran | | PARTE ||, DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR (USE LETRA IMPRENTA) FRUADELASSGURADO TTULAR RAZON SOCKLENPRESA AUT EWwRESA -URADO ARRIBA SENALADO SE ENCUENTRA UINCULADO COMO ENPLEADO ANTIGUOY UE DENTE ¥ QUE SUS DEPENDIENTES SE ENCUENTRAN ANPARADOS POR LAPOLIZ DE BENEFICIOADICIONAL DE GASTOS DENTALS. J SU SEGURO ESTABA VIGENTE EN EL MOVENTO QUE OOURRIO FEGHADERESENTACIOVALACONPRGA—_—_| l WADE, REPRESENTAN PARTE |, DEBE SER COMPLETADO POR EL ODONTOLOGO (USE LETRA IMPRENTA) NOMBRE WEDICO oDONTOLOGO REOION MEDIO COONTLOGO cups reLeFoWo RESTACION werezx | FECHAATENCON ‘Lon UNARIO| Lon TOTAL TOTAL PRESUPUESTOS ‘TRATAMIENTOS PROLONGADOS ORTODONCIA Tos Fecra Fearn SURACONTOTA De aPaaTos DE NSTALACON PRE CONTROL APROXNUA TAORES CINIOS APARATOS COM RAY THRE. OVENTARINS opoNTOLEGO ENSUES 000.080 ‘OBSERVACIONES CONTRALORIA DENTAL (USO EXCLUSIVO ODONTOLOGO CONTROLADOR) ONTO APROBRDO Abo a Hino |INSTRUCCIONES PARA LLENAR FORMULARIO DE REEMBOLSO PARTE |, Datos a llenar por el Asegurado: * Nome lagu y pact + RU. Aseguaoy ta el erat dello, + Fina psaguat, PARTE lI Datos a llenar por el Empleador: + RUT Ene, * Nombre Empresa y Represents, + Fotha de Preseli, * Fira dl Ropes enpead PARTE |. Datos a lienar por el Odontélogo: Estado Dr: Can el abt qu su pacanleobtang ns rembolsos qu le coresponden en fora e loro ereegandoleiamactn sola dea gue oma a el igo de presacnes, atl ya cand * Ldentiu erie des izas ens tata * Entrants prongs con etodnca, rtd, dfn quel valores clncs uri. empl valor oe pares, rl cada corto vab panos provsoras bua enue cha de pun debs pretaciones. Earp: isc, pier ont camera ta, a6 de suma inpotanca qu usted 6 put y lara Encasn de guna dutacomuiqas alto 80020202.