CLAIM INTIMATION

Patient  Name : 

Age:          Sex:  

Employee Name :

Relation with employee:  

Employee number :                    Location :  

Employers Name : 

Member Id Card number : 

Insurance Company :  

Policy No : 

Residential Address of the Employee: 

Residence Contact no:  

HOSPITAL DETAILS

Name & Address:  

Phone number: 

Treating Doctor : 

Phone number: 

Ailment/ Diagnosis :

Probable Date & Time of Admission :  
Approximate duration of stay:  

Approximate budgeted expenses:  

Class of accommodation: 

Date: