RUMAH SAKIT UMUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL, BUKTI RAWAT JALAN PASIEN Nama + Sauafuddy: Suesay PRS A No. RM 202 +9, ae. Tanggal Lahir : '/x/vots Jenis Kelamin : Mikitaki / Perempuan Tanggal Berobat + 30 | |e/2o) POLI Ugh Kelas Af) Diagnosa Utama: Noel Wei 1 | Diagnosa Sekunder : ICDXx: 584 Tindakan Ugh ICD9: PEMERIKSAAN PENUNJANG Jeaurrocas/ ‘CUSTENREL HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM RADIOLOGI 3 EKG USG KONSUL DLL OBAT-OBATAN & BHP Mbnseayo any F | Rea a er ¥ Ophea ry ‘Sater Aue — FE | ty taenpat gy ~) Wk oe Karate ay sg Catatan : Dokter Yang Merawat Ry Palm tes. Ketua Komite MedikBPISKesehatan © SURAT ELEGIBILITAS PESERTA fcrPeyeeansionnseas SU INANTA No.SEP = 0404R0081019V001861 TglSEP 2019-10-30 Peserta No.Kartu (0001907246619 (MR. 037954) cos Nama Peserta : SAWALUDDIN SIREGAR ns Rawat TolLanir 1965-05-15 Kelamin : Laki-Laki Kis. Rawat No.Telepon 081376924202 Penjamin Sub/Spesialis. _: INSTALAS! GAWAT DARURAT. Faskes Perujuk Diagnosa Awal — : K62.5 - Haemorrhage of anus and rectum Catatan “Sayg ranyou 8045 Keseatn mengounaanintmasi meds psen a peuan *SEP Susan sebage bukt penseminan peeera, Cetakan ke212-11.2010 082452 MANDIRI RJalan Pasir nga PasienKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ee? sree eee gD 28/11/2019 Kode Rumah Sakit —: 1277026 Kelas Rumah Salt > Nama RS 5 RSU INANTA, Jenis Tarif TARIF RS KELAS D SWASTA Nomor Peserta + 0002380462773, Nomor SEP 0404Ra081119v001861 Nomor Rekam Medis : 037954 ‘Tanggal Masuk 28/11/2019 Umur Tahun : 7 ‘Tanggai Keluar 28/11/2019 Umur Hari : 26082 Jenis Perawatan 41 - Rawat Inap Tanggal Lahir : 01/07/1948 Cara Pulang 1 - Atas Persetujuan Dokter Jenis Kelarin 1 Lake-takl Los A hart Kelas Perawatan 3+ Kelas 3 Berat Lahir - Diagnose Utama + 184.0 Internal thrombosed haemorthoids Diagnosa Sekunder :~ Prosedur fo ADL Sub Acute ee ADL Chronic ee Hasil Grouping INA-CBG K-4-18-1 GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 1,130,000.00 Sub Acute: ~ : Rp 0.00 Chronic - . Rp 0.00 Special CMG: - : Rp 0.00 Total Tarif Rp 1,130,000.00 “Generated Ini 5.3.9.201904290125 © 2020-01-04 1OraBa tembart yiRUMAH SAKIT UMUM INANTA “4X Stimangaaa No 87 Tbon (64) 2141-2066 Fax (64) 28008 mal Fsuinartatlyshoo.co| i NO. UNTUK PEMBAYARAN 1_| Admin Rp. 20.000,- 2_| Tenaga Abi Rp. 100.000,- 3 | Keperawatan Rp. 10.000,- 4. | Prosedur Non Bedah| Rp. 5_| ProsedurBedah | Rp. 6 | Radiologi Rp. 7_| Rehabitasi Rp. 8 | SewaAlat Rp. 9. | Laboratorium Rp. 10 | Kamar Akomodasi_ | Rp. 11 | Alkes Rp. 12 | Konsultasi Rp. 13 | Penunjang Rp. 14 | Pelayanan Darah _| Rp. 15 | Obat/BHP Rp. foo « 16 Rp. 17 Rp. Rp. Rp. Rp. ES a JUMLAH Rp. | Bow, -” G8 BPJS Kesehatan @ Badan Penyeleriggara Jaminan Sosial LEMBAR KONFIRMASI VERIFIKASI KLAIM BPJS KESEHATAN NAMA PASIEN : Sous NOKARTU olay es 66% : NORM O34 49 SAL TGL MASUK Bele hon, . RIWAYAT SINGKAT PASIEN : TENSI DARAH : tobe SUHU / TEMPERATUR 2 369" NADI ahh PERNAPASAN cea HASIL KONFIRMASI VERIFIKATOR DOKTER PENANGGUNG JAWAB :