Racionalna terapija

preeklampsije i eklampsije

Prof.dr Mirjana Varjačić

Načelnik odeljenja Patologije trudnoće

GAK-KC Kragujevac
Preeklampsija - specifičan sindrom koji se javlja u trudnoći i
karakteriše se arterijskom hipertenzijom i proteinurijom.
Incidenca:
- u svetu 2-7%
- kod nas 5,3%

Eklampsija - postojanje konvulzija ili kome u prisustvu

preeklampsije, kada ranije nije uočena bolest centralnog
nervnog sistema.
 Predisponirajući faktori su:

 Mlade prvorotke
 Starije prvorotke
 Višeplodna trudnoća, polihidramnion
 Hronična bubrežna oboljenja
 Postojeća hronična hipertenzija
 Loši socijalno-ekonomski uslovi
 Nekvalitetna ishrana
 Ograničeno kretanje
 Prekomerno povećanje telesne težine
 Klinička klasifikacija
(Kongres UGOJ-a 1996. godine)

I Hipertenzija izazvana trudnoćom (PIH)

A. Preeklampsija
1. Umerena
2. Teška
II Hronična hipertenzija raznih etiologija

III Hronična hipertenzija raznih etiologija sa superponiranom

hipertenzijom izazvanom trudnoćom
A. Superponirana preeklampsija
B. Superponirana eklampsija

IV HELLP sindrom
 Etiologija (“BOLEST TEORIJA”)
U okviru etioloških pokazatelja u nekim teorijama dominiraju:

 Oštećenja endotelnih ćelija i izmenjena vaskularna reaktivnost

 Poremećaj placentne perfuzije
 Poremećen odnos prostaciklin – tromboksan
 Smanjenje glomerularne filtracije i retencija soli i vode
 Smanjen intravaskularni volumen
 Poremećen metabolizam lipoproteina
 Povećana razdražljivost CNS
 Faktori ishrane
 Genetski faktori
 Imunološki faktori
 Oksidativni stres
 U centru svih patofizioloških zbivanja je
PLACENTA

 Generalizovana arteriolna konstrikcija

 Porast periferne rezistencije
 Porast krvnog pritiska
 Smanjenje glomerularne filtracije
 Oštećenje glomerularne membrane
 Proteinurija i oligurija
 Redukcija uteroplacentnog protoka krvi
 Dekompenzacija cerebralne autoregulacije
 Klinička slika:
 Povećanje krvnog pritiska iznad vrednosti 135/85mmHg
 Proteinurija
 Edemi

Preeklampsija se definiše u dva oblika:

 Blaga preeklampsija
 Teška preeklampsija
 Blaga preeklampsija karakteriše se:

 Krvni pritisak veći od 140/90, a manji od 160/110 mmHg

 Proteinurija veća od 0,3 gr/24časa, a manja od 2gr/24 časa
 Diureza veća od 500 ml/24 časa
 Edemi nogu, ruku i lica
 Nema subjektivnih znakova (glavobolja, poremećaji vida,
hiperrefleksija, epigastrični bol)
 Teška preeklampsija karakteriše se:

 Krvni pritisak veći od 160/110 mmHg

 Proteinurija veća od 2 gr/24 časa
 Diureza manja od 400ml/24 časa
 Broj trombocita manji od 100 000, hemolitička anemija
 Subjektivni simptomi (glavobolja, diplopija,
hiperrefleksija,epigastrični bol)
 Dispnea
 Intrauterinu zastoj u rastu ploda
 EKLAMPSIJA
Eklamptički (konvulzivni) napad:
I faza – traje oko 20 sekundi, pojava svetlucanja pred očima,
ukočenost lica i sitni mimički trzaji mišića lica.

II faza (faza toničkih grčeva) – traje oko 20 sekundi, zahvata

čitavu muskulaturu, čak do opistotonusa, javlja se apneja, cijanoza i
u ovoj fazi trudnica je životno ugrožena.

III faza (faza kloničkih grčeva) – traje oko 90 sekundi, grčevi

mišića su nejednaki, na ustima se javlja sukrvičava pena zbog
ugriza jezika, smanjuje se cijanoza, pojačava se disanje.

IV faza – traje i više časova, praćena je dubokim snom i

amnezijom za predhodne događaje.
 HELLP sindrom
(poremećaj funkcije jetre i koagulacije uz prisutnu hemolizu)

 Predhodi teškim oblicima preeklampsije

 Obično se pogrešno dijagnostikuje kao: gastritis,
hepatitis, holecistitis, hronična bolest bubrega ili akutna
masna nekroza jetre u trudnoći.
 Klinički se manifestuje pre 36. nedelje gestacije
 Dominiraju gastrične tegobe (mučnina, povraćanje, bol u
epigastzrijumu)
 Dijagnoza se postavlja: analizom KKS, faktora
koagulacije i hepatograma.
 Patofizologija HELLP sindroma

 Broj trombocita je najpouzdaniji indikator

 D-dimer - prognostički faktor za razvoj teških oblika
 Povišeni nivoi anafilatoksina i komplementa - može biti
uzrok prisustva anti-eritrocitnih antitela
 Postoje depoziti u endotelu krvnih sudova – trombotička
mikroangiopatija, aktivacija trombocita koja dovodi do
otpuštanja tromboksana A i serotonina koji uzrokuju
vazospazam, agregaciju i aglutinaciju trobocita i
endotelijalno oštećenje.
 Kaskadu je moguće prekinuti samo POROĐAJEM.
 Terapija preeklampsija

Osnova terapije – PREVENTIVA

 Antihipertenzivna terapija

 Antikonvulzivna terapija

 Higijensko-dijetetski režim
 Prevencija preeklampsije:

 Niske doze aspirina (75mg)

 Nadoknada Mg i Zn
 Vitamin C i E
 Unos proteina
 Kontrola unosa soli ali ne i zabrana unosa soli
 Umerena fizička aktivnost
 Kontrola telesne mase
 Antihipertenzivna terapija:

 Centralno delujući α2-adrenergički agonisti

 Periferno delujući antagonisti adrenergičkih receptora
 Antagonisti kalcijumovih kanala
 Direktni vazodilatatori
 Centralno delujući α2 adrenergički agonisti

Metildopa (lek prvog izbora)

 Bezbedan i za majku i za plod
 Nije teratogen
 Ne menja udarni volumen
 Ne remeti protok kroz uterus i bubrege
 Neželjena dejstva su retka (zamor depresija, slab san,
povišen nivo transaminazai pozitivan Coombs test)
 Doziranje – od 250mg do max 2000mg, oralno.
Periferno delujući antagonisti adrenergičkih receptora

Labetalol (blikora i α i β-adrenergičke receptore)

 Snižava krvni pritisak
 Ne ugrožava KVS majke
 Ne povećava IUGR
 Ne utiče na uteroplacentnu cirkulaciju
 Primena- oralna (100-1200mg dnevno) i parenteralna
(10-20mg i.v., potom svakih 30minuta prema TA do
80mg-do max doze od 300mg).
 Neželjene reakcije su retke: zamor, letargija, zamaranje,
nesanica...
Atenolol (selektivni β blokator) – treba ga izbegavati u ranoj
trudnoći, a u kasnijoj treba biti jako obazriv jer utiče na :
smanjenje telesne mase novorođenčati i povećan fetalni stres.

 Cohranova baza podataka – omogućava uvid u

upotrebu oralnih beta blokatora kod blagih i umereno
teških hipertenzija (manji rizik od nastanka hipotenzija,
smanjenje respiratornog distre sindroma, ali povećan
broj novorođenčadi sa zastojem u rastu)

 Kod teških hipertenzija njihova primena je parenteralna

 Urapidil (Ebrantyl) – selektivno blokira periferne
adrenergičke α-1 receptore i stimuliše 5-HT1A
serotoninske receptora u CNS.
 Neželjena dejstva: nagli pad pritiska, bradikardija,
glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje...
 primena –
10-50mg u sporoj i.v. Injekciji
2mg/min u infuziji
9mg/h doza održavanja
 Antagonosti kalcijumovih kanala

 Nifedipin (tbl. a 10mg; retard a 20mg)

 Nema teratogeni efekat
 Primena – oralno (brzodelujuće kapsule i dugoodelujuće
tablete)
 Doze: 3x5-10mg/dnevno
3x20mg/dnevno
 Izbor – dugodelujuće tablete 10mg
 Obazrivo sa kombinacijom nifedipina i MgSO4 (teška
hipotenzija, neuromišićna blokada)
 Antagonisti kalcijuma novije generacije

Amlodipin tbl 5mg i 10m

 Dnevna doza 5mg/ dnevno

 Neželjena dejstva: oticanje nogu, glavobolja, umor,
mučnina, povraćanje, palpitacije.
 Direktni vazodilatatori

Hidralazin
 Nije teratogen
 Iz molekula se oslobađa NO koji posreduje u dejstvu.
Širi arteriole, više snižava dijastolni nego sistolni pritisak.
 Neželjene reakcije češće nakom parenteralne primene:
hipotenzija majke, oligurija majke, češće placentne
abrupcije, fetalni distres
 Primena: U eklampsiji daje se bolus od 5mg u laganoj
i.v. Injekciji. Peroralno ukupna dnevna doza je do
200mg.
 Nirmin (nitroglicerin)

Dejstvo: širi pretežno vene, smanjuje priliv krvi u srce,

posledično smanjuje srčani rad i potrošnju kiseonika.

Neželjena dejstva: glavobolja, crvenilo lica, vrtoglavica,

tahikardija, zamućenje vida, mučnina, povraćanje.

Oblik: amp od 5mg /1,6ml

Primena: intravenska 2 amp u 500ccm infuzionog rastvora

u dozi od 5µg/min
 Terapija i prevencija eklampsije:

 Magnezijum sulfat (dominantan u terapiji)

Primena: intravenski bolus od 4g (20%MgSO4) a zatim
kontinuirana infuzija 1-2g/h (100ml) ili i.m. 5g (20%) na
svakih 4-6 sati.
Održavanje konc.Mg u plazmi od 4,8-8,7mg%
 Laboritov koktel tzv. Litički koktel: Chlorpromazin
(Largactyl), Promethazin (Phenergan) i Petidin
(Dolantin) u 10% glukozi.
Kod pojave konvulzija:
 Diazepam 10mg u i.v. bolusu
 Magnezijum sulfat – terapija 24 sata nakon porođaja
 Porođaj
 U trudnoći se ne preporučuju:

 Diuretici (rizik od redukcije plazme, slabijeg

perinatalnog ishoda, hipokalemije, smanjene tolerancije
na glukozu – nije dokazan)
 Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE
inhibitori) – kongenitalne malformacije
kardiovaskularnog sistema i CNS naročito pri primeni u
prvom trimestru).
 Antagonisti angiotenzinskih receptora (redukcija
perfizije bubrega, redukcija količine plodove vode i
neonatalna renalna insuficijencija)
 Novorođenče iz trudnoće komplikovane
preeklampsijom:

 Porođaj pre vremena (5-10%)

 Rađa se u lošem opštem stanju
 IUGR
 Teže se prilagođava na ekstrauterini život
 Ređa zastupljenost RDS-a
 Ređe zastupljena makrosomija
 Stres porođaja teško podnose
 Češća hiperbilirubinemija

Perinatalna smrtnost – 30-50%.

Pozne sekvele – kod oko 10% preživele dece.