‫»ﻓﺮم ﺷﻤﺎره‪- « 2‬ﺻﻔﺤﻪ ‪71‬‬ ‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎﻟﯽ‬

‫آرم ﻣﺮﮐﺰ‬ ‫ﺟﻤﻬﻮري اﺳﻼﻣﯽ اﯾﺮان‬

‫وزارت ﻋﻠﻮم‪ ،‬ﺗﺤﻘﯿﻘﺎت و ﻓﻨﺎوري‬
‫ردﯾﻒ‪:‬‬ ‫ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ وام‬
‫ﺳﺎل ﺗﺄﺳﯿﺲ ‪1353‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬ ‫ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‪ -‬ﻣﺴﮑﻦ‪ -‬ﺑﯿﻤﻪ‪ -‬ﺑﻬﺮهﻣﻨﺪ از ﺧﻮاﺑﮕﺎه‬
‫ﺷﻤﺎره ﭘﺮوﻧﺪه داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ‪:‬‬ ‫ﺳﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪1388-89‬‬
‫داﻧﺸﺠﻮي ﻋﺰﯾﺰ اراﺋﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﻧﺎﻗﺺ ﻫﻤﺮاه ﺑﺎ ﻗﻠﻢ ﺧﻮردﮔﯽ ﯾﺎ ﻣﺨﺪوش ﺑﻮدن درﺧﻮاﺳﺖ ﺑﻪ ﻣﻨﺰﻟﻪ ﻋﺪم ﺑﺮرﺳﯽ و اﺟﺎﺑﺖ آن ﺗﻠﻘﯽ ﻣﯽ ﮔﺮدد‪.‬‬

‫ﻧﯿﻤﺴﺎل درﺧﻮاﺳﺖ وام‪ :‬اول ‪ £‬دوم‪£‬‬ ‫ﺑﻬﺮه ﻣﻨﺪ از ﺧﻮاﺑﮕﺎه‪£ :‬‬ ‫ﺑﯿﻤﻪ ‪£‬‬ ‫ﻣﺴﮑﻦ ‪£‬‬ ‫ﻧﻮع وام درﺧﻮاﺳﺘﯽ‪ :‬ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪£‬‬
‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﻓﺮدي ‪:‬‬

‫ﺷﻤﺎره ﻣﻠﯽ‪:‬‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪور‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم‪:‬‬

‫ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم ﭘﺪر‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬
‫ﺷﻐﻞ ﻫﻤﺴﺮ داﻧﺸﺠﻮ ‪:‬‬ ‫ﺷﻐﻞ وﻟﯽ داﻧﺸﺠﻮ ‪:‬‬ ‫وﺿﻌﯿﺖ ﺗﺄﻫﻞ‪ :‬ﻣﺠﺮد‪ £‬ﻣﺘﺄﻫﻞ‪£‬‬
‫ﺟﻨﺴﯿﺖ ‪ :‬ﻣﺮد ‪ £‬زن ‪ ) £‬ﻓﻮت ﻫﻤﺴﺮ ‪ £‬ﻫﻤﺴﺮ ﺷﻬﯿﺪ ‪ £‬ﻣﺘﺎرﮐﻪ ‪ £‬ازﮐﺎراﻓﺘﺎدﮔﯽ ﻫﻤﺴﺮ ‪ ( £‬ﺗﻌﺪاد ﻓﺮزﻧﺪان ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ ‪........ :‬‬
‫ﻧﺸﺎﻧﯽ‪:‬‬
‫ﮐﺪ ﭘﺴﺘﯽ ده رﻗﻤﯽ‪:‬‬ ‫ﺗﻠﻔﻦ‪ /‬ﻫﻤﺮاه‪:‬‬

‫وﺿﻌﯿﺖ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‪:‬‬

‫رﺷﺘﻪ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‪:‬‬ ‫داﻧﺸﮑﺪه‪:‬‬ ‫داﻧﺸﮕﺎه ﻣﺤﻞ ﺗﺤﺼﯿﻞ‪:‬‬

‫وﺿﻌﯿﺖ داﻧﺸﺠﻮ‪ :‬ﻋﺎدي‪ £ :‬اﻧﺘﻘﺎﻟﯽ‪ £ :‬ﻣﻬﻤﺎن‪£ :‬‬ ‫ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ‪:‬‬ ‫ﻣﻘﻄﻊ ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ‪:‬‬
‫ﺷﺎﻏﻞ‪ :‬ﺑﻠﯽ ‪ £‬ﺧﯿﺮ ‪ £‬ﺑﻮرﺳﯿﻪ‪ :‬ﺑﻠﯽ ‪ £‬ﺧﯿﺮ ‪£‬‬ ‫ﻧﯿﻤﺴﺎل ورود‪:‬‬ ‫ﺳﺎل ورود ﺑﻪ داﻧﺸﮕﺎه ‪:‬‬
‫داﻧﺸﮕﺎه ﻣﺒﺪاء )ﻣﺨﺼﻮص داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ﻣﻬﻤﺎن و اﻧﺘﻘﺎﻟﯽ(‪:‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ ﺷﺮوع‪:‬‬ ‫ﺷﻤﺎره داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ داﻧﺸﮕﺎه ﻣﺒﺪا‪:‬‬

‫*اﻋﻼم ﻣﻌﺪل و ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ ﺻﺮﻓﺎً ﺟﻬﺖ ﭘﺮداﺧﺖ وام ﻣﯽ ﺑﺎﺷﺪ و ارزش دﯾﮕﺮي ﻧﺪارد*‬

‫ﻣﻌﺪل دو ﻧﯿﻤﺴﺎل ﻗﺒﻞ‪:‬‬ ‫ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ دو ﻧﯿﻤﺴﺎل ﻗﺒﻞ‪:‬‬ ‫ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ ﮔﺬراﻧﺪه ﺗﺎ ﻧﯿﻤﺴﺎل ﺟﺎري ‪:‬‬ ‫ﺗﻌﺪاد واﺣﺪ ﻧﯿﻤﺴﺎل ﺟﺎري‪:‬‬

‫ﻣﻬﺮ وﺗﺎٔﯾﯿﺪ اﻣﻮر آﻣﻮزش داﻧﺸﮕﺎه ‪ /‬داﻧﺸﮑﺪه‬

‫ﻧﺎم ﺻﺎﺣﺐ ﺣﺴﺎب‬ ‫ﻧﻮع ﺣﺴﺎب‬ ‫ﻧﺎم و ﮐﺪ ﺷﻌﺒﻪ‬ ‫ﺷﻬﺮ ) ﺑﺎﻧﮏ (‬ ‫ﻧﺎم ﺑﺎﻧﮏ‬ ‫ﺷﻤﺎره ﺣﺴﺎب داﻧﺸﺠﻮ )‪10‬رﻗﻤﯽ(‬

‫ﺗﺠﺎرت‬

‫ﺧﯿﺮ ‪£ :‬‬ ‫ﺑﻠﻪ ‪£ :‬‬ ‫ﻧﻤﻮﻧﻪ ‪:‬‬ ‫ﺧﯿﺮ ‪£ :‬‬ ‫ﺑﻠﻪ ‪£ :‬‬ ‫ﻣﻤﺘﺎز ‪:‬‬
‫ﻣﻬﺮ و ﺗﺄﯾﯿﺪ ﻣﻌﺎوﻧﺖ داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ و ﻓﺮﻫﻨﮕﯽ‬ ‫ﻣﻬﺮ و ﺗﺎﯾﯿﺪ دﻓﺘﺮ اﺳﺘﻌﺪاد ﻫﺎي درﺧﺸﺎن‬

‫ﺗﻌﻬﺪ ﻣﯽﻧﻤﺎﯾﻢ ﮐﻪ ﮐﻠﯿﻪ اﻃﻼﻋﺎت ﻣﻨﺪرج در اﯾﻦ ﭘﺮﺳﺸﻨﺎﻣﻪ را ﺻﺎدﻗﺎﻧﻪ و ﺑﺎ ﺻﺤﺖ ﮐﺎﻣﻞ ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻧﻤـﻮده و در ﺻـﻮرﺗﯽ ﮐـﻪ ﻣﻄﻠﺒـﯽ ﺧـﻼف واﻗـﻊ در اﯾـﻦ‬ ‫اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ‬
‫اﻃﻼﻋﺎت ﻣﺸﺎﻫﺪه و اﺛﺒﺎت ﮔﺮدد‪ ،‬ﮐﻠﯿﻪ وﺟﻮه درﯾﺎﻓﺘﯽ را ﺑﺎ اﺣﺘﺴﺎب ﻫﺰﯾﻨﻪﻫﺎي ﻣﺮﺑﻮط ﺑﺼﻮرت ﯾﮑﺠﺎ ﺑﻪ ﺻﻨﺪوق رﻓﺎه داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ﭘﺮداﺧﺖ ﻧﻤـﺎﯾﻢ و ﭘـﺲ از آن ﻧﯿـﺰ ﺣـﻖ اﺳـﺘﻔﺎده از وام و ﯾـﺎ‬
‫ﻧﺎم و اﻣﻀﺎء داﻧﺸﺠﻮ‬ ‫ﺗﺴﻬﯿﻼت ﺻﻨﺪوق رﻓﺎه داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن را ﻧﺨﻮاﻫﻢ داﺷﺖ‪.‬‬
‫ﺗﺎرﯾﺦ‪/ / :‬‬

‫ﻣﻬﺮ وﺗﺎٔﯾﯿﺪ اﻣﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ داﻧﺸﮕﺎه‬

‫* ﻣﺪارك ﻣﻮرد ﻧﯿﺎز ﺟﻬﺖ اراﺋﻪ ﺑﻪ ﻣﺮﮐﺰ ‪ -1 :‬ﺗﺼﻮﯾﺮ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪ ،‬ﮐﺎرت داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ ‪ ،‬ﮐﭙﯽ ﮐﺎرت ﻣﻠﯽ ‪ -2‬ﺷﻤﺎره ﺣﺴﺎب ﻋﺎﺑﺮ ﺑﺎﻧﮏ ﺗﺠﺎرت‬
‫ﺗﺬﮐﺮ‪ :‬زﻣﺎن ﺷﺮوع اﻗﺴﺎط ‪ 9‬ﻣﺎه ﺑﻌﺪ از ﭘﺎﯾﺎن ﺗﺤﺼﯿﻞ ﻣﯽﺑﺎﺷﺪ )در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ آﻗﺎﯾﺎن ﻃﻮل ﻣﺪت ﻧﻈﺎم وﻇﯿﻔﻪ در ﺻﻮرت ﻣﺸﻤﻮل ﺑﻮدن ﻣﺤﺎﺳﺒﻪ ﻣﯽﮔﺮدد(‬
 ‫ﺻﻔﺤﻪ ‪72‬‬

‫ﻣﻘﺮرات درﯾﺎﻓﺖ وام ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ‪ ،‬ﻣﺴﮑﻦ و ﺑﯿﻤﻪ‬

‫‪ -1‬ﻋﺪم اﺷﺘﻐﺎل ﺑﻪ ﮐﺎري ﮐﻪ ﻣﺴﺘﻠﺰم درﯾﺎﻓﺖ اﺟﺮت ﺑﺎﺷﺪ ) ﺑﻪ اﺳﺘﺜﻨﺎي ﮐﺎر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ(‪.‬‬
‫‪ -2‬ﺳﭙﺮدن ﺳﻨﺪ ﺗﻌﻬﺪ ﻣﺤﻀﺮي ﺑﺎ ﺿﺎﻣﻦ ﻣﻌﺘﺒﺮ‪.‬‬
‫‪ -3‬ﺛﺒﺖ ﻧﺎم در ﺣﺪاﻗﻞ ﺗﻌﺪاد واﺣﺪﻫﺎي ﻣﻮرد ﻟﺰوم ﻃﺒﻖ ﻣﻘﺮرات آﻣﻮزﺷﯽ ) ﺑﻪ ﻋﻨﻮان داﻧﺸﺠﻮي ﺗﻤﺎم وﻗﺖ(‪.‬‬
‫‪ -4‬ﻣﺸﺮوط ﻧﺒﻮدن در دو ﻧﯿﻤﺴﺎل ﻗﺒﻞ )داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ورودي ﺟﺪﯾﺪ در ﻧﯿﻤﺴﺎل اول و دوم ﺗﺤﺼﯿﻞ ﺑﺪون اﺣﺘﺴﺎب ﻣﻌﺪل وام درﯾﺎﻓﺖ ﻣﯽ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ(‪.‬‬
‫‪ -5‬ﯾﮏ ﻧﯿﻤﺴﺎل ﻣﺸﺮوط ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ از ﻧﺼﻒ وام ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ اﺳﺘﻔﺎده ﻣﯽ ﮐﻨﺪ‪.‬‬
‫‪ -6‬وام داﻧﺸﺠﻮﯾﺎﻧﯽ ﮐﻪ دو ﻧﯿﻤﺴﺎل ﻣﺸﺮوط ﺷﻮﻧﺪ ﻗﻄﻊ ﻣﯽ ﺷﻮد‪.‬‬
‫‪ -7‬ﻣﺪت اﺳﺘﻔﺎده از وام ‪:‬‬
‫ﮐﺎرداﻧﯽ و ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ارﺷﺪ ﻧﺎﭘﯿﻮﺳﺘﻪ ) ﭼﻬﺎرﻧﯿﻤﺴﺎل(‬
‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ﻧﺎﭘﯿﻮﺳﺘﻪ ) ﭼﻬﺎرﻧﯿﻤﺴﺎل (‬
‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ﭘﯿﻮﺳﺘﻪ و دﮐﺘﺮاي ﺗﺨﺼﺼﯽ ) ﻫﺸﺖ ﻧﯿﻤﺴﺎل (‬
‫ﮐﺎرﺷﻨﺎﺳﯽ ارﺷﺪ ﭘﯿﻮﺳﺘﻪ و دﮐﺘﺮاي ﺣﺮﻓﻪاي ) دوازده ﻧﯿﻤﺴﺎل(‬
‫‪ -8‬ﭼﻨﺎﻧﭽﻪ داﻧﺸﺠﻮ ﺑﻪ ﻫﺮ ﻧﺤﻮي در دورهاي از ﺗﺤﺼﯿﻞ از وام اﺳﺘﻔﺎده ﻧﻨﻤﺎﯾﺪ ﻣﺪت ﻣﺬﮐﻮر ﺟﺰء دوره ﻣﻨﺪرج در ﻣﺎده ‪ 7‬ﻣﺤـﺴﻮب ﻣـﯽﺷـﻮد و از‬
‫ﺑﺎﻗﯿﻤﺎﻧﺪه دوره ﻣﯽﺗﻮاﻧﺪ اﺳﺘﻔﺎده ﮐﻨﺪ‪.‬‬
‫‪ -9‬اراﺋﻪ ﻣﺪرك ﯾﺎ اﺟﺎرهﻧﺎﻣﻪ ﻣﻌﺘﺒﺮ ﺑﺮاي درﯾﺎﻓﺖ وام ﻣﺴﮑﻦ ﺿﺮوري اﺳﺖ ‪.‬‬
‫‪ -10‬ﺧﻮاﻫﺮان داﻧﺸﺠﻮي ﻣﺘﺄﻫﻞ ﮐﻪ دور از ﻫﻤﺴﺮ در ﺷﻬﺮﺳﺘﺎﻧﻬﺎي دﯾﮕﺮ زﻧﺪﮔﯽ ﻣﯽﮐﻨﻨﺪ ﻣﯽﺗﻮاﻧﻨـﺪ از وام ﻣـﺴﮑﻦ داﻧـﺸﺠﻮﯾﺎن ﻣﺠـﺮد اﺳـﺘﻔﺎده‬
‫ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ‪.‬‬
‫‪ -11‬داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن زن ﮐﻪ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﺷﻬﺎدت‪ ،‬ﻓﻮت‪ ،‬از ﮐﺎراﻓﺘﺎدﮔﯽ ﻫﻤﺴﺮ و ﯾﺎ ﻣﺘﺎرﮐﻪ ﻓﺮزﻧﺪاﻧﺸﺎن را ﺗﺤﺖ ﺗﮑﻔﻞ دارﻧﺪ ﺑﺎ اراﺋﻪ اﺳﻨﺎد و ﻣﺪارك ﻗﺎﻧﻮﻧﯽ‬
‫ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻨﺪ از وام ﻣﺴﮑﻦ ﻣﺘﺄﻫﻠﯽ و ﺣﻖ اوﻻد ﺑﻬﺮهﻣﻨﺪ ﮔﺮدﻧﺪ‪.‬‬
‫ﻣﺮاﺣﻞ درﺧﻮاﺳﺖ وام‬
‫‪ -1‬ﮐﻠﯿﻪ داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ وام ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ و ﻣﺴﮑﻦ )در ﺻﻮرﺗﯽ ﮐﻪ ﺷﺮاﯾﻂ اوﻟﯿﻪ را دارا ﺑﺎﺷﻨﺪ( ﻣﻮﻇﻔﻨﺪ در اﺑﺘﺪاي ﻫﺮ ﻧﯿﻤﺴﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ ﻧﺴﺒﺖ ﺑﻪ‬
‫ﺗﮑﻤﯿﻞ ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ اﻗﺪام و ﺑﻪ اﻣﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ اراﺋﻪ ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ‪.‬‬
‫‪ -2‬ﮐﻠﯿﻪ داﻧﺸﺠﻮﯾﺎن ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ وام ﺑﯿﻤﻪ و ﺑﻬﺮهﻣﻨﺪ از ﺧﻮاﺑﮕﺎه ﻣﻮﻇﻔﻨﺪ ﺑﺮاي ﯾﮑﺒﺎر در ﻫﺮ دوره )ﻣﻘﻄﻊ( ﺗﺤـﺼﯿﻠﯽ ﻓـﺮم ﻣـﺬﮐﻮر را در ﺻـﻮرﺗﯽ ﮐـﻪ‬
‫ﺷﺮاﯾﻂ اوﻟﯿﻪ را داﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﻨﺪ ﺗﮑﻤﯿﻞ و ﺑﻪ اﻣﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ اراﺋﻪ ﮐﻨﻨﺪ و در ﺻﻮرت اﻧﺼﺮاف از ﻫﺮ ﯾﮏ از ﻣﻮارد ﻓﻮق اﻟـﺬﮐﺮ ‪ ،‬ﻣﺮاﺗـﺐ را ﺑـﻪ ﺻـﻮرت‬
‫ﮐﺘﺒﯽ ﺑﻪ اﻣﻮر داﻧﺸﺠﻮﯾﯽ ﻣﺤﻞ ﺗﺤﺼﯿﻞ ﺧﻮد اﻋﻼم ﻧﻤﺎﯾﻨﺪ‪.‬‬
‫‪ -3‬در ﺻﻮرﺗﯿﮑﻪ ﺑﻪ ﻫﺮ ﻧﺤﻮي داﻧﺸﺠﻮ ﺷﺨﺼﺎً از اﺧﺬ وام ﻣﻨﺼﺮف ﯾﺎ ﺷﺮاﯾﻂ درﯾﺎﻓﺖ وام را ﻧﺪاﺷﺘﻪ ﺑﺎﺷﺪ ﯾﺎ ﺑـﺪﻟﯿﻠﯽ از اﺳـﺘﻔﺎده ﺧﻮاﺑﮕـﺎه اﻧـﺼﺮاف‬
‫ﻧﻤﻮده ﯾﺎ ﻣﺤﺮوم ﮔﺮدد ﻣﯽ ﺗﻮان از ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺗﺴﻬﯿﻼت رﻓﺎﻫﯽ ﺧﺎرج ﻧﻤﻮد‪.‬‬
‫‪ -4‬در ﺻﻮرﺗﯿﮑﻪ ﻫﺮ ﮔﻮﻧﻪ ﺗﻐﯿﯿﺮ در وﺿﻌﯿﺖ داﻧﺸﺠﻮ از ﺟﻤﻠﻪ )ازدواج ‪ ،‬ﺗﻮﻟﺪ ﻓﺮزﻧﺪ و ‪ (...‬از ﺳﻮي داﻧﺸﺠﻮ اﻋﻼم ﮔﺮدد در ﺑﺮگ درﺧﻮاﺳﺖ اﺻﻼح و‬
‫در ﺳﯿﺴﺘﻢ اﺗﻮﻣﺎﺳﯿﻮن ﻟﺤﺎظ ﻣﯽﺷﻮد‪.‬‬