Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2012
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036, Fax. 419959 Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ..........

DENGAN .....................................................
PADA TANGGAL ............................
DI ...............................................

Nama Mahasiswa : ……………………………………………........

NIM : ……………………………………………........
Ruang : ……………………………………………........
Tanggal Pengkajian : ……………………………Pukul……………..
Tanggal Praktik : ……………………………………………........
Paraf :
……………….
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Klien
Nama klien : ……………………………………………........
No. Rekam Medis : ……………………………………………........
Tempat/ tanggal lahir : ……………………………………………........
Umur : …………… tahun
Jenis kelamin : ……………………………………………........
Pendidikan terakhir : ……………………………………………........
Pekerjaan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
Tgl. Masuk ke RS : ……………………………………………........
Diagnosa medis : ……………………………………………........
……………………………………………........
b. Penanggung jawab
Nama : ……………………………………………........
Jenis kelamin : ……………………………………………........
Umur : …………… tahun
Pendidikan terakhir : ……………………………………………........
Pekerjaan : ……………………………………………........
Alamat : ……………………………………………........
……………………………………………........

2. KELUHAN UTAMA
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
3. GENOGRAM
4. RIWAYAT KESEHATAN
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

7. RIWAYAT REKREASI
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
8. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
9. DESKRIPSI HARI KHUSUS
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
10. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum: ………………………………………………………………………..
b. Kesadaran: ……………………………………………………………………………...
c. TTV: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
d. IMT: …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
e. Integumen
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

f. Kepala
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
g. Mata
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
h. Telinga
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
i. Hidung dan Sinus
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
j. Mulut dan tenggorokan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
k. Leher
 S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
l. Payudara
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
m. Pernapasan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
n. Kardiovaskuler
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
o. Gastrointestinal
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
A: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P: …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
p. Perkemihan
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
 …………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
q. Muskuloskeletal
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
r. Sistem saraf pusat
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
s. Reproduksi
S : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
O:
I : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...
P : …………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...

12. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
 Apakah klien mengalami kesulitan tidur? ………………
 Apakah klien sering merasa gelisah? ………………
 Apakah klien sering merasa murung dan menangis sendiri? ………………
 Apakah klien sering was-was dan khawatir? ………………
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “ya”
Pernyataan tahap 2
 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? ………………
 Ada atau banyak pikiran? ………………
 Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain? ………………
 Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter? ………………
 Cenderung mengurung diri? ………………
Bila lebih dari atau sama 1 jawaban “ya”
 MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) / NEGATIF (-)
Kesimpulan :
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
c. Spiritual
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

13. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. INDEKS KATZ
Aktivitas Mandiri Tergantung
Mandi 1 0
Berpakaian 1 0
Toilet 1 0
Berpindah 1 0
Kontinensia (mengontrol) 1 0
Makan 1 0
Skor =

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan efektif dari orang lain, seseorang yang
menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Skor: >4 = mandiri
3-4 = dibantu
<3 = tergantung
Kesimpulan :
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

b. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

N0 Kriteria Dengan Mandiri Ket
Bantuan
1 Makan Frek:
5 10 Jml:
Jenis:
2 Minum Frek:
5 10 Jml:
Jenis:
3 Berpindah dari kursi roda ke tempat
5-10 15
tidur/ sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, menyisir Frek :
0 5
rambut, menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci
5 10
pakaian, menyeka tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Frek :
8 Naik turun tangga 5 10
9 Menggunakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) Frek:
5 10
Kons:
11 Kontrol bladder (BAK) Frek:
5 10
Warna:
Keterangan :
110 : mandiri
65-105 : Ketergantungan sebagian
≤ 60 : Ketergantungan Total
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

14. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Portable Mental Status Questioner
(SPSMQ). Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan 10 pertanyaan
No Pertanyaan Benar Salah
1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Dimana alamat anda
5 Berapa umur anda
6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
7 Siapa presiden Indonesia sekarang
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
 Jumlah
Interpretasi hasil :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
b. Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 ORIENTASI 5 Menyebutkan dengan benar:
 Tahun ……………….
 Musim ……………...
 Tanggal …………….
 Hari ………………..
 Bulan ……………....
2 ORIENTASI 5 Dimana kita sekarang?
 Negara Indonesia
 Provinsi...................
 Kota........................
 Panti werda ................
 Wisma ....................
3 REGISTRASI 3 Sebutkan 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-masing objek,
kemudian tanyakan kepada klien ketiga
objek tadi (untuk disebutkan)
 Objek ………………
 Objek ………………
 Objek ………………
4 PERHATIAN 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
DAN kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali
KALKULASI  93 ………..
 86 ………..
 79 ………..
 72………..
 65 ………..
5 MENGINGAT 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga objek
pada nomer 2 (registrasi) tadi,bila benar 1
poin untuk 1 objek
6 BAHASA 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien (misal jam
tangan atau pensil)

Minta kepada klien untuk mengulangi kata

berikut “tak ada, jika, dan, atau, tetapi” bila
benar, nilai 2 poin. Bila pernyataan benar
2-3 buah, mis : tidak ada, tetapi maka nilai
 1 poin

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah : “ambil
kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh di
lantai”
 Ambil kertas
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point)
 Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu

kalimat dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Nilai Total

Interpretasi hasil :
>23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
c. Status Psikologis (skala depresi pada lansia)
Pilih jawaban yang sesuai sebagaimana yang anda rasakan dalam seminggu terakhir
No Pertanyaan Jawaban Skor
1 Pada dasarnya puaskah anda dengan hidup
YA TIDAK*
anda saat ini?
2 Apakah anda membatalkan banyak dari
YA* TIDAK
rencana kegiatan/minat anda?
3 Apakah anda merasa hidup anda ini hampa? YA* TIDAK
4 Seringkah anda merasa kebosanan? YA* TIDAK
5 Apakah anda memiliki suatu harapan dimasa
YA TIDAK*
depan?
6 Apakah anda terganggu dengan memikirkan
YA* TIDAK
kesulitan anda tanpa jalan keluar?
7 Apakah anda sering kali merasa bersemangat? YA TIDAK*
8 Apakah anda mengkhawatirkan sesuatu hal
YA* TIDAK
buruk bakal menimpa anda?
9 Apakah anda sering kali merasa gembira? YA TIDAK*
10 Apakah anda sering kali merasa tak
YA* TIDAK
terbantukan?
11 Apakah anda sering kali merasa gelisah dan
YA* TIDAK
resah?
12 Apakah anda lebih menyukai tinggal dirumah YA* TIDAK
 daripada keluar rumah dan melakukan sesuatu
hal baru?
13 Apakah anda sering kali mengkhawatirkan
YA* TIDAK
masa depan anda?
14 Apakah anda merasa kesulitan dengan daya
YA* TIDAK
ingat anda?
15 Apakah anda berpikir/ bersyukur masih hidup
YA TIDAK*
saat ini?
16 Apakah anda sering kali merasa sedih dan
YA* TIDAK
putus asa?
17 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? YA* TIDAK
18 Apakah anda sering menyesalkan masa lalu
YA* TIDAK
anda?
19 Apakah menurut anda kehidupan ini penuh
YA TIDAK*
tantangan yang menyenangkan?
20 Apakah anda merasa kesulitan untuk
YA* TIDAK
mengawali suatu kegiatan tertentu
21 Apakah anda merasa diri anda penuh energi? YA TIDAK*
22 Apakah menurut anda keadaan yang dihadapi
YA* TIDAK
tanpa harapan?
23 Apakah menurut anda keadaan orang lain
YA* TIDAK
lebih baik dari anda?
24 Apakah anda seringkali merasa marah hanya
YA* TIDAK
karena alasan sepele?
25 Apakah anda sering merasakan bagaikan
YA* TIDAK
menangis?
26 Apakah anda kesulitan berkonsentrasi? YA* TIDAK
27 Apakah anda bangun pagi dengan perasaan
YA TIDAK*
menyenangkan?
28 Apakah anda lebih suka menghindari
YA* TIDAK
acara/sosialisasi?
29 Apakah mudah bagi anda dalam mengambil
YA TIDAK*
suatu keputusan?
30 Apakah anda berpikiran jernih sebagaimana
YA TIDAK*
biasanya?
TOTAL
*Tiap jawaban yang bertanda bintang dihitung 1 poin
Interpretasi hasil:
0-4 : depresi tidak terjadi
5-14 : suspek depresi
15-22 : depresi ringan
> 22 : depresi berat
Kesimpulan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
15. Pemeriksaan Laboratorium/Lainnya
16. Terapi Medis
No Nama Obat FrekuensixDosis Fungsi Cara

17. Terapi Lainnya

.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
 ANALISA DATA
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Penyebab
No Tanggal /Jam Data Fokus Masalah
(pathway)
DS:

DO:

DS:

DO:
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Tanggal
No Tanggal/Jam Diagona Keperawatan Paraf
Teratasi
 C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan Paraf
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan Paraf
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
Diagnosa Nama/
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan Paraf
 D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
 Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….
 Dx Nama/
No Hari, Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien
Kep TTD

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : ……………………. Ruang : …………………….
Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

No Hari, Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Klien Nama/

Kep TTD
 E. EVALUASI

Nama : ……………………. Ruang : …………………….

Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf

EVALUASI

Nama : ……………………. Ruang : …………………….

Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf
 EVALUASI

Nama : ……………………. Ruang : …………………….

Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf
 EVALUASI

Nama : ……………………. Ruang : …………………….

Usia : ……………... tahun Tanggal : …………………….

Tanggal/ Dx Nama/
No Evaluasi
Jam Kep Paraf