YS/34/2017

BORANGPERMOHONAN
BORANG PERMOHONAN
SKIM PENDAHULUAN PELAJARAN
HADIAH GALAKAN KEDAN
IPTTEKNIKAL
Matrikulasi/Asasi Diploma/Ijazah Institusi Latihan Kemahiran

SILA BACA ARAHAN DAN SYARAT-SYARAT PERMOHONAN DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG INI
Khusus untuk pelajar yang mengikuti pengajian di Insitusi Awam dan Insitusi Pengajian Tinggi Awam sahaja.
Perkapita keluarga di bawah RM1000.00.
Khusus untuk Pelajar yang berada di semester satu sahaja.
Mana-mana bahagian maklumat yang tidak lengkap tidak akan di proses.
Sila tanda ( ) dan kepilkan salinan dokumen yang telah disahkan oleh Ketua Kaum/Penghulu/Penggawa,
Guru Besar dan Pengetua Sekolah, Pegawai Daerah, Ketua Jabatan atau mana-mana Pegawai Kerajaan
Sila lekatkan
Kumpulan A dan Profesional berdasarkan turutan nombor di bawah; gambar yang terkini
PERINGATAN! SILA PASTIKAN NOMBOR AKAUN PELAJAR ADALAH AKTIF UNTUK MENGELAKKAN SEBARANG
MASALAH PEMBAYARAN. SEKIRANYA ANDA MEMBERI NOMBOR AKAUN YANG SALAH, INI AKAN
MELAMBATKAN PROSES PEMBAYARAN KE AKAUN MASING-MASING.

1. Surat tawaran daripada institusi 4. Salinan akaun bank pelajar

2. Kad pengenalan pelajar dan Ibu bapa 5. Penyata gaji, pencen atau pengesahan rasmi
3. Sijil lahir pendapatan ibu/bapa/penjaga yang tiada penyata gaji.

BUTIRAN PERMOHONAN
Nama Penuh (HURUF BESAR)

Kad Pengenalan Tarikh Lahir Alamat Rumah

Bangsa Agama Nombor Telefon

Nama Bank Nombor Akaun Bank

Institusi/Universiti Nama Kursus Yang Ditawarkan

Lokasi Institusi Jantina Emel

BUTIRAN IBU BAPA/PENJAGA PEMOHON

Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

Kad Pengenalan

Umur

Alamat Rumah

Telefon

Pekerjaan

Majikan & Alamat Majikan

Pendapatan Kasar Sebulan

 BUTIRAN TANGGUNGAN
Nama Umur Darjah/Tingkatan/Tahun Sekolah/Institusi

PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Saya juga faham sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, maka bantuan
yang diberikan boleh ditarik balik atau tidak diproses dan saya bertanggungjawab membayar balik bantuan tersebut sekaligus kepada Yayasan Sarawak
sekiranya diminta berbuat demikian.

Tarikh: ____________________________ _______________________________

(Tandatangan Pemohon)

PENGESAHAN PEMOHONAN
Pengesahan permohonan hendaklah dibuat oleh Ketua Kaum/Penghulu/Penggawa, Guru Besar dan Pengetua Sekolah, Pegawai Daerah, Ketua
Jabatan atau mana-mana Pegawai Kerajaan Kumpulan A dan Profesional.

Saya mengesahkan bahawa butiran dan maklumat yang dikemukakan oleh pemohon adalah benar.

Tarikh: ____________________________ ___________________________________

(Tandatangan Pegawai yang mengesahkan)

Nama: _____________________________

Cop Jawatan: ________________________

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Disediakan oleh : Disemak oleh :
Tarikh : Tarikh :

Jumlah Tanggungan : _______________________ orang Catatan:

Gaji Kasar Ayah : RM____________________

Gaji Kasar Ibu : RM____________________

Jumlah Gaji Kasar : RM____________________

Wajaran (Markah) :_______________________

Perkapita :_______________________

Keputusan : LULUS TIDAK LULUS

Jumlah Diluluskan : RM_______________________ Tarikh Kelulusan : ____________________________

Catatan :

Yayasan
Yayasan Sarawak,
Sarawak, Wisma
Wisma Adenan, Jalan Sultan
Adenan,Jalan Sultan Tengah,
Tengah, Petra
Petra Jaya,
Jaya, 93050
93050 Kuching,
Kuching, Sarawak
Sarawak
Tel:082-441686
Tel | Faks:
082-4400571 082-440023| |Email:
| Faks:082-440023 ys@yayasansarawak.org.my || Laman
Emel: ys@yayasansarawak.org.my Laman Web:
Web: www.yayasansarawak.org.my
www.yayasansarawak.org.my