ALGODISTROFIČNI SINDROM

Seminarski rad

Andreas Živković
 SADRŽAJ

1. UVOD ................................................................................................................................................. 1
2. METODE I MATERIJALI .............................................................................................................. 5
3. REZULTATI ISTRAŽIVANJA....................................................................................................... 6
3.2. Utjecaj TENS-a na algodistrofični sindrom ............................................................................... 7
3.3. Utjecaj GMI-a na algodistrofični sindrom ................................................................................. 7
3.4. Utjecaj terapije “zrcalom” na algodistrofični sindrom .............................................................. 8
3.5. Utjecaj terapije izlaganjem pomoću virtuelne realnosti na algodistrofični sindrom ................ 9
3.6. Utjecaj treninga taktilne diskriminacije na algodistrofični sindrom ....................................... 10
3.7. Utjecaj ultrazvučne terapije na algodistrofični sindrom .......................................................... 10
3.8. Utjecaj laserske terapije na algodistrofični sindrom ................................................................ 11
3.9. Utjecaj akupunkture na algodistrofični sindrom ..................................................................... 11
3.10. Utjecaj karbo tretmana (CO2 kupki) na algodistrofični sindrom .......................................... 12
4. RASPRAVA ..................................................................................................................................... 13
LITERATURA .................................................................................................................................... 15
 SAŽETAK

U literaturi se pojavljuju mngoi sinonimi za algodistrofični sindrom, među kojima su:

kauzalgija, refleksna simpatička distrofija, Sudeckova atrofija, te najčešće spomenut naziv u
novijoj literaturi, kompleksni regionalni sindrom boli (KRSB). Algodistrofični sindrom
predstavlja oblik kronične boli koji obično zahvata šake ili stopala. KRSB se obično razvija
nakon ozljede, operacije, moždanog udara ili srčanog udara, međutim, njegov uzrok nije u
potpunosti razjašnjen. Bol koja se javlja je izvan proporcije s ozbiljnošću početne ozljede.
Liječenje je najučinkovitije kad se rano započne. Pored medikamentoznog liječenja, značajne
ishode pokazali su rezultati fizioterapije kod pacijenata s dijagnosticiranim KRSB-om.

Gotovo svi glavni medicinski stručnjaci u ovom području zagovaraju korištenje fizioterapije,
ali rijetko nude mnogo više od nekoliko prolaznih riječi ili popis tehnika. Dok je fizioterapija
podržana, ključno je pitanje - da li mi zaista znamo što činimo ili bismo trebali činiti s tim
stanjem? Pregledom literature iz fizioterapije može se primijetiti da je vrlo malo toga što se nije
pokušalo. Ono što je ohrabrujuće u posljednjih nekoliko godina jest prepoznavanje višeslojne
prirode stanja i stoga potrebu višedimenzionalnog i multidisciplinarnog pristupa liječenju. Kao
što će se raspravljati, razvijaju se i objavljuju racionalnije i bolje smjernice za terapiju.

Cilj rada:
Cilj ovoga rada je temeljem literaturnih podataka prikazati dijagnostiku i fizioterapijske metode
liječenja simptoma ove nedovoljno prepoznate bolesti. Ovo poglavlje pregledat će literaturu
koja se odnosi na fizioterapijske postupke u liječenju algodistrofičnog sindroma. Također
postoji detaljna rasprava o implikacijama rezultata revizije za formuliranje boljih strategija
liječenja.
1. UVOD

Algodistrofični sindrom predstavlja stanje kroničnog bola koje karakterizira spontani i

uznemireni regionalni bol, koji obično počinje u distalnom ekstremitetu, te koji je nesrazmjeran
po veličini ili trajanju u odnosu na tipičan tijek bola nakon slične traume tkiva (IASP, 1994).

U medicinskoj literaturi postoji više sinonima za algodistrofični sindrom, tj. „kompleksni

regionalni sindrom bola“ (engl. complex regional pain syndrome – CRPS), kako se naziva u
novije vrijeme. Trebalo je gotovo stotinu godina da se formira akronim "KRSB". Godine 1864.
Silas Weir Mitchell je prijavio pacijente čije stanje odgovara onome što danas nazivamo
kompleksnim regionalnim sindromom bola (KRSB) tipa II, pod nazivom „kauzalgija“ (Mitchell
et al, 1864). Godine 1901. Paul Sudeck iz Hamburga, opisao je „akutnu refleksnu atrofiju kosti
nakon upale i povreda ekstremiteta i njihovih kliničkih pojava“, što odgovara KRSB tipa I bez
lezije nerva, nazivajući je po sebi, „Sudeckovom atrofijom“ (Sudeck, 1901). Sljedeća
prekretnica u povijesti KRSB je postignuta 1936. godine, kada je James A. Evans skovao frazu
"refleksna simpatička distrofija", koja se koristila desetljećima (Evans, 1946). Internacionalna
organizacija za proučavanje boli (engl. International association for the Study of Pain – IASP)
je 1993. godine odredila radnu skupinu za preispitivanje nomenklature i razvoj dijagnostičkih
kriterija, pa je 1994., na konsenzusnoj radionici na Floridi, ova radna skupina razvila
nomenklaturu, te je dogovoren izraz "kompleksni regionalni sindrom boli" i predložila IASP
dijagnostičke kriterije (Merskey, Bogduk, 1994).

Već nekoliko dana ili tjedana nakon jake traume, mogu se pojaviti simptomi KRSB, koji
predstavljaju trijas simptoma osjetnih, motoričkih i autonomnih poremećaja. Pojava simptoma
može biti veoma varijabilna među pacijentima. Najvažniji simptom je bol, koji je stalan ili
fluktuirajući i najčešće u dubokom tkivu. Povećava se kroz kretnju i tijekom temperaturnih
promjena. Prema nekim autorima, posebno u kroničnim i teškim slučajevima, alodinija je znak
KRSB. (Birklein et al, 2000). U isto vrijeme se javljaju i senzorni deficiti: hipoestezija i
oštećenje toplotne percepcije po tipu „rukavica ili čarapa“. (Caty et al, 2013). Pacijenti
prijavljuju osjećaj da njihov ekstremitet više ne pripada njihovom tijelu (Galer et al, 1995). Svi
pacijenti imaju smanjenu snagu mišića i bolom uzrokovane izbjegnute kretanje. (Clement et al,
2017). Ubrzano se razvijaju kontrakture. Iako se smanjenje snage i inhibicija kretanja
poboljšavaju redukcijom boli, kontrakture se poboljšavaju sporo i ponekad ostaju trajne.
Uglavnom loše tretirani akutni (< 3 - 6 mjeseci od nastanka) KRSB slučajevi mogu razviti
skraćivanje i fibrozu kapsula i tetiva (Winston, 2016). U nekim slučajevima, to bi moglo da se
1
desi bez obzira na bilo koji pokušaj liječenja. Ostale trofične promjene mogu se naći na koži
(npr. čirevi), noktima i vlasi (kod akutnog KRSB povećan, kod kroničnih KRSB smanjen rast).
(Marinus et al, 2011). Glavni simptom vaskularne disfunkcije je edem koji može doći do
dramatičnih granica i uvijek se nalazi u akutnoj fazi (Birklein et al, 2000). U kroničnom KRSB,
pacijenti često prijavljuju da je njihov ekstremitet deblji nego što ustvari jeste (Peltz et al, 2011).
Pedeset posto pacijenata ima sudomotorne poremećaje, uglavnom hiperhidrozu. (Birklein et al,
2000). Svi pacijenti pokazuju promjenu boje kože od crvenkaste („topli“ KRSB) do plavo-
zelene boje („hladni“ KRSB) (Birklein et al, 1998; Bruehl et al. 2016). Temperatura kože je
različita kada se usporede dvije strane tijela (Veldman, 1993). Rijetki su tremor, mioklonus ili
fiksna distonija.

Prva konsenzusna skupina IASP je podijelila KRSB u tipove I i II. Kliničke karakteristike oba
tipa su identične, a jedina razlika je prisustvo povrede perifernog nerva u tipu II. U suštini, tip
I odnosi se na refleksnu simpatičku distrofiju, a tip II se odnosi na kauzalgiju. Radionica
konsenzusa IASP-a, održana u Budimpešti 2003. godine, predložila je modificirane kliničke
dijagnostičke kriterije kako bi se riješio nedostatak specifičnosti u originalnim dijagnostičkim
kriterijima IASP-a (Harden et al, 2007).

Dijagnoza KRSB je klinička, a glavne karakteristike uključuju:

1. trajnu bol koja je nesrazmjerna svakom poticajnom događaju;

2. prisutnost klastera različitih simptoma i znakova koji reflektiraju senzorne (npr.
hiperesteziju, alodiniju), vazomotorne (npr. asimetrije temperature ili boja kože ili
oboje), sudomotorne (npr. edem ili izmijenjeno znojenje ili oboje), motoričke (npr. ,
tremor) ili trofičke (npr. promijenjena kosa ili nokti, ili oboje) poremećaje;
3. nedostatak bilo koje druge medicinske dijagnoze koja bi mogla bolje objasniti simptome
i znakove pojedinca (Goebel, 2011).

Trenutno ne postoji određeni test koji može potvrditi KRSB. Njegova je dijagnoza temeljena
na medicinskoj povijesti osobe, te znakovima i simptomima koji odgovaraju definiciji. (Harden
et al, 2010). Budući da drugi uvjeti mogu uzrokovati slične simptome, pažljivo ispitivanje je od
velikog značaja.

Postoje razni kriteriji za dijagnozu KRSB. Trenutno, najčešće korišteni kriteriji za dijagnozu
KRSB su novi klinički dijagnostički kriteriji IASP-a. Ovi kriteriji se zasnivaju na opaženim i
pacijentovim prijavljenim znacima i simptomima.

2
Konsenzusna skupina IASP-a iz Budimpešte zadržala je podjelu KRSB u tipove I i II u ovisnosti
od odsutnosti ili prisustva dokaza povrede perifernih nerva. Pored toga, preporučen je treći
dijagnostički tip nazvan KRSB-NOS. Ovo je zato što približno 15% pacijenata kojima je
prethodno dijagnostificiran KRSB (na osnovu kriterijuma IASP iz 1994. godine) ne bi u
potpunosti ispunili nove kliničke dijagnostičke kriterije. Pacijenti koji imaju manje od tri
simptoma ili dvije kategorije znakova, ili koji u vrijeme pregleda nisu pokazivali znak, ali su to
ranije pokazali i čije su znake i simptome smatrali najbolje opisanim od strane KRSB-a dobit
će dijagnozu KRSB-NOS (Harden et al, 2007).

Predlaže se i korištenje mjernih tehnika i laboratorijskih ispitivanja radi daljeg poboljšanja

specifičnosti istraživačkih dijagnostičkih kriterija. Neke od ovih tehnika uključuju upotrebu
100-milimetarske vizualne analogne skale za kvantifikaciju bolova, mjerenje temperature
alodinije koristeći Peltier uređaj, mehaničku alodiniju koristeći von Frey testiranje, laserski
dopler za vazomotorni ton i volumetrija za edeme (Harden, 2010).

KRSB ima opsežnu diferencijalnu dijagnozu, koja se može sažeti u sljedeće kategorije:
neuropatski sindrom boli, sindrom miofascijalne boli, upale, vaskularne bolesti i psihološki
poremećaji (van Eijs et al, 2011). Većina tih poremećaja ima slične prezentacije, povremeno
izazivajući dijagnozu KRSB.

Kako patofiziologija KRSB-a još uvijek nije potpuno shvaćena, upotreba dodatnih kliničkih i
laboratorijskih ispitivanja u dijagnostici KRSB-a je ograničena. Dijagnostički testovi mogu se,
međutim, koristiti za isključivanje drugih poremećaja koji bi mogli objasniti promatrane
znakove i simptome ili pratiti znakove i simptome KRSB (van Eijs et al, 2011).

Stoga je glavni cilj istraživanja u KRSB-u isključiti druga oboljenja. Brzina sedimentacije
eritrocita, C-reaktivni protein, kompletna krvna slika i rezultati auto-antitijela u serumu su
korisni u sprečavanju infekcija i reumatoloških stanja. (Pontell, 2998). Elektrodijagnostička
ispitivanja mogu biti naznačena kako bi se isključile određena neuropatske stanja, kao što su
periferna neuropatija, kompresivna neuropatija ili povreda nerva. Radiografske studije,
uključujući magnetnu rezonancu, često su neophodne kako bi se isključila patologija kostiju ili
mekog tkiva kao izvor bolova (Rho et al, 2002).

Opisano je nekoliko testova koji su komplementarni kliničkim dijagnostičkim kriterijima i

korisni su za demonstriranje objektivnih abnormalnosti karakterističnih za KRSB. Oni
uključuju: radiografiju, skeniranje kostiju, denzitometriju kostiju, termografiju, test znoja, te
simpatičke blokade (Rho et al, 2002; Li et al, 2010).

3
Fizioterapeut u bilo kojem rehabilitacijskom okruženju može identificirati pacijenta koji
pokazuje znakove i simptome KRSB bez prethodne dijagnoze od strane ljekara. Potvrda
dijagnoze zasniva se na predstavljanju znakova i simptoma u skladu s dijagnostičkim kriterijima
iz Budimpešte. Iako iskusni terapeuti mogu dati dijagnozu KRSB, ona se generalno treba
potvrditi od strane ljekara.

Tijekom godina korištene su mnoge različite metode liječenja KRSB, uključujući medicinsko
liječenje (analgetici, steroidi, dodatci) i intervencijska liječenja (simpatički blokovi nerava,
simpatektomija, amputacija i inserciona stimulacija kralježnične moždine). No, poznato je da
fizioterapija igra veoma značajnu ulogu u standardnom liječenju KRSB. Ona predstavlja prvu
liniju tretmana KRSB i pokazala se učinkovitom u višestrukim kontroliranim studijama.(Rho
et al, 2002). Početni tretman je imobilizacija i pozicioniranje ekstremiteta. Elevacija, masaža,
blagi raspon gibanja i izometrijske vježbe za jačanje, postupno se ugrađuju u liječenje s
odgovarajućom analgezijom. Vježbe za poboljšanje mobilnosti mogu početi čim bol bude "pod
kontrolom". Naglasak je na aktivnom i funkcionalnom pokretu. Potrebna je izuzetna pažnja
tijekom cijelog tijeka liječenja kako bi se održala normalna tjelesna pozicija i pokreti, te kako
bi se spriječile promjene u susjednim zglobovima i mišićima. Kako se pacijent oporavlja,
terapija postaje agresivnija, međutim, ne smije pogoršati bol. Ako dođe do eskalacije boli, mora
se odustati. (Charlton, 2005).

Smjernice preporučuju uključivanje različitih intervencija fizioterapije kao dio multimodalnog

liječenja KRSB-a. Fizioterapija je definirana kao liječenje poremećaja pomoću fizičkih
sredstava i metoda, a KRSB može uključivati bilo koju od sljedećih intervencija koje se mogu
koristiti kao samostalne intervencije ili u kombinaciji: manualna terapija (npr. mobilizacija,
manipulacija, masaža desenzibilizacija); terapeutske vježbe i režim progresivnog opterećenja
(uključujući hidroterapiju); elektroterapija (npr. transkutana električna stimulacija nerva
(TENS), terapeutski ultrazvuk, interferencijska kratkovalna dijatermija, laser); obrazovanje
koje se sprovodi u sklopu fizioterapije, kao i kortikalno usmjerene strategije senzorno-
motoričke rehabilitacije (npr. stupnjeviti motorički snimci (engl. grade motor imagery- GMI),
terapija “zrcalo”, obuka za taktilnu diskriminaciju) (Anderson, 2002).

4
2. METODE I MATERIJALI

Pretražena je medicinska literatura kako bi se pronašli klinički pokusi provedeni na ljudima u

kojima je ispitana fizioterapija za KRBS tipa I i II. Pri pregledu literature, korištene su baze
podataka PubMed i Google Scholar.

Odabrano je 11 stručnih radova koji su se odnosili na fizioterapijske postupke u KRBS-u, a koji

su objavljeni u razdoblju između 2005. i 2016. godine. U svim ispitivanjima, sudjelovalo je
ukupno 242 ispitanika.

Pronađena je literatura koja se odnosila na utjecaj:

1. TENS-a;
2. GMI-a;
3. terapije zrcalom;
4. izlaganjem pomoću virtualne realnosti
5. treninga taktilne diskriminacije;
6. laserske terapije;
7. akupunkture i
8. karbo tretmana (CO2 kupki) na algodistrofični sindrom.

S obzirom na to da pojedinačni studiji nisu uključivali više od 50 ispitanika, te da studiji nisu

trajali duži vremenski period, ne možemo izvući točne ili čvrste zaključke o učinkovitosti ili
sigurnosti bilo koje od specifičnih fizioterapeutskih intervencija koje smo identificirali.

5
3. REZULTATI ISTRAŽIVANJA

Autor Naziv rada Broj Godina Baza

ispitanika izdavanja podataka
Aydemir, K. The effects of stellate ganglion block 25 2006 Google
et al. with lidocaine and ultrasound in Scholar
complex regional pain syndrome: A
randomized, double blind, placebo
controlled study
Biligili, A. The effectiveness of transcutaneous 30 2016 PubMed
et al. electrical nerve stimulation in the
management of patients with complex
regional pain syndrome: A randomized,
double-blinded, placebo-controlled
prospective study
Cacchio, A. Mirror therapy for chronic complex 24 2009 PubMed
et al. regional pain syndrome type 1 and
stroke.
Dimitrijević, Effects of low‐level laser therapy and 45 2014 PubMed
I.M. et al. interferential current therapy in the
treatment of complex regional pain
syndrome.
Hazneci, B. The effects of transcutaneous 30 2005 Google
et al. electroneurostimulation and ultrasound Scholar
in the treatment of reflex sympathetic
dystrophy syndrome
Jeon, B., et Application of Virtual Body Swapping 10 2014 PubMed
al. to Patients with Complex Regional
Pain Syndrome: A Pilot Study
Lagueux, E. Modified graded motor imagery for 7 2012 PubMed
complex regional pain syndrome type 1
of the upper extremity in the acute
phase: a patient series.
Moseley, Is successful rehabilitation of complex 20 2005 PubMed
G.L., et al. regional pain syndrome due to
sustained attention to the affected limb?
A randomised clinical trial.
Moseley, The effect of tactile discrimination 10 2009 PubMed
G.L., et al. training is enhanced when patients
watch the reflected image of their
unaffected limb during training.
Mucha, C. Effects of CO2-Baths in the Combined 40 2005 Google
Concept of the Early Functional Scholar
Therapy in Cases of Reflex Sympathetic
Dystrophy

6
 Pereiro, T. Acupuncture in Complex Regional Pain 1 2016 Google
et al. Syndrome – A Case Report Scholar

3.2. Utjecaj TENS-a na algodistrofični sindrom

TENS (transkutana elektro nervna stimulacija) aktivira složenu neuronsku mrežu, što rezultira
smanjenjem boli. Pri frekvencijama i intenzitetima koji se koriste klinički, TENS aktivira
aferentna vlakna velikog promjera. Ovaj aferentni unos se šalje središnjem živčanom sustavu
da aktivira silazne inhibitorne sustave radi smanjenja hiperalgezije. (Radhakrishnan, 2005)

U studiju koji uključuje 30 ispitanika, s 1. i 2. stadijumom KRSB-a u gornjim ekstremitetima,

pacijenti su nasumično podijeljeni u 2 skupine. Prva skupina od 15 pacijenata primila je
konvencionalnu TENS terapiju 20 minuta, dok je druga skupina dobila je lažnu TENS terapiju
(radi ispitivanja utjecaja placebo efekta). Standardni program fizikalne terapije, koji je
uključivao kontrastno kupatilo 20 minuta; hidromasažnu kadu 15 minuta; asistirani aktivni i
pasivni opseg kretanja i vježbe statičkog istezanja do praga boli, također su sprovedeni u obje
skupine. Terapija je zakazana za 15 sesija.

Značajna poboljšanja su postignuta u spontanim i neuropatskim rezultatima bolova, edemu,

dometu kretanja i funkcionalnom kapacitetu u obje skupine ispitanika. Međutim, utvrđeno je
da je poboljšanje značajno veće u prvoj skupini ispitanika u pogledu intenziteta boli,
neuropatske boli, edema i mjerenja opsega kretanja (Biligili, 2016).

3.3. Utjecaj GMI-a na algodistrofični sindrom

GMI je sveobuhvatan program osmišljen za sekvencijalno aktiviranje kortikalnih motornih

mreža i poboljšanje kortikalne organizacije (Moseley, 2005) i čini se da je način izbora za
liječenje KRSB-a. Moseley je napravio veliki doprinos razvoju ove strategije intervencije. GMI
je pristup tretmanu koji je osmišljen kako bi "osposobio“ mozak, s činjenicom da bi, u slučaju
da kortikalne promjene predstavljaju podlogu za bol, reorganizacija korteksa olakšala
smanjenje boli.

7
Moseley (2005) je uspoređivao šesto-tjedni GMI program sa svoje tri komponente izvršene u
"pravilnom" redoslijedu (tj. 2 tjedna prepoznavanja lateralnosti, nakon čega su slijedile 2 tjedna
zamišljenih pokreta i 2 tjedna terapije zrcalom) a dva druga GMI programa s odabranim
komponentama izvršenim u različitim redoslijedima, kod sudionika s dugogodišnjim KRSB-
om tipa I nastalog nakon preloma gornjeg ekstremiteta. Dokazana su statistički značajnija
poboljšanja bolova i funkcije u skupini ispitanika s ispravno izvršenim redoslijedom GMI
programa u poređenju sa druge dvije skupine.

Proučavana je i učinkovitost modificiranog GMI protokola (mGMI) temeljenog na radu

Moseley-a radi smanjenja boli i poboljšanja funkcionalnih kapaciteta za populaciju s
nekoherentnim KRSB-om tipa 1 gornjih ekstremiteta. Sljedeće mjere ishoda korištene su za
procjenu kliničke učinkovitosti: bol, jačina stiska, percepcija funkcije gornjeg ekstremiteta i
globalni dojam pacijenta o promjeni. Na kraju mGMI-a dobili smo značajne rezultate za
smanjenje boli u posljednjih 7 dana, poboljšanje zahvaćenih ekstremiteta i promjenu globalnog
dojma pacijenta. Međutim, podaci percepcije gornjeg ekstremiteta nisu bili klinički ili statistički
značajni. Rezultati upućuju na to da ovaj mGMI protokol predstavlja obećavajući terapeutski
modalitet za smanjenje boli. Međutim, potrebno je provesti više istraživanja kako bi se utvrdilo
ima li mGMI značajan utjecaj na funkciju gornjih ekstremiteta.(Lagueux, 2012)

3.4. Utjecaj terapije zrcalom na algodistrofični sindrom

Proveden je studij u kojem su uključena 24 pacijenta sa KRSB-om i moždanim udarom.

Pacijenti su nasumično podijeljeni u tri ispitivačke skupine: oni koji su promatrali sliku svoje
nepromijenjene ruke u zrcalu (aktivna zrcalna skupina), oni koji su gledali pokriveno zrcalo
(skupina pokrivenih zrcala) i oni koji su dobili obuku u mentalnim slikama. Svi pacijenti dali
su pisani pristanak.

U prve dvije skupine ispitanika, tj. u aktivnoj zrcalnoj skupini i u skupini pokrivenih zrcala,
pacijenti su izvršavali sve kardinalne kretnje zahvaćenom rukom i to 30 minuta dnevno. Nakon
4 tjedna ispitivanja, osnovni rezultati za bol u sve tri ispitivačke skupine bili su slični. No u
slučaju 4 tjedna terapije aktivnim zrcalom, intenzitet boli je smanjen, poboljšana je motorička
funkcija, alodinija i edem.

8
U skupini aktivnog zrcala, sedam od osam bolesnika je izvijestilo o smanjenoj boli. U grupi
pokrivenih zrcala, samo jedan od osam bolesnika je prijavio smanjenu bol, dva pacijenta nisu
izvijestili o promjeni razine boli, a pet pacijenata je izvijestilo o povećanoj boli.

U grupi mentalnog slikanja dva od osam bolesnika izvijestili su o smanjenoj boli, a šest
bolesnika je izvijestila o povećanoj boli. Nakon 4 tjedna rezultati boli na vizualnoj analognoj
skali u skupini aktivnih zrcala razlikuju se značajno u odnosu na druge dvije skupine ispitanika.

Nakon ispitivanja četvero-tjedne terapije ovom metodom, 12 pacijenata prešlo je na aktivnu

terapiju zrcalom. 11 od 12 ispitanika koji su prebačeni na aktivnu terapiju zrcalom iz skupine
pokrivenih zrcala ili mentalne slike imali su značajno smanjenje boli.

Ovi rezultati pokazuju da, za razliku od terapije snimkama, terapija ogledalom učinkovito
smanjuje bol i povećava motornu funkciju u rukama pacijenata s moždanim udarom i KRSB-
om tipa 1. (Cacchioa, 2009)

3.5. Utjecaj terapije izlaganjem pomoću virtualne realnosti na algodistrofični

sindrom

Jedna studija imala je za cilj da primjenjuje virtualno zamjenjivanje tijela putem mentalne probe
za pacijente s KRSB-om i da istražuje da li je primjenjivo na njih. Deset pacijenata koji su
ispunili dijagnostički kriterij za KRSB tip 1 su nasumično podijeljeni u 2 grupe: grupu za
liječenje ili kontrolnu grupu. Svi sudionici su zamoljeni da gledaju virtualni video trening za
zamjenu tela na ekranu na glavi. Grupi za liječenje je dodatno zatraženo da preuzme položaj
sličan tijelu na ekranu i mentalno se kreću, kao da je tijelo prikazano na ekranu njihovo tijelo.
Nije utvrđena razlika između grupa po pitanju intenziteta bolova, međutim, grupa za liječenje
pokazala je značajno poboljšanje poremećaja tjelesne percepcije nakon tretmana u odnosu na
kontrolnu grupu. Navedeni rezultati ukazuju na to da se virtualno zamjenjivanje tijela kroz
mentalnu probu primjenjuje za pacijente sa KRSB-om i može biti korisno za poboljšanje
poremećaja tjelesne percepcije. (Jeon, 2014)

9
3.6. Utjecaj treninga taktilne diskriminacije na algodistrofični sindrom

Pri analiziranju utjecaja treninga taktilne diskriminacije na algodistrofični sindrom, uključeno

je ispitivanje Moseley-a (2009), koji je usporedio četiri međusobno različita diskriminacijska
treninga kod 10 sudionika s KRSB-om tipa I gornjih ekstremiteta, mješovitih etiologija.
Moseley nije izvijestio o značajnim razlikama u samoproglašenom intenzitetu boli tijekom
dvodnevnog praćenja. Također nisu dostupni numerički podacima za mjere intenziteta boli, te
je stoga daljnja analiza učinka treninga taktilne diskriminacije na algodistrofični nemoguća.

3.7. Utjecaj ultrazvučne terapije na algodistrofični sindrom

Studija Aydemira (2006), istraživala je efikasnost primjene ultrazvuka usmjerenog na ganglion

stellatum na algodistrofični sindrom. Autor je uspoređivao blokadu ganglion stellatuma s
ultrazvukom u odnosu na blokade s lidokainom i placebo uvjetima za obje intervencije. Sve
probne grupe su primile vježbe, TENS, kontrastne kupke, kompresiju i oralni paracetamol.
Autor je izmjerio funkciju ruke koristeći funkcionalnu ručnu skalu (skala od 0 do 19, sa nižim
ocjenama koja ukazuje na bolju funkciju) i prijavio statistički značajna poboljšanja u sve tri
probne skupine nakon liječenja i nakon jednog mjeseca praćenja.

Svrha ove studije bila je ispitati djelotvornost blokade ganglija stelatuma s lidokainom i
ultrazvukom u KRSB-u. Dvadeset i pet ispitanika podijeljeno je u tri skupine. Modaliteti
liječenja uključujući TENS, kontrastnu kupku, pneumatsku kompresiju i vježbu primijenjeni su
na sve pacijente tijekom 21 sesije. U skupini 1 primijenjene su blokade gangliona stellatuma s
lidokainom, dok su u skupini 2 primijenjene blokade gangliona stellatuma s ultrazvukom. Lažna
blokada i ultrazvuk primijenjeni su na treću skupinu ispitanika. Evaluacije su provedene u
sljedećim parametrima: spontana bol, provokativna bol, edem, jačina stiska i funkcionalna skala
ruke. Poboljšanja u edemu, funkcionalnoj ručnoj skali i jačini stiska bili su statistički značajni
u skupini 2. Poboljšanja u funkcionalnoj mjeri su statistički značajna i u skupini 1. Predloženo
je da je blokiranje ganglija stellatuma s ultrazvukom ili lidokainom djelotvorno u KRSB-u.
Ultrazvuk može biti poželjniji zbog svojih prednosti koje su praktične, neinvazivne i bez
značajnih komplikacija.

10
Druga studija koja je uključivala 30 sudionika usporedila je ultrazvuk ganglija stellatuma s
TENS-om u vojnim regrutama s akutnim KRSB-om tipa I gornjih ekstremiteta mješovite
etiologije (Hazneci, 2005). Obje skupine također su primile kontrastne kupke i fizioterapeutske
propisane vježbe. U ovom je ispitivanju ultrazvučna skupina pokazala slabije rezultate
smanjenja boli nakon liječenja, što je jednako potencijalno klinički značajnoj razlici od 27%
prosječnog rezultata bolesnika na početku. Autori studija izmjerili su težinu bolova na kraju
tronedjeljne intervencije bez dugoročnog praćenja.

3.8. Utjecaj laserske terapije na algodistrofični sindrom

Ispitivanje Dimitrijevića (2014), koje je uključivalo 45 ispitanika, uspoređivalo je 20 sesija

niskog nivoa laserske terapije s interferencijalnom strujnom terapijom kod sudionika s
posttraumatskim KRSB-om tipa I gornjeg ili donjeg ekstremiteta. Obje probne skupine su
također dobivale kineziterapiju koja se sastojala od individualnih aktivnih i aktivnih vježbi uz
pomoć, striktno doziranih do praga boli. Post-terapijski rezultati su pokazali statistički značajnu
razliku po pitanju boli u mirovanju u korist laserske terapije.

3.9. Utjecaj akupunkture na algodistrofični sindrom

Pri ispitivanju utjecaja akupunkture na algodistrofični sindrom, pronađen je istraživački rad

Pereiro-a (2016.) koji je sproveden nad jednim pacijentom, s dijagnosticiranim KRSB-om
donjih ekstremiteta. Ovaj je pacijent prolazio kroz nekoliko režima liječenja. Neki tretmani su
bili invazivniji od drugih, no niti jedan nikada nije postigao smanjenje pritužbi pacijenta.

Kapsaicin je primijenjen s dobrim početnim analgetskim efektom u mirovanju. Međutim,

mjesec dana nakon liječenja, pacijent se ponovno požalio na bol. Urađen je još jedan tretman s
kapsaicinom, no ovaj put je postignuto smanjenje bolova na samo tjedan dana. Tokom ovog
perioda, pacijent je također radio fizioterapiju.

Nakon mnogih neuspjelih pokušaja, pacijent se odlučuje za akupunkturu. Akupuntura je

izvršena pomoću iglica 0,26mmsX25mms, s električnom stimulacijom (3Hz frekvencije,
primjenom maksimalnog toleriranog intenziteta), u periodu od šest tjedana, jednom tjedno. U

11
svakoj sesiji bolno područje je okruženo s šest igala, a zatim je primijenjena električna
stimulacija preko ovog područja tijekom 15 minuta. Također je punktirana točka 36 meridijana
želuca (ST36), bez električne stimulacije.

Tijekom šest tjedana liječenja potvrđeno je progresivno i značajno poboljšanje boli. Nakon
završetka liječenja, bolesnik nije imao alodinija, a prilikom pritiska na gležanj pacijent je
označio intenzitet boli kao 1 ili 2. Pokreti gležnja bili su veći i manje bolni. Pacijent je sada
mogao hodati i stajati dulje vrijeme, zbog boljeg upravljanja bolovima. Maksimalno upućivanje
boli bilo je 4 od 10, što se dogodilo kod hodanja na nepravilnoj površini.

Zbog postupka liječenja nije došlo do većih komplikacija, osim minimalnog krvarenja u nekim
probijanim točkama. Liječenje nije uzrokovalo dodatnu bol pacijentu.

Ne možemo odrediti je li poboljšanje boli u ovom pacijentu isključivo posljedica akupunkture,

no s obzirom na prethodne odgovore na druge terapije, čini se da su akupunkturne sesije bile
učinkovite. Prvi tretman kapsaicinom imao je vrlo dobre rezultate, ali drugi nije uspio održati
olakšanje. Može se tvrditi da je treći tretman kapsaicinom pridonio poboljšanju boli, međutim
trajni rezultati imaju veću vjerojatnost liječenja akupunkture u kombinaciji s fizikalnom
terapijom i lijekovima. Stoga vjerujemo da je akupunktura bila učinkovita i imala važnu ulogu
u općem poboljšanju ovog pacijenta.

3.10. Utjecaj karbo tretmana (CO2 kupki) na algodistrofični sindrom

Jedno istraživanje uspoređivalo je utjecaj karbo tretmana uz terapiju vježbanjem sa samo

terapijom vježbanjem kod sudionika s dijagnosticiranim KRSB-om tipa I ruku (Mucha, 2005).
Niti jedna intervencija nije jasno opisana u radu, osim da se kupke primjenjuju u 12-minutnim
tretmanima pet puta tjedno tijekom četiri tjedna. Autori studija su izvijestili da postoji statistički
značajna razlika u boli u mirovanju kod ispitanika, te boli u kretanju i noćnoj boli kod skupine
kod koje je upotrijebljen i karbonski tretman. Autori suđenja nisu prijavili numeričke podatke,
te stoga nije izvršena daljnja analize tih mjera i nije moguće odrediti veličinu učinka.

12
4. RASPRAVA

S obzirom na slabost visokog kvaliteta dokaza izvedenih iz prikazanih analiza 11 uključenih

kontroliranih studija, ne možemo izvući bilo kakve čvrste zaključke u vezi s efektivnošću ili
štetnošću širokog spektra fizioterapeutske intervencije za liječenje boli i invalidnosti povezane
s KRBS-om.

Dokazi koji podržavaju uporabu transkutane elektro nervne stimulacije (TENS) prikazuju
značajna poboljšanja postignuta u spontanim i neuropatskim rezultatima bolova, edemu, opsegu
kretanja, funkcionalnom kapacitetu u obje skupine ispitanika.

Pri ispitivanju utjecaja GMI-a na KRSB, naišli smo na različita mišljenja. U ispitivanju koje je
sproveo Moseley (2005), dokazano je poboljšanje bolova i funkcije u skupini ispitanika s
ispravno izvršenim redoslijedom GMI programa. Međutim, u istraživanju Lageauxa, koji je
ispitivao utjecaj modificiranog GMI programa na KRSB, dokazano je poboljšanje samo po
pitanju bolova, dok se ono ne odnosi in a funkciju zahvaćenih ekstremiteta.

Na temelju dva uključena ispitivanja pronašli smo vrlo nisku kvalitetu dokaza da terapija
zrcalom omogućuje dugoročna, klinički značajna poboljšanja u boli i funkcioniranju kod osoba
s dijagnosticiranim KRSB-om tipa I, nastalim nakon moždanog udara (Cacchio, 2009).
Učinkovitost terapije zrcalom u široj populaciji s KRBS-om tipa I (npr. nakon traume) nije
poznata. Također je pronađena vrlo niska kvaliteta dokaza da novije intervencije virtualnog
razmjenjivanja tijela (mentalne probe) (Jeon, 2014) i trening taktilne diskriminacije (Moseley,
2009) ne pružaju nikakva kratkoročna poboljšanja bolova kod osoba s KRSB-om.

Po pitanju utjecaja ultrazvuka na algodistrofični sindrom, dvije uključene studije pokazale su

sljedeće:

1. rezultat blokada ganglija stellatuma sa ultrazvukom, u kombinaciji s konvencionalnim

programom liječenja nije bio superiorniji u odnosu na lažni ultrazvuk za ispitivanje
placebo efekta na bol i funkciju ruku (Aydemir, 2006);
2. rezultat blokada ganglija stellatzma s ultrazvukom, u kombinaciji s kontrastnim
kupkama i vježbanjem je inferioran u odnosu na TENS terapiju kombiniranu s
kontrastnim kupkama i vježbanjem za bol (Hazneci, 2005).

Laserska terapija kombinirana s vježbom može pružiti malu, vjerojatno klinički beznačajno
poboljšanje boli u usporedbi s interferencijalnom strujnom terapijom i vježbanjem
(Dimitrijević, 2014).
13
Pronađena je vrlo niska kvaliteta dokaza utjecaja akupunkture na algodistrofični sindrom, s
obzirom na to da je u ispitivanju koje je navedeno sudjelovao samo jedan ispitanik. Ne može
se odrediti je li poboljšanje boli u ovom pacijentu isključivo posljedica akupunkture, no s
obzirom na prethodne odgovore na druge terapije, čini se da su akupunkturne sesije bile
učinkovite, te se smatra da je akupunktura učinkovita i da ima važnu ulogu u općem poboljšanju
pacijenata s dijagnosticiranim KRSB-om.

Karbonski tretman u kombinaciji s vježbanjem može poboljšati bol u poređenju sa terapijom

koja se odnosi samo na vježbanje, iako veličina efekta nije mogla biti utvrđena (Mucha, 2005),
a intervencije nisu bile dovoljno opisane.

Sveukupno, identificirali smo nedostatak visoko ili umjereno kvalitetnih dokaza kojima bismo
informirali ili vodili rehabilitacijsku praksu kod osoba s KRSB-om. Na temelju dosadašnjih
dokaza, ne možemo izvući točne ili čvrste zaključke o učinkovitosti ili sigurnosti bilo koje od
specifičnih fizioterapeutskih intervencija koje smo identificirali u ovom radu.

Ono što je ohrabrujuće u posljednjih nekoliko godina jest prepoznavanje višeslojne prirode
stanja i stoga potrebu višedimenzionalnog i multidisciplinarnog pristupa liječenju. Iako je rad
napisan prvenstveno iz perspektive fizioterapije, kliničke smjernice također su zanimljive
drugim pružateljima zdravstvene skrbi. S obzirom na složenost i opseg algodistrofičnog
sindroma, preporučuje se interdisciplinarni pristup liječenju.

14
LITERATURA

1. Anderson, D., Anderson, L. E., & Glanze, W. D. (2002). Mosby's Medical Nursing and
Allied Health Dictionary. St. Louis: Mosby.
2. Aydemir, K., Taskaynatan, M. A., Yazicloglu, K., & Ozgul, A. (2006). The effects of
stellate ganglion block with lidocaine and ultrasound in complex regional pain syndrome:
A randomized, double blind, placebo controlled study. J Rheumatol Med Rehabil, 17(3),
193-200.
3. Bilgili, A., Çakır, T., Doğan, Ş. K., Erçalık, T., Filiz, M. B., & Toraman, F. (2016). The
effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in the management of patients
with complex regional pain syndrome: a randomized, double-blinded, placebo-controlled
prospective study. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 29(4), 661-671.
4. Birklein, F., Riedl, B., Claus, D., & Neundörfer, B. (1998). Pattern of autonomic
dysfunction in time course of complex regional pain syndrome. Clinical Autonomic
Research, 8(2), 79-85.
5. Birklein, F., Riedl, B., Sieweke, N., Weber, M., & Neundörfer, B. (2000). Neurological
findings in complex regional pain syndromes--analysis of 145 cases. Acta Neurologica
Scandinavica, 101(4), 262-269.
6. Bruehl, S., Maihöfner, C., Stanton-Hicks, M., Perez, R. S., Vatine, J. J., Brunner, F., ... &
Livshitz, A. (2016). Complex regional pain syndrome: evidence for warm and cold
subtypes in a large prospective clinical sample. Pain, 157(8), 1674-1681.
7. Cacchio, A., De Blasis, E., Necozione, S., di Orio, F., & Santilli, V. (2009). Mirror
therapy for chronic complex regional pain syndrome type 1 and stroke. New England
Journal of Medicine, 361(6), 634-636.
8. Caty, G., Hu, L., Legrain, V., Plaghki, L., & Mouraux, A. (2013). Psychophysical and
electrophysiological evidence for nociceptive dysfunction in complex regional pain
syndrome. Pain®, 154(11), 2521-2528.
9. Charlton, J. E. (2005). Core curriculum for professional education in pain.
10. Clement, N. D., Duckworth, A. D., Wickramasinghe, N. R., & McQueen, M. M. (2017).
Does socioeconomic status influence the epidemiology and outcome of distal radial
fractures in adults?. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 27(8),
1075-1082.
11. Dimitrijevic, I. M., Lazovic, M. P., Kocic, M. N., Dimitrijevic, L. R., Mancic, D. D., &
Stankovic, A. M. (2014). Effects of Low-Level Laser Therapy and Interferential Current
15
 Therapy in the Treatment of Complex Regional Pain Syndrome. Turkish Journal of
Physical Medicine & Rehabilitation/Turkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi, 60(2).
12. Galer, B. S., Butler, S., & Jensen, M. P. (1995). Case reports and hypothesis: a neglect-
like syndrome may be responsible for the motor disturbance in reflex sympathetic
dystrophy (Complex Regional Pain Syndrome-1). Journal of pain and symptom
management, 10(5), 385-391.
13. Harden, R. N., Bruehl, S., Perez, R. S., Birklein, F., Marinus, J., Maihofner, C., ... &
Mogilevski, M. (2010). Validation of proposed diagnostic criteria (the “Budapest
Criteria”) for complex regional pain syndrome. Pain, 150(2), 268-274.
14. Harden, R. N. (2010). Objectification of the diagnostic criteria for CRPS. Pain
Medicine, 11(8), 1212-1215.
15. Hazneci, B., Tan, A. K., Özdem, T., Dinçer, K., & Kalyon, T. A. (2005). The effects of
transcutaneous electroneurostimulation and ultrasound in the treatment of reflex
sympathetic dystrophy syndrome. Turk J Phys Med Rehab, 51(3), 83-9.
16. International Association for the Study of Pain. Classification of chronic pain. 2nd edition
(revised) (1994).
17. Jeon, B., Cho, S., & Lee, J. H. (2014). Application of virtual body swapping to patients
with complex regional pain syndrome: a pilot study. Cyberpsychology, Behavior, and
Social Networking, 17(6), 366-370.
18. Lagueux, E., Charest, J., Lefrancois-Caron, E., Mauger, M. E., Mercier, E., Savard, K., &
Tousignant-Laflamme, Y. (2012). Modified graded motor imagery for complex regional
pain syndrome type 1 of the upper extremity in the acute phase: a patient
series. International Journal of Rehabilitation Research, 35(2), 138-145.
19. Li, Z., Smith, B. P., Tuohy, C., Smith, T. L., & Koman, L. A. (2010). Complex regional
pain syndrome after hand surgery. Hand clinics, 26(2), 281-289.
20. Marinus, J., Moseley, G. L., Birklein, F., Baron, R., Maihöfner, C., Kingery, W. S., & van
Hilten, J. J. (2011). Clinical features and pathophysiology of complex regional pain
syndrome. The Lancet Neurology, 10(7), 637-648.
21. Merskey, N. (1994). Classificaiton of chronic pain; Description of chronic pain syndromes
and definitions of pain Terms. Task force on taxonomy of the international association for
the study of pain, 41-43.
22. Mitchell, S. W., Morehouse, G. R., & Keen, W. W. (1989). Gunshot wounds and other
injuries of nerves (No. 3). Norman Publishing.

16
23. Moseley, G. L. (2005). Is successful rehabilitation of complex regional pain syndrome due
to sustained attention to the affected limb? A randomised clinical trial. Pain, 114(1-2), 54-
61.
24. Moseley, G. L., & Wiech, K. (2009). The effect of tactile discrimination training is
enhanced when patients watch the reflected image of their unaffected limb during
training. PAIN®, 144(3), 314-319.
25. Mucha, C. (2005). Effects if co2-baths in the combined concept of the early functional
therapy in the cases of reflex sympathetic dystrophy. South African Journal of
Physiotherapy, 61(1), 26-31.
26. Peltz, E., Seifert, F., Lanz, S., Müller, R., & Maihöfner, C. (2011). Impaired hand size
estimation in CRPS. The Journal of Pain, 12(10), 1095-1101.
27. Pereiro, T., Loureiro, M., Vico, M (2016). Acupuncture in Complex Regional Pain
Syndrome – A Case Report. Experimental Pathology and Health Sciences 2016:8 (4): 50-
51
28. Pontell, D. (2008). A clinical approach to complex regional pain syndrome. Clinics in
podiatric medicine and surgery, 25(3), 361-380.
29. Radhakrishnan R, Sluka KA. Deep tissue afferents, but not cutaneous afferents, mediate
TENS-induced antihyperalgesia. J. Pain. 2005;6:673–680.
30. Rho, R. H., Brewer, R. P., Lamer, T. J., & Wilson, P. R. (2002, February). Complex
regional pain syndrome. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 77, No. 2, pp. 174-180).
Elsevier.
31. Sudeck P. (1901). Über die akute (reflektorische) Knochenatrophie nach Entzündungen
und Verletzungen in den Extremitäten und ihre klinischen Erscheinungen. Fortschr
Röntgenstr
32. van Eijs, F., Stanton‐Hicks, M., Van Zundert, J., Faber, C. G., Lubenow, T. R., Mekhail,
N., ... & Huygen, F. (2011). 16. Complex regional pain syndrome. Pain practice, 11(1),
70-87.
33. Veldman, P. H., Reynen, H. M., Arntz, I. E., & Goris, R. J. A. (1993). Signs and
symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. The
Lancet, 342(8878), 1012-1016.
34. Winston, P. (2016). Early treatment of acute complex regional pain syndrome after
fracture or injury with prednisone: why is there a failure to treat? A case series. Pain
Research and Management, 2016.

17