Seminarski rad

HIRURŠKA TERAPIJA GINGIVALNIH RECESIJA

Student:

Sarajevo
 SADRŽAJ

1. UVOD ................................................................................................................................................. 1
2. KLASIFIKACIJA GINGIVALNIH RECESIJA ........................................................................... 2
3. HIRURŠKA TERAPIJA .................................................................................................................. 3
3.1. Prehirurška priprema ................................................................................................................ 3
3.2. Peteljkasti režanj ........................................................................................................................ 4
3.2.1. Koronarno pomaknuti režanj ............................................................................................... 4
3.2.2. Polumjesečasti režanj ........................................................................................................... 5
3.2.3. Lateralno pomaknuti režanj ................................................................................................. 6
3.3. Slobodni transplantati mekog tkiva .......................................................................................... 7
3.3.1. Slobodni gingivalni transplantati ........................................................................................ 7
3.3.2. Vezivnotkivni transplantat .................................................................................................... 8
3.3. Vođena tkivna regeneracija ..................................................................................................... 10
3.4. Acelularni dermalni matriks ................................................................................................... 11
4. ZAKLJUČAK .................................................................................................................................. 12
LITERATURA .................................................................................................................................... 13
1. UVOD

Gingivalna recesija predstavlja izloženost površine korijena zuba koja je posljedica migracije
pripojne gingive apikalno u odnosu na cemento-caklinsku granicu. Može biti lokalizovana ili
generalizovana i može biti povezana s jednom ili više površina zuba(1).

Epidemiološke studije pokazuju da više od 50% ispitanika u ispitivanoj populaciji ima jedno ili
više mjesta sa recesijom od najmanje 1 mm, pri čemu su najčešće pogođena bukalna mjesta.
Pronađeni su viši nivoi recesije kod muškaraca nego kod žena (2). Recesije na bukalnim
površinama uobičajene su kod populacije sa dobrom oralnom higijenom (3), dok loši standardi
oralne higijene mogu utjecati na ostale površine zuba (4). Gingivalna recesija na lingvalnim
površinama donjih prednjih zuba pokazuje jaku povezanost s prisutnošću supragingivalnog i
subgingivalnog kamenca (5).

Etiologija stanja je multifaktorijalna i može uključivati upalu izazvanu plakom, kamencem i

restorativnim jatrogenim faktorim, traume nastale nepravilnim postupcima oralne higijene,
malformacije zuba, visoku inserciju frenuluma, nepravilne postupke parodontalnog liječenja i
nekontrolirane ortodontske pokrete (6).

Iako se recesija gingive može pojaviti bez ikakvih simptoma, ona može stvoriti bol zbog
izloženosti dentina, te zabrinutost pacijenta zbog gubitka zuba, loše estetike ili karijesa korijena.
Ogoljene površine korijena uzrokuju pogoršanje estetskog izgleda, preosjetljivost dentina i
nemogućnost provođenja odgovarajućih postupaka oralne higijene (7).

Upravljanje recesijom gingive i njenim posljedicama temelji se na osnovnoj procjeni etioloških

faktora i stepena zahvaćenosti tkiva. Početni dio liječenja pacijenta s gingivalnom recesijom
trebao bi biti usmjeren ka korekciji etioloških faktora. Stepen recesije gingive mora se pratiti
radi znakova daljeg napredovanja. Hirurško prekrivanje korijena indicirano je kada je povećana
briga za estetiku i zdravlje parodonta.

1
2. KLASIFIKACIJA GINGIVALNIH RECESIJA

Identificirane su dvije glavne vrste marginalne recesije gingive. Generalizovano, koje može
obuhvatati interproksimalna područja, uglavnom se nalazi u parodontološki neobrađenim
populacijama sa lošom oralnom higijenom. Druga vrsta je obično povezana s traumatičnim
faktorima i često uključuje samo nekoliko zuba ili grupu zuba. Potonje se često pojavljuje na
bukalnim mjestima gdje su lezije obično povezane s oštećenjima tvrdog tkiva bez plaka (8).

Miller (9) je predložio korisnu klasifikaciju gingivalnih recesija koja se temelji na visini
interproksimalnih papila i interdentalne kosti u blizini defektnog područja i odnosu gingivalnog
ruba prema mukogingivalnom pripoju (9) (Tabela 1). Ova klasifikacija je korisna kada se
odlučuje o mogućnostima liječenja (8).

Klasa I Gingivalna recesija ne doseže do mukogingivalne linije. Sve recesije su uske ili
široke, a smještene su vestibularno. Klasične recesije bez gubitka kosti u
interdentalnim područjima i interdentalne papile. Moguće je očekivati 100%
prekrivanje ogoljenog zida korijena.
Klasa II Uska ili Široka gingivalna recesija prelazi mukogingivalnu liniju i doseže pomičnu
sluznicu, ali nema gubitka mekih i čvrstih parodontalnih tkiva interdentalnog
podrčja. I u ovom slučaju je moguće potpuno prekrivanje korijenskih površina.
Klasa III Široke gingivalne recesije prelaze mukogingivalnu liniju i prisutan je gubitak mekih
i čvrstih parodontalnih tkiva u interdentalnom području. 100%-a prekrivenost
ogoljenog korijena zuba teško moguća, vestibularne površine mogu se u najboljem
slučaju prekriti samo djelimično. Obnavljanje papila je bezuspješno.
Klasa IV Gingivalna recesija prelazi mukogingivalnu liniju i prisutan je izražen i značajan
gubitak u mekih i čvrstih parodontalnih tkiva interdentalnog područja. Gubitak tkiva
može biti zbog parodontitisa ili radikalnog resektivnog liječenja parodontitisa.
Regeneracija tkiva hirurškim intervencijama teško je moguća.

Tabela 1. Klasifikacija gingivalnih recesija prema Miller-u

2
3. HIRURŠKA TERAPIJA

Tehnike koje se koriste za pokrivanje korijena temelje se na premiještanju tkiva bilo

translacijom (postupci prekrivanja peteljkastim režnjevima) ili transplantacijom (slobodni
postupci transplantacije gingive ili vezivnog tkiva), te upotrebom membrana koje se mogu
resorbirati i ne resorbirati prema principima vođene regeneracije tkiva (GTR-guided tissue
regeneration) (10). Nekoliko modifikacija konvencionalnih tehnika razvijeno je u pokušaju da
se dobije optimalna pokrivenost korijena i bolja estetska integracija.

Postoje tri glavne vrste postupaka parodontalne plastične hirurgije opisane u literaturi za
liječenje defekata recesije. Tu spadaju peteljkasti režnjevi, slobodni gingivalni transplantati i
vođena regeneracija tkiva.

U parodontološkoj praksi, terapije recesije gingive zahtijevaju svakodnevne kliničke odluke.

Zabilježena su brojna istraživanja koja podržavaju efikasnost i predvidivost različitih
predloženih hirurških tehnika. Izbor hirurških tehnika treba diktirati nekoliko faktora,
uključujući anatomiju mjesta oštećenja, veličinu recesije, prisutnosti ili odsutnosti
keratiniziranog tkiva u blizini oštećenja, širine i visine interdentalnog mekog tkiva, dubine
predvorja ili prisutnosti frenuluma (7). Bitno je procijeniti postojanje estetskih razmatranja,
željeni ishod i predvidljivost različitih postupaka utemeljenih na dokazima (11).

Među faktorima povezanim s pacijentima treba uzeti u obzir pokušaj smanjenja broja operacija
i intraoralnih hirurških mjesta, zajedno s pacijentovim očekivanjima. Starost pacijenta,
zdravstvena stanja i status pušenja također mogu uticati na rezultate hirurških zahvata
prekrivanja korijena. Kliničko iskustvo hirurga može biti potencijalni faktor koji utiče na
presude, izbor tehnike i hirurške vještine. Međutim, odabir tehnike pokazao se kritično korisnim
u promociji kliničkih ishoda (12).

3.1. Prehirurška priprema

Korijenske površine se mehanički pripremaju prije bilo kog postupka mukogingivalne hirurgije,
kako bi se omogućilo biološko vezivanje režnja. Površina korijena temeljito se očisti
ultrazvučnim ili ručnim instrumentima i vrši se irigacija sterilnom fiziološkom otopinom. Prije
hirurških tehnika pokrivanja korijena korištene su mehaničke izmjene površine korijena kao i

3
postupci kondicioniranja korijena kako bi se postigli poboljšani rezultati (9). Modifikacija
korijenske površine primjenom sredstava poput limunske kiseline ili tetraciklin hidroklorida
zagovarana je u nastojanju da se promoviše odgovor zarastanja nakon pokrivanja površine
korijena, iako kliničke studije nisu uspjele dokazati nikakvo poboljšanje prekrivanja površine
korijena kada se koriste takva sredstva (13).

3.2. Peteljkasti režanj

3.2.1. Koronarno pomaknuti režanj

Ova tehnika je relativno jednostavna, daje dobre estetske rezultate, ali je indicirana samo kad
postoji odgovarajuća dubina sulcusa (14). Tehnike peteljkastog režnja (koronarno pomaknuti
ili rotacijski režanj) se preporučuju ako postoji dovoljno keratiniziranog tkiva u blizini oštećenja
gingive. U ovom hirurškom pristupu meko tkivo koje se koristi za pokrivanje ogoljenog
korijena slično je onome koje je izvorno prisutno na bukalnoj strani zuba s gingivalnom
recesijom, pa je time i estetski rezultat zadovoljavajući. Potrebno je napraviti dva vertikalna
reza koji se protežu izvan mukogingivalnog spoja, nakon čega se podiže režanj cijele debljine,
kako bi se oslobodio periosteum. Režanj se postavlja u koronarni položaj i sigurno je pričvršćen
na svoje mjesto (slika 1.). Nadalje, postoperativni tijek je manje problematičan, jer ostale
operacije na donorskim mjestima nisu uključene (15).

Slika 1. Hirurška tehnika koronarno pomaknutog režnja

4
Koronarno pomaknuti režanj obično se koristi za liječenje gingivalne recesije klase I i II po
Milleru. Optimalni rezultati prekrivanja korijena, dobro podudaranje boje sa susjednim mekim
tkivima i oporavak izvorne morfologije marginalne gingive mogu se postići ovim hirurškim
pristupom (11). Nadalje, koronarno pomaknuti režanj vrlo je efikasan u liječenju višestrukih
recesijskih oštećenja s očitim prednostima za pacijenta u pogledu estetike i morbiditeta (16).
Nekoliko faktora može utjecati na krajnji ishod koronarno pomaknutog režnja kao što su visina
interdentalne papile, količina keratinizirane gingive, prisustvo gingivalnog raskola koji se
proteže u alveolarnoj sluznici, velike nekarijesne cervikalne lezije zuba, insercije frenuluma i
vestibularna dubina (15).

3.2.2. Polumjesečasti režanj

Polumjesečasti režanj prvi je predložio Tarnow 1986. Ova tehnika ne uzrokuje poremećaj
susjednih papila, niti skraćuje predvorje i nema napetosti režnja (17). Potrebna je odgovarajuća
debljina gingive koja omogućava disekciju režnja djelomične debljine kako bi se izbjegle
alveolarne fenestracije kostiju (slika 2) (18).

Slika 2. Polumjesečasti režanj

5
3.2.3. Lateralno pomaknuti režanj

Lateralno pomaknuti režanj je prva opisana hirurška tehnika transpozicionih režnjeva u

paradontologiji i indicirana je kada je prisutno dovoljno širine, dužine i debljine keratiniziranog
tkiva pored područja recesije. Da bi imali pokrivenost korijena, marginalna gingivna tkiva oko
zuba izrezuje se kosim rezom do dna gingivalnog džepa. Uređuju se marginalna gingiva i
interdentalna papila donorskih mjesta. Vertikalni rez vrši se u apikalnom smjeru od ruba gingive
na distalnoj površini donora do položaja sulcusa, koji malo prelazi nedostatak koji se mora
prekriti. Podiže se režanj djelomične debljine što će ostaviti netaknut periosteum ubrzavajući
zarastanje mjesta donora. Režanj donora rotira se na mjesto koje pokriva defekt i čvrsto je
prilagođen defektu i pričvršćen na mjesto (slika 3.). Dobra adaptacija režnja na podložna tkiva
od presudne je važnosti za adekvatnu difuziju, tako da moramo paziti na pripremu ležišta i
rezanje režnja tačne veličine koja je potrebna kako bi se osiguralo dobro prianjanje.

Slika 3. Hirurška tehnika lateralno pomaknutog režnja

Ograničavajući uslov za izvođenje lateralno pomaknutog režnja kao pristupa tretmanu

gingivalne recesije je prisustvo keratiniziranog tkiva, lateralno od oštećenja recesije. Kao što je
ranije objavljeno u literaturi, bolji rezultati pokrivanja korijena postignuti su samo u
slučajevima odgovarajuće visine i širine keratiniziranog tkiva (10). Stabilnost i dimenzije
lateralno pomaknutog režnja su ključni za postizanje pokrova korijena. Debljina tkiva režnja
važan je aspekt predvidljivosti korijenske pokrivenosti i poboljšanja estetskog ishoda (19).

6
Stabilnost preklopa preko zakrivljene avaskularne površine korijena može se postići
povećanjem debljine režnja. Nadalje, određena količina tkiva lateralnog periosta, u stvari, mora
biti sačuvana in situ kako bi se spriječila pojava neestetskog ožiljka nakon zarastanja izloženih
područja kosti na susjednom mjestu donora, dok se preostali dio koristi za pokrivanje ogoljenie
korijenske površine (11). Studije su pokazale da je lateralno pomaknuti režanj efikasna metoda
u liječenju izolirane recesije gingive (20).

3.3. Slobodni transplantati mekog tkiva

Slobodni transplantati mekog tkiva uključuju i epitelizirane (slobodne gingivalne) transplantate

i transplantate vezivnog tkiva. Slobodni grafti mekog tkiva očito su bez opskrbe krvlju i kada
se koriste kao ugrađeni graft, oslanjaju se na dovod hranjivih tvari iz seruma svog primatelja.

3.3.1. Slobodni gingivalni transplantati

Iako se slobodni gingivni graftovi (slika 4.) mogu koristiti za liječenje blage recesije, oni se
često koriste kao dio dvostepenog pristupa, osiguravajući nakandano adekvatno keratinizirano
tkivo za koronarno pomaknuti režanj. Kod ove tehnike, graft koji sadrži i epitel i vezivno tkivo
uzima se, obično s nepca, i postavlja na određeno mjesto primatelja. Ležište primatelja treba se
protezati najmanje 3 mm bočno i apikalno od defekta recesije, jer će to biti jedina opskrba grafta
hranjivim materijama tokom početne faze izlječenja. Ako se defekt proširi u dubinu sulkusa,
meka tkiva treba ukloniti oštrom disekcijom kako bi se osiguralo da graft pasivno leži, a da se
tijekom funkcije ne događaju kretnje. Šablone se mogu koristiti za mjerenje veličine oštećenja
koje treba popuniti, te se onda prenose na nepce kao vodič za veličinu grafta iz kojeg se uklanja
graft debljine 2–3 mm. Mora se voditi računa o izbjegavanju povrede palatinalnih krvnih žila.

Kako revaskularizacija grafta traje nekoliko dana, vitalnost tkiva u početku ovisi o difuziji
hranjivih tvari iz vezivnog tkiva na mjestu primatelja. Dobra adaptacija režnja na podložna
tkiva od presudne je važnosti za adekvatnu difuziju, tako da je potrebno paziti na pripremu
ležišta i rezanje transplantata tačne veličine koja je potrebna kako bi se osiguralo dobro
prianjanje (21).

7
 Slika 4. Slobodni gingivalni graft

3.3.2. Vezivnotkivni transplantat

Slobodni gingivalni transplantati imaju niz nedostataka. Estetika može biti ugrožena zbog
razlike u boji između tkiva grafta i mjesta primatelja, dok postoji i problem velikog ogoljelog
mjesta na nepcu, koje mora zacijeliti. Ovi nedostaci su prevladani upotrebom transplantata
vezivnog tkiva, koji uključuju postavljanje deepitelizovanog vezivnog tkiva na područje
defekta. Prvenstveno se odvija zarastanje donora, smanjujući nelagodu za pacijenta. Poklapanje
boja sa tkivima je također bolje. Grafti vezivnog tkiva najčešće se skupljaju sa nepca, pod
uslovom da postoji odgovarajuća debljina tkiva. Retro-molarna ploča može se koristiti i zbog
debljine potkožne sluznice na ovom području. Graft se pažljivo postavlja na svoje mjesto, a
preko njega se postavlja koronarno ili lateralno pomaknuti režanj (slika 5.), što predstavlja
zlatni standard u estetskoj parodontalnoj hirurgiji.

8
 Slika 5. Vezivnotkivni graft

Zbog uspjeha i predvidljivosti ove hirurške tehnike predložene su različite modifikacije,

uključujući transplantate vezivnog tkiva sa ili bez epitelnog ovratnika, djelomično ili u
potpunosti prekriven peteljkastim režnjem, te s pripravcima za oblikovanje ovojnice ili tunel
preparacije (16).

Smatra se da glavne prednosti proizlaze iz raspoloživosti dva izvora opskrbe krvlju

transplantata, koja pristižu od periosta i samog transplantata, te savršene integracije i
optimalnog estetskog ishoda (22). Budući da stopa uspješnosti terapije ovisi o preživljavanju
samog transplantata, sugeriše se da bi prekrivajući peteljkasti režanj trebao pokriti veći dio
transplantata, što osigurava dovoljno opskrbe krvlju (23)

Ispravan dizajn režnja također je važan korak u postizanju zadovoljavajućih rezultata korijenske
pokrivenosti. Langer i Langer (24) predložili su upotrebu vertikalnih otpuštajućih rezova, što
bi moglo ugroziti vaskularizaciju marginalne gingive u ranim fazama zarastanja rana, što
rezultira fibrotičkim ožiljcima. Stoga su brojni drugi autori pružili varijacije u tehnikama i dali
podršku izvornim tehnikama (10). Dizajn režnja koji podsjeća na poklopac predložio je Raetzke
(25), eliminirajući vertikalne rezove (sl. 5). Prednosti tehnike su održavanje opskrbe krvlju u
transplantatu, blisko prilagođavanje grafta i smanjenje postoperativnih nelagoda i ožiljaka.
Allen (26) je izvijestio o korištenju tehnike u kojoj se graft za vezivno tkivo stavlja u pripravak

9
za tunel preparaciju (Sl. 6). Ova tehnika omogućava održavanje režnja veće debljine, apikalno
prema recesiji, koji će pokriti ogoljele korijenske površine na više susjednih zuba. (27).

3.3. Vođena tkivna regeneracija

Upotreba vođenih postupaka regeneracije tkiva za pokrivanje korijena uključuje dokaz

regeneracije novog vezivnog tkiva parodonta (28). Vođena regeneracija tkiva omogućava
selektivnu repopulaciju korijenske površine parodontalnim ligamentnim stanicama koje mogu
formirati novo vezivno tkivo između korijenske površine i alveolarne kosti.

Sprječavanje migracije stanica nesposobnih da formiraju novu pričvršćenost na površini

korijena postiže se postavljanjem membranske barijere, usko prilagođene površini korijena.
Ove se regenerativne tehnike uglavnom koriste u kombinaciji s drugim tehnikama pokrivanja
površine korijena, na primjer, s peteljkastim režnjevima gdje se membrana postavlja između
grafta i korijena, što pogoduje repopulaciji korijena parodontalnim ligamentnim stanicama i
stvaranju novih veza parodontalnog ligamenta (slika 6).

Slika 6. Postupak vođene tkivne regeneracije

Stvaranje i održavanje prostora između korijenske površine i membrane ostaje glavni princip
vođene regeneracije tkiva. Pokušane su razne hirurške tehnike usmjerene na stvaranje i
održavanje prostora duž uništenih ili izloženih korijenskih površina. Ove metode su uključivale
upotrebu membrana ojačanih titanom, brušenje površine korijena do konkavnog oblika,
savijanje membrana šavovima ili vijcima i ubrizgavanje debelog filma sistema fibrin-
fibronektin u membranu (29). Poticanje rezultata moglo bi se postići i kada su koštani grafti
dodani ispod membrane kolagena da bi se stvorio i održao prostor potreban za regeneraciju

10
tkiva, za vrijeme prekrivanja korijena zasnovanog na vođenoj regeneraciji tkiva (30). Jedan od
faktora koji može negativno uticati na uspjeh ovog postupka je debljina tkiva. Potrebno je
najmanje 1,0 mm debljine gingivalnog tkiva na mjestu recesije ako se želi postići predvidljivi
ishod (31).

3.4. Acelularni dermalni matriks

Nedostaci skupljanja autografta slobodnih mekih tkiva leže u postoperativnoj nelagodi

povezanoj s dodatnim hirurškim mjestom, kao i u ograničenju dostupnosti donora. Posljedično,
uvedeno je nekoliko alternativnih alata za transplantaciju mekih tkiva. Oni uključuju alograft
acelularnog dermalnog matriksa koji se koristio kao zamjena za autograft mekog tkiva u
mukogingivalnim operacijama (Slika 9) (32).

Alograft acelularnog dermalnog matriksa (ADM) obrađuje se iz kože davatelja iz odobrenih

tkivnih banaka. Priprema ovog dermalnog alografta uključuje uklanjanje ćelijskih komponenti
i očuvanje ultrastrukturnog integriteta. Acelularni dermalni matriks se široko koristio u
tretmanu opekotina tijekom 1990-ih. Intraoralno, acelularni dermalni matriks se od tada koristi
u širokom rasponu stomatoloških aplikacija poput povećanja mekog tkiva, povećavanja
keratinizirane gingive, kao barijerne membrane, kao materijala za prekrivanje amalgamskih
tetovaža i za postupke prekrivanja korijena. Mnoge kliničke studije otkrile su efikasnost
acelularnog dermalnog matriksa u liječenju oštećenja recesije gingive. Metaanaliza koja
uspoređuje učinkovitost alografta acelularnog dermalnog matriksa s drugim metodama
zaključila je da se terapija prekrivanja korijena zasnovana na acelularnom dermalnom matriksu
može uspješno primijeniti za popravak oštećenja gingivalne recesije i za povećanje
keratinizirane gingive (33).

11
4. ZAKLJUČAK

Ciljevi liječenja recesija gingive mijenjali su se s vremenom, od sprečavanja daljnjeg

napredovanja recesije gingive povećanjem količine gingivnog tkiva (pomoću gingivnog grafta),
do postizanja predvidive pokrivenosti korijena, kako bi se riješile estetske potrebe pacijenata.

Upravljanje recesijom gingive i njenim posljedicama temelji se na osnovnoj procjeni etioloških

faktora i stepena zahvaćenosti tkiva. Početni dio liječenja pacijenta s recesijom gingive mora
biti preventivan i u svrhu kontrole boli. Treba utvrditi stepen recesije gingive radi znakova
daljeg napredovanja.

Kad je estetika prioritet, a zdravlje parodonta je dobro, tada je hirurško pokrivanje korijena
potencijalno korisna terapija. Brojna terapijska rješenja za recesijske nedostatke su predložena
u parodontološkoj literaturi i vremenom su modificirana prema evoluciji kliničkog znanja.
Pažljiv odabir tehnike i hirurško liječenje od presudnog su značaja za postizanje uspješnog
ishoda.

12
LITERATURA

1. Kassab MM, Cohen RE. The etiology and prevalence of gingival recession. The Journal of
the American Dental Association. 2003 Feb 1;134(2):220-5.
2. Susin C, Haas AN, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Gingival recession:
epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian population. Journal of
periodontology. 2004 Oct 1;75(10):1377-86.
3. Neely AL, Holford TR, Löe H, Ånerud Å, Boysen H. The natural history of periodontal
disease in humans: risk factors for tooth loss in caries‐free subjects receiving no oral health
care. Journal of clinical periodontology. 2005 Sep;32(9):984-93.
4. Baelum V, Fejerskov O, Karring T. Oral hygiene, gingivitis and periodontal breakdown in
adult Tanzanians. Journal of periodontal research. 1986 May;21(3):221-32.
5. van Palenstein Helderman WH, Lembariti BS, Van der Weijden GA, Van't Hof MA.
Gingival recession and its association with calculus in subjects deprived of prophylactic
dental care. Journal of clinical periodontology. 1998 Feb;25(2):106-11.
6. Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession—its significance and management. Journal of
dentistry. 2001 Aug 1;29(6):381-94.
7. Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment
outcomes of gingival recession: a new method to predetermine the line of root coverage.
Journal of periodontology. 2006 Apr;77(4):714-21.
8. Maynard JG. Guest Editorial The Value of Periodontal Plastic Surgery-Root Coverage.
International journal of periodontics and restorative dentistry. 2004;24(1):9-10.
9. Miller Jr PD. A classification of marginal tissue recession. Int. J. Periodont. Rest. Dent..
1985;5:9.
10. Wennström JL. Mucogingival therapy. Annals of periodontology. 1996 Nov 1;1(1):671-
701.
11. Kerner S, Sarfati A, Katsahian S, Jaumet V, Micheau C, Mora F, Monnet‐Corti V, Bouchard
P. Qualitative cosmetic evaluation after root‐coverage procedures. Journal of
periodontology. 2009 Jan 1;80(1):41-7.
12. Andia DC, Martins ÂG, Casati MZ, Sallum EA, Nociti FH. Root coverage outcome may
be affected by heavy smoking: a 2‐year follow‐up study. Journal of periodontology. 2008
Apr 1;79(4):647-53.

13
13. Zucchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Montebugnoli L, Sforza NM. Hand and
ultrasonic instrumentation in combination with root‐coverage surgery: A comparative
controlled randomized clinical trial. Journal of periodontology. 2009 Apr 1;80(4):577-85.
14. Huang LH, Neiva RE, Wang HL. Factors affecting the outcomes of coronally advanced flap
root coverage procedure. Journal of periodontology. 2005 Oct 1;76(10):1729-34.
15. Milano F. A combined flap for root coverage. International Journal of Periodontics &
Restorative Dentistry. 1998 Dec 1;18(6).
16. Harris RJ, Miller LH, Harris CR, Miller RJ. A comparison of three techniques to obtain root
coverage on mandibular incisors. Journal of periodontology. 2005 Oct 1;76(10):1758-67.
17. Tarnow DP. Semilunar coronally repositioned flap. Journal of clinical periodontology. 1986
Mar;13(3):182-5.
18. Haghighat K. Modified semilunar coronally advanced flap. Journal of periodontology. 2006
Jul 1;77(7):1274-9.
19. Hwang D, Wang HL. Flap thickness as a predictor of root coverage: A systematic review.
Journal of periodontology. 2006 Oct 1;77(10):1625-34.
20. Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved,
coronally advanced flap: A modified surgical approach for isolated recession‐type defects.
Journal of periodontology. 2004 Dec 1;75(12):1734-41.
21. Miller PD. Root coverage with the free gingival graft. Journal of Periodontology. 1987 Oct
1;58(10):674-81.
22. Wilcko MT, Wilcko WM, Murphy KG, Carroll WJ, Ferguson DJ, Miley DD, Bouquot JE.
Full-thickness flap/subepithelial connective tissue grafting with intramarrow penetrations:
three case reports of lingual root coverage. International Journal of Periodontics &
Restorative Dentistry. 2005 Dec 1;25(6).
23. Souza SL, Macedo GO, Tunes RS, Silveira e Souza AM, Novaes Jr AB, Grisi MF, Taba Jr
M, Palioto DB, Correa VM. Subepithelial connective tissue graft for root coverage in
smokers and non‐smokers: a clinical and histologic controlled study in humans. Journal of
periodontology. 2008 Jun;79(6):1014-21.
24. Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage.
Journal of periodontology. 1985 Dec 1;56(12):715-20.
25. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope”
technique. Journal of periodontology. 1985 Jul 1;56(7):397-402.

14
26. Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage. I.
Rationale and technique. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry.
1994 Jun 1;14(3).
27. Santarelli GA, Ciancaglini R, Campanari F, Dinoi C, Ferraris S. Connective tissue grafting
employing the tunnel technique: a case report of complete root coverage in the anterior
maxilla. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2001 Jan 1;21(1).
28. Harris RJ. GTR for root coverage: a long-term follow-up. International Journal of
Periodontics & Restorative Dentistry. 2002 Jan 1;22(1).
29. Lins LH, de Lima AF, Sallum AW. Root coverage: Comparison of coronally positioned
flap with and without titanium‐reinforced barrier membrane. Journal of periodontology.
2003 Feb 1;74(2):168-74.
30. Wang HL, Kimble K, Eber R. Use of bone grafts for the enhancement of a GTR-based root
coverage procedure: a pilot case study. International Journal of Periodontics & Restorative
Dentistry. 2002 Apr 1;22(2).
31. Miller Jr PD. Root coverage using the free soft tissue autograft following citric acid
application. III. A successful and predictalbe procedure in areas of deep-wide recession. Int.
J. Periodont. Rest. Dent. 1985;5:14-36.
32. Murata M, Okuda K, Momose M, Kubo K, Kuroyanagi Y, Wolff LF, Yoshie H. Root
coverage with cultured gingival dermal substitute composed of gingival fibroblasts and
matrix: a case series. International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2008
Oct 1;28(5).
33. Gapski R, Parks CA, Wang HL. Acellular dermal matrix for mucogingival surgery: A meta‐
analysis. Journal of periodontology. 2005 Nov 1;76(11):1814-22.

15