precsa POLRI DAERAH JAWA TENGAH RESOR CILACAP : : SEKTOR CILACAP UTARA Nomor:11-1834611 Jalan Ketapang 29 Cilacap 53231 . 2 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN, POLICE RECORD Nomor: SKCKIYANMAS/ 5710 / IX /YAN2.3/2019/ Sek. Clp. Utr Diterangkan bersama ini behwa This is to certify that: Nama Name denis Kelamin Sex Kebangsaan Indonesia ‘Nationality Agama Religion Tempat dan tal lahir + Cilacap, 03 Juni 1996 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarana + Jl. Trenggiling No.42 RT.04 RW.04 Kelurahan Mertasinga Current aocress RAKA SUKMA PURWOTO Laki-laki Islam Kecamatan Cilacap Utara Kabupaten Cilacap Pokerigan Pelajar / Mahasiswa Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk 1 330123 030696 0002 Citizens card number Nomor Paspor/KITAS/KITAP* - PassportKITAS/KITAP number Rummus sidik jari sOs2wuiiy Fingerprints Formula 132 Will Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada : ‘As of screening through the issue hereof by virtue of a. Gatatan Kepolisian yang ada Existing Police record b. turat keterangan dari Kepala Desa / Lurah Information from local Authorities: bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterfibatan dalam kegiatan kriminal apapun, the bearer here of proves not to be involved in any criminal cases selama ia berada di Indonesia dari: 03 Juni 1996 ‘uring his/her stay in Indonesia from sampai dengan +: 04 September 2019 to terangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan, This certificate is issued at the request fo the applicant ‘Untuk keperiuan/menuju* : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN For the purpose Berlaku dari tanggal 1 04S 019 Bedaiu da eptember 2 ‘Sampai dengan : 04 Maret 2020 Dikeluarkan di : Cilacap Issued in 04 September 2019 ILACAP UTARA Ley ase KUSNADI ’n "A cuaSON OMISARIS POLIS! NRP 62060423