(3) BPJS Kesehatan Naas, Badan Pony gpggara Jaminan Sosial yy sumawe.28 Februari 2019 Lamp : Satu Berkas Hal : Pemeriksaan HbA1C Yth. 1, Kepala Puskesmas 2. Pimpinan Klinik Pratama 3, Dokter Praktek Perorangan Se-Wilayah Kerja BP]S Kesehatan Cabang Lhokseumawe di, tempat Sehubungan dengan surat kami terdahulu Nomor 172/1.08/0219 tanggal 11 Februari 2019 perihal Kegiatan PROLANIS tahun 2019, maka’perlu kami sampaikan sesuai dengan komitmen di dalam penandatanganan PKS diharapkan untuk setiap FKTP ‘wajib menjalankan kegiatan promotif dan preventif diantaranya adalah Implementasi Prolanis dan dengan telah ditetapkannya Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/707/2018 Tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang Formularium Nasional yang meliputi penambahan jenis/bentuk sediaan/kekuatan obat, pengurangan obat, perubahan restriksi dan/atau peresepan maksimal obat (daftar perubahan terlampir), maka perlu kami sampaikan bahwa : 1, Peserta JKN-KIS yang terdaftar di FKTP dengan diagnosa Diabetes Melitus dan Hipertensi agar didaftarkan menjadi peserta PROLANIS. 2. Peserta Prolanis dengan diagnosa Diabetes Melitus berhak ' mendapatkan pemeriksaan HbAIC setahun 2 (dua) kali dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sekali sebagai salah satu syarat untuk pengambilan obat Insulin seperti yang tertuang di dalam Formularium Nasional, peraturan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Maret 2018. 3. Untuk pemeriksaannya dilakukan di Laboratorium yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Peserta terlebih dahulu menerima form pemeriksaan yang kemudian di verifikasi oleh staff BPJS Kesehatan, selanjutnya form pemeriksaan beserta foto copi Kantor Cabang Lhokseumawe Jk Iskandar Muda No.1 Kp. Jawa Lama Kota Lhokseumawe 24351 ‘Telp. +62 665 631071 [Hunting] Fax. +42 645 691263 sen bpjskeschatan godkartu JKN-KIS dan identitas diri peserta dibawa sebagai syarat dalam memperoleh pemeriksaan tersebut. Dalam hal ini laboratorium yang ditunjuk dalam melakukan pemeriksaan HbaiC adalah Laboratorium Prodia Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih. fone Manna, S.Si, Apt, MPH, AAK Tembusan : 1. Ka, Kabupaten KC Lhokseumawe 2. Laboratorium Prodia MI/fn/PKO1FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PROLANIS Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama ‘Tempat/ Tanggal Lahir Jenis Kelamin No, Kartu JKN-KIS No. NIK (No. KTP Elektronik) Diagnosa Penyakit : Diabetes Melitus () Hypertensi ( )* (coreesaah saty) Nama Klub Nama Faskes ‘Alamat Rumah No, Telp/ HP yang dapat dihub. Email Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan penunjang Prolanis atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa kesediaan atas data kesehatan serta hasil pemeriksaan diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPS Kesehatan. ‘Yang membuat pernyataan Peserta PROLANIS|REKOMENDASI PEMERIKSAAN PENUNJANG PESERTA PRB/PROLANIS BPJS KESEHATAN CABANG LHOKSEUMAWE, Nama No. Kartu JKN-KIS Alamat. Nama Faskes No. Hp. Diagnosa Penyakit Hasil Pemeriksaan GDP : Pemeriksaan TD Berat Badan (BB) ‘Tinggi Badan (TB) Diabetes Melitus ( ) Hypertensi( )*(coret salah satu) (Wajib diperiksa di PKTP) (Wajib diperiksa di FKTP) (Wajib diperiksa di FKTP) (Wajib diperiksa di FKTP Dengan ini merekomendasikan atas peserta yang tersebut diatas untuk dapat diperiksakan: Pemeriksaan Kimia Darah : © HDAIC Pemeriksaan Ginjal : © Microalbuminuria © Ureum © Kreatinin Pemeriksaan Kolesterol Lengkap : ‘© Kolestero! Total + Kolesterol LDL © Kolesterol HDL + Trigliserida Demikian disampaikan, terimakasih BP]S Kesehatan Ya Tidak “ 2019 Dokter yang merekomendasi ) Nama Jelas dan Stempel FKTP